肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)

中华中医药学会脾胃病分会

防治指南

肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)

中华中医药学会脾胃病分会

肝硬化； 腹水； 中医诊断； 治疗； 共识

肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性、弥漫性肝病终末期阶段的并发症，可由病毒性肝炎、酒精性肝炎、胆汁淤积性肝病、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、血吸虫病等引起。当腹腔内出现过多游离液体(>50 ml)时称为腹水。中国武汉地区的年均肝硬化住院率为23/10万，年死亡率8.5/10万[1]。腹水是肝硬化的常见并发症之一，占住院肝硬化患者的67.3%；约50%的代偿期肝硬化患者10年内会出现腹水，有腹水的患者预后差，肝硬化腹水患者1年病死率为15%，5年病死率可高达44%[2]。中医药治疗对促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用。中华中医药学会脾胃病分会于2012年公布了《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》[3]。随着肝硬化腹水中医研究的进展，有必要对该诊疗共识意见进行更新，以满足临床诊治和科研的需要。

2014年8月中华中医药学会脾胃病分会牵头成立了《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见》起草小组。小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内脾胃病专家就肝硬化腹水的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，之后按照国际通行的德尔斐法进行了3轮投票。2015年9月，在重庆进行了第一次投票，并根据专家意见，起草小组对本共识意见进行了修改。2015年12月，在北京进行了第二次投票。2016年6月，在厦门中华中医药学会脾胃病分会召开核心专家审稿会，来自全国各地的20余名脾胃病学知名专家对本共识意见(草案)进行了第三次投票，并进行了充分地讨论和修改。2016年7月，在哈尔滨第28届全国脾胃病学术会议上专家再次进行了讨论、修改和审定。并于2016年9月在北京召开了本共识的最后专家定稿会议，完成了本共识意见[表决选择:(1)完全同意；(2)同意，但有一定保留；(3)同意，但有较大保留；(4)不同意，但有保留；(5)完全不同意。如果>2/3的人数选择(1)，或>85%的人数选择(1)+(2)，则作为条款通过]。现将全文公布如下，供国内外同道参考，并冀在应用中不断完善。

1 概述

1.1 病名 肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少、甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，属于中医“鼓胀”范畴。

肝硬化腹水临床表现以腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主者，符合中医“单腹胀”的证候特点；临床表现以腹大、动摇有声，皮肤粗黑，下肢水肿为主者，符合中医“水臌”的证候特点；结合典籍，中医病名为“鼓胀”为宜[4]。

1.2 西医诊断 肝硬化腹水患者多有慢性肝病史，乏力、腹胀及食欲不振，查体可见肝掌、蜘蛛痣、脾大等，移动性浊音阳性，部分患者有黄疸及下肢水肿。肝功能提示血清谷丙转氨酶升高，白蛋白下降。腹部超声提示肝脏形态失常，边缘成波浪形，回声增粗，分布不均质；门静脉增粗，脾厚变大；腹腔可及液性暗区。同时需排除结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔恶性肿瘤引起的腹水等可以诊断为肝硬化腹水。

肝硬化腹水分为轻度(1级)、中度(2级)和重度(3级)[5]，1级腹水为少量腹水，仅通过超声检测到；2级腹水为中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆；3级腹水为大量或严重腹水，显著的腹部膨隆。根据对治疗的反应，可分为非复杂性腹水和难治性腹水，难治性腹水符合以下条件：(1)治疗时间：限钠(<90 mmol/d)和大剂量利尿剂治疗(螺内酯400 mg/d+呋塞米160 mg/d)至少1周；(2)对治疗缺乏反应：治疗4 d，平均体质量减轻<0.8 kg及尿钠排出小于钠的摄入；(3)早期腹水再发：初始治疗有效，但4周内再次出现2级或以上腹水；(4)发生利尿剂诱导的并发症，如肝性脑病、肾损伤、血钠<125 mmol/L、低钾或高钾血症。

2 病因病机

2.1 病因 虫毒感染；酒食不节；黄疸、胁痛、积聚失治等是肝硬化腹水的主要病因，情志所伤、劳欲过度常是本病诱发和加重的因素[6]。

2.2 病位 肝硬化腹水主要关系肝脾两脏、甚则及肾[7]。

2.3 病机 肝失疏泄，脾失健运，肾失气化是形成鼓胀的关键病机。气滞、血瘀、水停是形成鼓胀的基本病理因素[8]；其病理性质为本虚标实，正邪交争。虚为肝脾肾亏虚，或阳气衰微，或阴血不足。实多指邪实，常气、血、水、毒互结。

