腹腔镜胰腺假性囊肿内引流术的疗效观察

万经磊， 石耀璞， 王 彬， 龚志文， 杨 杭， 杨永生

(1 吉林大学第二医院 肝胆胰外科， 长春 130041；2 吉林大学中日联谊医院 肝胆胰外科， 长春 130033)

论著/胰腺疾病

腹腔镜胰腺假性囊肿内引流术的疗效观察

万经磊1， 石耀璞1， 王 彬2， 龚志文1， 杨 杭1， 杨永生1

(1 吉林大学第二医院 肝胆胰外科， 长春 130041；2 吉林大学中日联谊医院 肝胆胰外科， 长春 130033)

目的对比分析腹腔镜胰腺假性囊肿内引流术(LIDP)与开腹胰腺假性囊肿内引流术(OSIDP)的临床疗效，评价LIDP的可行性、安全性及优越性。方法回顾性分析2011年6月-2016年8月就诊于吉林大学中日联谊医院和吉林大学第二医院行内引流术的46例胰腺假性囊肿(PPC)患者的临床资料，其中22例行LIDP(LIDP组)，24例行OSIDP(OSIDP组)。比较并分析2组患者的术前一般情况(性别、年龄、囊肿大小)、术中情况(手术时间、出血量)及术后情况(排气时间、进食时间、术后住院时间、住院费用及并发症)等。符合正态分布且方差齐性的计量资料组间比较采用t检验，方差不齐采用t′检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。结果LIDP组和OSIDP组患者在术中出血量[(87.72±24.48)ml vs (103.75±26.83)ml，t=-2.109,P=0.041]、术后排气时间[(3.00±1.02)d vs (3.79±1.10)d，t=-2.517,P=0.016]、术后首次进食时间[(3.09±0.97)d vs (3.87±0.99)d，t=-2.705,P=0.010]、术后住院天数[(4.90±1.54)d vs (8.66±3.71)d，t=-4.548,P<0.001]和住院费用[(43 402.06±6424.47)元 vs (37 668.45±11 249.01)元，t=2.097，P=0.042]方面差异均有统计学意义。LIDP组发生术后并发症2例(9.09%)，均为生化漏；OSIDP组术后并发症4例(16.67%)，生化漏2例，B级胰瘘2例，其中2例合并出血。结论LIDP具有创伤小、视野清晰直观、术中出血量少、术后恢复快、住院时间短、并发症发生率低的优势；较OSIDP没有增加手术时间，但平均住院费用较传统开腹内引流术有所增加；该术式简单易行，对手术设备及器械要求不高，具有推广应用价值。

胰腺假囊肿； 腹腔镜; 引流术; 治疗结果

胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst, PPC)多因急慢性胰腺炎、胰腺外伤及手术创伤等引起，其囊壁缺乏上皮细胞内衬[1]。由于PPC的病因、病程、解剖位置、大小及并发症等的不同，其治疗也遵循个体化的治疗方案，其中内引流术在PPC的治疗中依然起着举足轻重的作用，传统内引流术主要以开腹手术治疗为主，该方法虽然能够改善患者症状并获得良好的临床效果，但创伤大、术后恢复慢、并发症相对较多。随着腹腔镜技术在胰腺外科中的广泛开展，其优势也越发明显。腹腔镜在PPC治疗中的应用始于1994年Way等实施的胰腺假性囊肿-胃吻合术，此后国内外学者逐步对腹腔镜PPC内引流术(laparoscopic internal drainage of pancreatic pseudocysts，LIDP)进行了临床试验研究和案例报道，但是缺乏LIDP与开腹PPC内引流术(open surgical internal drainage of pancreatic pseudocysts, OSIDP)的临床疗效对比研究。为了进一步评估腹腔镜在PPC内引流术中的应用价值，本研究对比分析了两种术式的疗效，探讨和评价腹腔镜在PPC内引流术中的可行性、安全性以及优越性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2011年6月-2016年8月吉林大学中日联谊医院和吉林大学第二医院肝胆胰外科收治的因PPC行手术治疗的患者临床资料。纳入标准:(1)术前均行常规检查且术后病理或术中快速病理证实为PPC的患者；(2)已行传统OSIDP或LIDP的患者，包括囊肿-胃吻合术及囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术；(3)依从性较好且未失访的患者。排除标准:(1)联合多脏器切除(如同时切除胆囊)的患者；(2)腹腔镜中转开腹手术的患者；(3)既往有腹部手术史的患者；(4)已失访的患者。根据手术方式将患者分为LIDP组和OSIDP组。

1.2 手术方法

术中根据囊肿的位置、大小和术者的经验选择内引流的方式[2],位置较高、靠近胃后壁的囊肿选择囊肿-胃吻合术[3-4]；与胃距离较远的囊肿选择囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术[5-6]。