2.4 病机转化 初起为湿热邪毒阻滞中焦，气机升降失调，脾胃受伤，土壅木郁，致肝失调达；肝脾两伤，脾失健运，清浊不分，水湿聚于腹中；久则及肾，气化无权，气血水壅结更甚。本病首病气血，继而病水，肝郁血瘀是其源，脾胃气虚升降无权是其本[9]。以肝郁脾虚，水气内阻为主者谓之气臌；以脾肾阳虚，水湿内阻为主者谓之水臌；以肝肾阴虚，血瘀湿阻为主者谓之血臌；晚期肝硬化腹水多因郁热伤阴，或长期使用西药利尿剂伤阴，或滥用攻逐法泻水伤阴[10]，故难治性腹水的病机复杂，可兼见水瘀互结、阴虚内热或脾肾阳虚。

3 辨证分型

3.1 气滞水停证

主症：(1)腹大坚满，叩之如鼓；(2)两胁胀满；(3)胁痛走窜不定。

次症：(1)饮食减少；(2)食后作胀；(3)嗳气不适；(4)小便短少。

舌脉：(1)舌质淡红，苔白腻；(2)脉弦。

3.2 脾虚水停证

主症：(1)腹大胀满，按之如囊裹水；(2)乏力；(3)食欲不振。

次症：(1)面色萎黄；(2)颜面、下肢浮肿；(3)小便短少；(4)大便溏薄。

舌脉：(1)舌苔白滑或白腻；(2)脉缓。

3.3 湿热水停证

主症：(1)腹大坚满，脘腹撑急；(2)腹痛拒按；(3)身目发黄。

次症：(1)口干；(2)口苦；(3)渴不欲饮；(4)小便短黄；(5)大便秘结或溏垢。

舌脉：(1)舌质红、苔黄腻；(2)脉弦滑或数。

3.4 血瘀水停证

主症：(1)腹大如鼓；(2)腹壁青筋暴露；(3)胁肋刺痛，固定不移；

次症：(1)面色黯黑；(2)面颈胸臂有丝状血痣；(3)肌肤甲错；(4)渴不欲饮。

舌脉：(1)舌质紫红或有瘀斑，苔白润；(2)脉细涩。

3.5 脾肾阳虚水停证

主症：(1)腹大胀满，形似蛙腹；(2)腹胀早轻暮重；(3)形寒肢冷。

次症：(1)面色白光白；(2)肢体浮肿；(3)腰膝酸软；(4)腹中冷痛。

舌脉：(1)舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润；(2)脉沉弦。

3.6 肝肾阴虚水停证

主症：(1)腹大胀急；(2)腰膝酸软；(3)目睛干涩。

次症：(1)面色晦暗；(2)牙龈出血；(3)口燥咽干；(4)五心烦热。

舌脉：(1)舌质红绛少津，苔少或花剥；(2)脉弦细数。

证候诊断具备主证(1)+另一主症1项，次证2项，参考舌脉，即可诊断。

4 临床治疗

4.1 治疗目标 (1)消退腹水，延缓病情进展；(2)减轻症状，提高生存质量；(3)减少并发症，延长生存时间。

4.2 治疗原则 应重视肝硬化腹水病因治疗，例如抗病毒、戒酒、纠正代谢紊乱或自身免疫紊乱等。“本虚标实”是本病的基本特征，治则当权衡虚实，或扶正，或扶正与泻实并用，注意补虚不忘实，泻实不忘虚，切忌滥攻滥补，慎用峻下逐水药。

除中药内服外，可采用穴位贴敷、中药灌肠、耳穴压豆等方法。顽固性腹水多见于肝硬化病情骤变加重或晚期的患者，宜中西医结合治疗，扶正祛邪，病情缓解后应注意培固正气[11]。

4.3 辨证论治

4.3.1 气滞水停证

治法：疏肝理气，行水散满。

主方：柴胡疏肝散(《景岳全书》)合胃苓汤(《普济方》)。

药物：柴胡、枳壳、芍药、甘草、香附、川芎、茯苓、苍术、陈皮、白术、官桂、厚朴、泽泻、猪苓、生姜、大枣。

加减：腹胀明显者，加大腹皮、莱菔子、木香；两胁胀满疼痛者，加郁金、延胡索、苏木。

4.3.2 脾虚水停证

治法：温中健脾，行气利水。

主方：四君子汤(《太平惠民和剂局方》)合实脾饮(《济生方》)。

药物：人参、白术、茯苓、炙甘草、附子、干姜、厚朴、木香、草果、槟榔、木瓜、生姜、大枣。

加减：湿浊中阻，恶心呕吐者，加陈皮、竹茹；肢体沉困，小便短少者，加车前子、泽泻。

4.3.3 湿热水停证

治法：清热利湿，攻下逐水。

主方：中消分满丸(《兰室秘藏》)合茵陈蒿汤(《伤寒论》)。

药物：厚朴、枳实、黄芩、黄连、知母、法半夏、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄、人参、白术、甘草。

加减：小便赤涩不利者，加滑石、通草；下肢浮肿明显者，加车前草、赤小豆。

4.3.4 血瘀水停证

治法：活血化瘀，行气利水。

主方：调营饮(《证治准绳》)或膈下逐瘀汤(《医林改错》)。

药物：川芎、赤芍、大黄、莪术、元胡、当归、瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮、官桂、细辛、甘草、五灵脂、桃仁、牡丹皮、乌药、香附、红花、枳壳。

加减：胁下痞块，刺痛明显者，加丹参、鳖甲；腹水顽固不消，可加益母草、泽兰、水红花子。

4.3.5 脾肾阳虚水停证

治法：温补脾肾，化气利水。

主方：附子理中丸(《三因极一病证访论》)合五苓散(《伤寒论》)。

药物：制附片、干姜、人参、白术、甘草、桂枝、茯苓、泽泻、猪苓等。

加减：大便溏泻者，加山药、扁豆、砂仁；腹中冷痛者，加乌药、小茴香、荔枝核。

4.3.6 肝肾阴虚水停证

治法：滋养肝肾，化浊利水。

主方：一贯煎(《续名医类案》)合猪苓汤(《伤寒论》)。

药物：沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子、猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石。

加减：鼻衄、齿衄，阴虚内热者，加女贞子、旱莲草、茜草、仙鹤草。

4.4 常用中成药

4.4.1 臌症丸 利水消肿，除湿健脾。用于臌症，胸腹胀满，四肢浮肿，大便秘结，小便短赤。

针对肝硬化，降低门静脉压力，预防腹水复发，可以用以下中成药：

4.4.2 扶正化瘀片 活血祛瘀，益精养肝。用于乙型肝炎肝纤维化属瘀血阻络，肝肾不足证[12]。

4.4.3 复方鳖甲软肝片 软坚散结，化瘀解毒，益气养血。用于慢性乙型肝炎肝纤维化，以及早期肝硬化属瘀血阻络、气血亏虚兼热毒未尽证。

4.4.4 安络化纤丸 健脾养肝，凉血活血，软坚散结。用于慢性乙型肝炎、乙型肝炎后早、中期肝硬化。

4.4.5 和络舒肝胶囊 疏肝理气，清化湿热，活血化瘀，滋养肝肾。用于慢性肝炎及早期肝硬化。

4.4.6 强肝胶囊 清热利湿、补脾养血、益气解郁。用于慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝炎等。

4.4.7 大黄蛰虫丸 活血破瘀，通经消癥。用于瘀血内停证。

4.5 肝硬化腹水中西医结合治疗目标人群和策略

4.5.1 轻度腹水 对于无自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、低钠血症等并发症的少量腹水，应卧床休息，中医辨治，加用小剂量利尿剂。

4.5.2 中度腹水 在辨证论治的同时，或加健脾利湿，或加宣肺利水。利尿剂首选醛固酮拮抗剂，螺内酯自100 mg/d开始，可以逐渐加量至400 mg/d，可以联合袢利尿剂(如呋塞米)，使用螺内酯和速尿的比例为100 mg ∶ 40 mg。利尿治疗以每天减轻体质量不超过0.5 kg为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。