1.2.1 腹腔镜胰腺假性囊肿-胃吻合术 (1)探查肝脏、腹壁、盆腔等是否有明显异常;(2)超声刀离断胃结肠韧带，打开小网膜囊，显露胰腺;(3)游离部分囊壁与胃壁之间的黏连，确认胃壁与囊肿壁拟吻合区域内无脾血管、胃短血管等重要结构走形，打开囊肿前壁长约2 cm切口抽出囊液及内容物，注意吸引时不要吸住囊肿内壁以免出血，进镜查看囊壁内有无结节、突起或肿瘤样改变，切取部分囊壁送病理检查;(4)打开与囊肿前壁切口处对应位置的胃后壁约1 cm切口，插入Endo GIA切割闭合器，吻合口长约5 cm，确认吻合口内无出血，缝合胰腺囊肿及胃后壁开口，吻合口旁留置引流管。

1.2.2 腹腔镜胰腺假性囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术 利用Endo-GIA切割闭合距Treitz韧带15～20 cm处空肠。将远端空肠襻提至囊肿最低处，超声刀在距空肠断端4～5 cm处打开对系膜缘约3 cm。于囊肿最低点处切开囊肿壁约3～4 cm，吸净囊液，必要时需清除囊内坏死组织，同时囊肿上下切缘各取小块囊壁送快速病理检查以证实是假性囊肿，与远端上提空肠吻合。距吻合口约30～40 cm以Endo-GIA行空肠输入、输出襻间的侧侧吻合，残端小口以3-0可吸收线间断缝合关闭，间断缝合关闭空肠系膜孔。确认无活动性出血。吻合口旁留置引流管。切除囊壁送检病理。

1.3 评价指标 详细统计患者的性别、年龄、病因、病史、囊肿位置及大小、手术方式、手术时间、出血量、住院费用、排气时间、进食时间、术后住院天数、有无并发症等指标。采用国际胰瘘研究小组[7]2016年提出的胰瘘定义与分级(表1)。

表1 国际胰瘘研究小组术后胰瘘的定义与分级系统2016修订版

2 结果

共纳入患者46例，所有患者均顺利完成手术。其中LIDP组22例患者中18例行腹腔镜囊肿-胃吻合术，4例行腹腔镜囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术；OSIDP组24例患者中14例行开腹囊肿-胃吻合术，10例行开腹囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术。2组患者在年龄、性别、囊肿大小、手术时间之间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)；在术中出血量、术后排气时间、术后首次进食时间、术后住院天数和住院费用方面差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。LIDP组出现术后并发症2例(9.09%)，均为生化漏；OSIDP组出现术后并发症4例(16.67%)，2例为生化漏，其中1例合并少量出血，术后5 d胃管内有咖啡色液体，给予抑酸、抑酶、止血等对症治疗后痊愈；2例为B级胰瘘，其中1例合并出血，术后第8天开始呕血，术后第9天因频繁呕血致多器官功能衰竭死亡。2组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P=0.376)。

3 讨论

LIDP的适应证与传统开腹手术一致，主要包括：(1)囊肿直径>6 cm，病程>6周，经保守治疗无效；(2) 继发于慢性胰腺炎的囊肿;(3) 合并感染、出血、胆道梗阻或肠梗阻等并发症;(4)与囊性肿瘤难以鉴别;(5)厚壁囊肿;(6)患者无严重的心、脑、肺功能障碍。禁忌证为：全身情况差、严重心肺功能障碍、不能耐受全麻及二氧化碳气腹。

LIDP包括囊肿-胃吻合术和囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术。术中应保证囊肿的充分引流，以防继发感染。囊肿-胃吻合术有前入路和后入路两种方式，前入路方式经胃时对于囊内观察不够确切，术后容易发生吻合口出血及胰瘘，而且在清除囊内坏死组织时较为困难，此外还需要囊肿胃吻合术和胃前壁造口术或缝合术，而后入路方式不存在上述问题且避免了胃前壁的开口[8]，同时减少了出血的几率。Barragan等[9]比较了两种术式的优缺点，认为后入路方式不仅能够避免损伤胃前壁，而且能够提供更好的可视范围。本研究中胰腺假性囊肿-胃吻合术均为后入路术式。腹腔镜胰腺假性囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术需要行肠肠吻合，因此要求更高的腹腔镜技巧，较囊肿-胃吻合术应用范围窄，但是由于肠襻位置相对灵活，因此也是一种行之有效的内引流方式，尤其是无法行囊肿-胃吻合术时[5]。Texeira等[10]对8例PPC患者行腹腔镜囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术，术后未出现脓毒症、出血等并发症，随访2年无残余或复发囊肿。Palanivelu等[11]研究表明腹腔镜胰腺假性囊肿-胃吻合术较囊肿-空肠Roux-en-Y吻合术手术时间短、术中出血量少，但二者具有相似的手术成功率和手术效果。在本研究中，由于样本量相对较少，故未进行二者之间的统计学分析。结合对LIDP治疗的体会，认为其操作简单易行，尤其是腹腔镜囊肿-胃吻合术更能够体现腹腔镜的优势，同时该术式对设备器械的要求不高，也适合在基层医院广泛开展。