4.5.3 重度腹水 病程较长，正气渐虚，邪气流连，根据正虚的不同分别侧重于补气利水，温阳利水，或滋阴利水。合理使用扶正和祛邪，要掌握好祛邪不伤正，扶正不留邪的原则。治肝病宜柔忌刚，宜和不宜伐。养阴扶正既要大胆，又要顾及利水。西医治疗可选择腹腔穿刺大量放液治疗，放腹水后应联合输注白蛋白，同时应用利尿药物防止腹水复发。

4.5.4 难治性腹水 治疗可采用多次大量放腹水联合输注白蛋白治疗，合理使用利尿剂，对于肝功能处于Child-Pugh A级的患者可以考虑经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术，是治疗难治性腹水的有效方法，但肝性脑病发生风险随之升高。中医仍需辨证论治，扶正祛邪，重视化瘀利水[13]；对于长期使用利尿剂导致阴虚与水湿并存者，可以滋阴利水。慎用峻猛攻逐水饮之品，可采用中药敷脐、灌肠等多途径方法促进腹水消退[14]。

4.6 中药敷脐 神阙穴是五脏六腑之本，冲脉循行之地，元气归藏之根，利用中药敷脐疗法辅助治疗肝硬化腹水[15]，有着单纯口服中药不及的优势。敷脐中药可选用甘遂、炒牵牛子、沉香、木香、肉桂、附子等研末以醋(或蜂蜜)调，加冰片外敷于神阙穴，4～6 h后取下，每日1次。

4.7 中药灌肠 中药灌肠可以改善肠道环境，减少肠源性毒素的产生与吸收，促进腹水吸收。一般以健脾调肠，化湿解毒为主，也可配合通利泻水药物。中药灌肠可选用大黄、郁金、金钱草、赤芍等[16]。

4.8 疗程 肝硬化腹水的治疗疗程较长，腹水减轻或消退后应按需治疗，同时注意定期随访。

4.9 肝硬化腹水诊治流程(图1)

5 疗效评定

5.1 疾病疗效 (1) 临床缓解：腹水及肢体水肿完全消退，B 超检查未及腹水；主要症状消失，每日尿量1200 ml 以上，体质量、腹围恢复至腹水出现前水平；并能稳定3个月及以上；(2)显效：腹水及肢体水肿大部分消退，B 超检查腹水减少≥50%；症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量1000 ml 以上，体重减轻2 kg以上，或腹围缩小>5 cm；(3)有效：腹水及肢体水肿有所消退，B 超检查腹水减少<50%；症状略有改善，腹胀略减轻，24 h尿量不足1000 ml，体质量有所减轻但<2 kg，或腹围缩小>3 cm但<5 cm；(4)无效：腹水、体重、腹围、症状无改善或加重者[17]。

图1 肝硬化腹水诊治流程

5.2 中医证候疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[18]和《脾胃病症状量化标准共识意见》的疗效评定标准，采用尼莫地平法计算。临床缓解：用药前、服药后，症状和体征明显改善(疗效指数≥95%)；显效：服药后，症状和体征明显改善(70%≤疗效指数<95%)；有效：服药后，症状和体征有改善(30%≤疗效指数<70%)；无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者(疗效指数<30%)。

5.3 对患者肝功能评价可采用Child-Pugh评分[19]

(1)临床缓解：Child-Pugh评分达到A级以上；(2)显效：Child-Pugh评分未达A级，较治疗前下降2分以上；(3)有效：Child-Pugh评分较治疗前下降1～2分；(4)无效：Child-Pugh评分较治疗前无下降。

5.4 对患者预后评价可采MELD评分 终末期肝病模型(MELD)对终末期肝病短、中期病死率的预测简单有效[20]。该评分系统把肾功能作为肝病患者预后的一个独立影响因素，是许多其他模型没有的，得分越高者短期死亡的可能性越大。

5.5 生活质量评分采用健康状况调查问卷(SF-36)该量表涵盖了健康相关生命质量的8个方面：生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康，准确性、可信度和反应度良好。

6 预防调摄

6.1 心理健康 调畅情志，保持心情舒畅。慢性肝病患者病程长，病情重，患者往往伴有情绪低落、悲观失望，长时间承受较大心理压力可能会导致肝病患者病情复发或加剧[21]。因此，患者保持积极乐观的精神状态，有利于疾病的康复。

6.2 生活起居有规律 保证充足睡眠，保持大便通畅。疾病恢复期应注意休息，可适当做一些慢节奏的体育活动，增强体质，但应避免劳累，防止感染。

6.3 饮食调摄 肝硬化患者饮食以清淡、易消化、营养丰富为原则，宜少食多餐，并补充足量维生素。食材需精工细作，细嚼慢咽。食疗时新鲜水果建议榨汁饮用，生食则应嘬汁吐渣。禁忌食用对肝脏有毒性的食物，如饮酒、含防腐剂的食品等，禁食损肝药物。同时，食疗宜结合当地饮食习惯，遵从专科大夫建议。

忌食辛热刺激性食物：如辣椒、辣酱、洋葱、胡椒粉、咖啡、浓茶等，此类食品多性热，属阳，进入人体后易助热生湿，加重病情，故应忌食。忌食煎炒炸食物。

根据腹水的程度控制24 h液体入量在800～1500 ml左右。如伴随低钠血症等电解质紊乱，需根据病情调整饮食。

合并肝性脑病发作时严格限制蛋白质摄入，而在肝性脑病缓解后由少量开始逐渐增加蛋白质摄入。

可根据中医证型辨证食疗：寒湿困脾证宜温中化湿，忌食生冷油腻之品，可选赤豆苡仁红枣汤；湿热蕴结证，饮食宜清淡，忌辛辣之品，可选西瓜、藕及冬瓜赤豆汤等；脾肾阳虚证饮食以温热为宜，忌生冷瓜果，可选鲤鱼赤小豆汤；肝肾阴虚证，适量进食新鲜水果，可用山药、枸杞炖甲鱼。

6.4 随访 肝硬化腹水的中医药治疗需坚持一段较长的时间，才能取得稳定的疗效。一般需要治疗3个月或以上，以后仍需定期随访，病情稳定后建议3个月随访1次。长期中医药治疗有助于减少复发，并可预防肝癌的发生。肝硬化腹水患者是肝癌的高危人群，建议每3～6个月复查1次腹部超声和甲胎蛋白，每年行腹部CT检查，以尽早发现肝癌前病变或肝癌，争取早期治疗。

项目负责人：张声生

共识意见执笔人：王宪波、江宇泳、张声生

本共识意见专家(按姓氏笔画排列)：丁霞、马群、王凤云、王邦才、王汝新、王垂杰、王春生、王宪波、王敏、牛兴东、叶永安、叶松、田发勋、田旭东、田耀洲、冯培民、朱生樑、朱莹、任顺平、刘力、刘友章、刘凤斌、刘华一、刘启泉、刘建设、刘绍能、刘德喜、江宇泳、孙玉信、苏娟萍、李乾构、李军祥、李佃贵、李勇、李勇、李振华、李培、李筠、李慧臻、杨胜兰、杨晋翔、杨翠兰、时昭红、吴耀南、何晓晖、余泽云、汪龙德、汶明琦、沈洪、张小萍、张声生、张国梁、张磊、陈苏宁、陈涤平、林寿宁、金小晶、周正华、周强、郑昱、单兆伟、赵文霞、赵宇明、赵鲁卿、胡玲、查安生、钦丹萍、姜莉云、袁红霞、贾建伟、党中勤、徐进康、徐健众、唐旭东、唐志鹏、陶琳、黄明河、黄绍刚、黄贵华、黄恒青、黄穗平、常占杰、梁超、董明国、程良斌、舒劲、曾斌芳、谢胜、谢晶日、路广晁、蔡敏、潘洋、薛西林、魏玮

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(本文编辑：邢翔宇)

ExpertconsensusonTCMdiagnosisandtreatmentofascitesduetocirrhosis(2017)

BranchofGastrointestinalDiseases,ChinaAssociationofChineseMedicine

liver cirrhosis; ascites; diagnosis (TCM)； therapy； consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.002

2017-07-26；

：2017-07-26。

北京市医院管理局重点医学专业发展计划-重点医学专业(中医脾胃病)(ZYLX201411)。

张声生，电子信箱：zhss2000@163.com； 王宪波，电子信箱：wangxianbo638@163.com。

R575.2

：B

：1001-5256(2017)09-1621-06