在手术时间方面，腹腔镜手术相对于开腹手术需要更加精细的操作和更加娴熟的技法，但其可以显著减少开关腹所耗费的时间，总体时间二者差别不明显。在术中出血量方面，腹腔镜手术具有更加清晰的视野以及镜下超声刀能直接离断细小的血管分支等优势，因此出血量更少。在术后恢复方面，腹腔镜手术具有更小的切口，而且术中对机体的刺激较小，患者术后疼痛更轻，胃肠道功能恢复更快，有助于患者尽早排气及进食，同时缩短了术后住院时间。在本研究中，LIDP组在术后排气时间、进食时间及术后住院天数方面均少于OSDIP组，LIDP组术后恢复较快，极大减少了术后营养支持的费用，缩短了术后住院时间，同时减少了术后并发症所致的费用，但是由于腹腔镜设备及耗材价格昂贵，导致总住院费用较开腹手术高。

PPC内引流术后最常见的并发症为胰瘘和出血。大多数胰瘘可经保守治疗后痊愈，只有极少数需要行二次手术治疗。出血是囊肿-胃吻合术最严重的并发症[12]，其原因可能为：(1)胃酸及胰酶对囊壁上的小血管产生侵蚀破坏作用；(2)胰周假性血管瘤破裂出血流入囊内；(3)术后应激性溃疡出血。出血可来自囊肿-胃吻合口，囊肿壁的腐蚀糜烂，以及脾动脉、胃十二指肠动脉及胰十二指肠下动脉的动脉瘤破裂。出血量少且症状轻微的患者多经保守治疗好转；若患者出现呕大量鲜血，病情危重则应行急诊手术治疗[13]。

综上，LIDP具有创伤小、视野清晰、术中出血量少、术后恢复快、住院时间短、并发症发生率低的优势；较OSIDP没有增加手术时间，但平均住院费用有所增加；该术式简单易行，对手术设备及器械要求不高，具有推广应用价值。

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引证本文：WAN JL, SHI YP, WANG B, et al. Clinical effect of laparoscopic internal drainage in treatment of pancreatic pseudocyst[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1762-1765. (in Chinese) 万经磊， 石耀璞， 王彬, 等. 腹腔镜胰腺假性囊肿内引流术的疗效观察[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(9): 1762-1765.

(本文编辑：林 姣)

Clinicaleffectoflaparoscopicinternaldrainageintreatmentofpancreaticpseudocyst

WANJinglei,SHIYaopu,WANGBin,etal.

(DepartmentofHepato-Biliary-PancreaticSurgery,TheSecondHospitalofJilinUniversity,Changchun130041,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of laparoscopic internal drainage of pancreatic pseudocyst (LIDP) versus open surgical internal drainage of pancreatic pseudocyst (OSIDP) and the feasibility, safety, and superiority of LIDP.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 46 patients with pancreatic pseudocyst (PPC) who underwent internal drainage in China-Japan Union Hospital of Jilin University and The Second Hospital of Jilin University from June 2011 to August 2016, and among these patients, 22 underwent LIDP (LIDP group) and 24 underwent OSIDP (OSIDP group). The two groups were compared in terms of preoperative general status (sex, age, and size of the cyst), intraoperative conditions (time of operation and intraoperative blood loss), and postoperative conditions (time to first flatus, time to first meal, length of postoperative hospital stay, hospital cost, and complications). Thet-test was used for comparison of normally distributed continuous data with homogeneity of variance between groups, and thet′ test was used for continuous data with heterogeneity of variance; the Pearson chi-square test or the Fisher′s exact test was used for comparison of categorical data between groups.ResultsThere were significant differences between the two groups in intraoperative blood loss (87.72±24.48 ml vs 103.75±26.83 ml,P<0.05), time to first flatus after surgery (3.00±1.02 d vs 3.79±1.10 d,t=-2.517,P=0.016), time to first meal after surgery (3.09±0.97 d vs 3.87±0.99 d,t=-2.705,P=0.010), length of postoperative hospital stay (4.90±1.54 d vs 8.66±3.71 d,t=-4.548,P<0.001), and hospital cost (43 402.06±6424.47 yuan vs 37 668.45±11 249.01 yuan,t=2.097,P=0.042). Of all 22 patients in the LIDP group, 2 (9.09%) experienced the postoperative complication of biochemical leakage; of all 24 patients in the OSIDP group, 4 (16.67%) experienced postoperative complications (2 patients with biochemical leakage and 2 with grade B pancreatic fistula), among whom 2 patients were complicated by bleeding.ConclusionLIDP has the advantages of small trauma, clear visual field, low intraoperative blood loss, fast postoperative recovery, short length of hospital stay, and low incidence of complications. Compared with OSIDP, LIDP does not increase the time of operation, but it leads to a significant increase in average hospital cost. This surgical procedure is simple and easy and does not have high requirements for surgical equipment, and therefore, it holds promise for clinical application.

pancreatic pseudocyst； laparoscopes; drainage; treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.027

2017-03-27；

2017-05-10。

万经磊(1987-)，男，主要从事肝胆胰疾病的微创治疗研究。

杨永生，电子信箱：yyswxt@126.com。

R657.52

：A

：1001-5256(2017)09-1762-04