老年急性脑梗死患者呼吸机相关性肺炎及影响因素分析

周凯，刘济滔，胡沥，钟武

（西南医科大学附属医院 急诊科，四川 泸州 646000）

老年急性脑梗死患者呼吸机相关性肺炎及影响因素分析

周凯，刘济滔，胡沥，钟武

（西南医科大学附属医院 急诊科，四川 泸州 646000）

目的分析老年急性脑梗死患者呼吸机相关性肺炎感染特点及影响因素，从而寻找针对性预防控制措施。方法回顾性调查西南医科大学附属医院重症监护病房2013～2014年收治的机械通气＞48 h的375例老年急性脑梗死患者，比较肺炎感染情况并分析影响因素。结果119例患者发生呼吸机相关性肺炎，感染率为31.73%。共分离病原菌175株，其中革兰阴性杆菌115株，占65.71%；革兰阳性球菌49株，占28.00%；真菌11株，占6.29%。呼吸机应用时间长、平卧体位、应用镇静剂、胃内容物反流和误吸、APACHEⅡ评分高是引起感染的危险因素。结论重症监护病房老年急性脑梗死患者呼吸机相关性肺炎感染较常见，多种因素促进感染的发生。

呼吸机相关性肺炎；老年急性脑梗死患者；影响因素

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）在ICU重症监护患者中是常见的并发症[1]。随着医疗技术的进步，呼吸机的应用也越来越高，成为抢救患者生命不可或缺的设备。但是应用呼吸机的患者由于各种因素的影响导致肺炎发生的比例较高，进而危及患者健康甚至生命。为此，本研究回顾性调查了西南医科大学附属医院2013～2014年收治的老年急性脑梗死患者资料。报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013～2014年间375例在重症监护病房使用过呼吸机并做过痰培养的老年急性脑梗死患者作为研究对象。其中，男性196例，女性179例；年龄60～87岁，平均（72.62±8.51）岁。根据是否发生VAP分为两组，两组之间男女构成、年龄分布差异无统计学意义。

1.2 诊断标准

急性脑梗死患者均经头颅CT确诊，并排除合并严重并发症者。VAP诊断依据“中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）”[2]，有如下几个方面：使用呼吸机48 h后胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变，体格检查可见肺实变体征和（或）湿性啰音，同时具有下列条件之一者：①白细胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，伴或不伴有核左移；②体温＞37.5℃；③呼吸道有脓性分泌物；④发病后从支气管分泌物中分离到新病原体。

1.3 标本留取及处理

对使用呼吸机48 h以上的患者，使用消毒的一次性吸痰管从气管插管或气管造口处采集下呼吸道分泌物，置于无菌的培养瓶中送检验科培养检测。

1.4 统计学方法

所有的统计分析采用SPSS 11.5软件包完成。感染率采用率表示，感染株型采用构成比表示。变量定义如下：因变量为是否发生呼吸机肺炎，发生为1，不发生为0；定量型自变量如BMI，血清白蛋白值及呼吸机应用时间，以最低值作为对照；分类型自变量以阳性状态为1，阴性状态为0。单因素分析时P＜0.05的自变量才纳入多因素分析，否则不纳入最终的多因素分析。采用单因素Logistic分析筛选危险因素，计算OR∧值，以P＜0.05为差异有统计学意义，以Hosmer-Lemeshow检验判断方程的拟合情况，P＞0.05时说明方程拟合效果较好。

2 结果

2.1 病原菌分布情况

375例急性脑梗死患者中有119例发生VAP，感染率为31.73%。119例发生VAP的患者痰标本培养后共分离病原菌175株，其中革兰阴性杆菌115株，占65.71%；革兰阳性球菌49株，占28.00%；真菌11株，占6.29%。见表1。

2.2 呼吸机相关性肺炎单因素分析

单因素分析发现，平卧体位、应用抗酸剂、应用镇静剂、发生过反流和误吸、呼吸机应用时间长、APACHEⅡ评分高的急性脑梗死患者发生VAP的风险大。未发现BMI、白蛋白值、应用糖皮质激素与VAP发生有联系。见表2。

2.3 呼吸机相关性肺炎Logi st i c回归分析

与未发生呼吸机肺炎的急性脑梗死患者相比，发生VAP的患者应用呼吸机的时间更长（O∧R=4.17，P＜0.05），平卧体位（OR∧=1.79，P ＜0.05），使用镇静剂比例高（OR∧=3.85，P＜0.05），APACHEⅡ评分高（OR∧=2.27，P＜0.05），ICU病房住院期间发生过胃内容物的反流和/或误吸（OR∧=5.98，P ＜0.05）。最终方程的Hosmer-Lemeshow检验结果为P=0.425，反映方程的拟合效果较好。见表3。

表1 老年急性脑梗死患者VAP病原菌分布

表2 老年急性脑梗死患者VAP单因素分析

表3 引起老年急性脑梗死患者VAP的相关因素Logi st i c回归分析

3 讨论

本次研究发现，ICU急性脑梗死患者VAP感染率为31.73%，以革兰氏阴性菌感染为主，占65.71%，其次是革兰氏阳性菌，占28.00%。呼吸机应用时间长、平卧体位、应用镇静剂、胃内容物反流和误吸、APACHEⅡ评分高是引起感染的危险因素。

VAP是一种常见的医院内获得性肺炎，患者自身口腔和胃肠道内细菌的吸入被认为是发生VAP的主要原因[3]。国内外文献报道ICU病房内VAP感染均处于较高水平。王辉等[4]报道VAP的发生率为22.22%，而王箭等[5]报道的感染率为51.9%。BALKHY等[6]报道28.9%的患者感染VAP。INCHAI等[7]报道发生VAP的患者30天死亡率达44.4%，可见发生VAP的危害非常严重。本研究发现ICU急性脑梗死患者VAP感染率为31.73%，鉴于VAP发生的较高比例，以及发生VAP后对疾病治疗的影响，更应该引起重视。

应用呼吸机的患者由于切开气管或插入等侵袭性操作，一方面破坏了呼吸道黏膜上皮的完整性，另一方面在气管内的套管也刺激上呼吸道产生更多分泌物，并易于分泌物的聚集利于细菌的生长[8]。孙金林等[9]报道应用呼吸机时间越长，发生VAP的比例越高，这与本研究结果一致。SAFDAR等[10]认为使用呼吸机可能引起肺毛细血管通透性增加，加重组织损伤及炎症扩散从而促使VAP的发生。发生胃内容物反流和误吸也是导致VAP的重要危险因素，由于体位的影响，ICU重症监护病房内患者胃液反流增加，从而使咽喉部细菌误吸入肺组织的几率升高[11]。李丽珍等[8]报道胃液反流增加而引起VAP风险增高3.34倍。由于治疗需要采用的镇静剂会抑制机体的反射活动，减少咳嗽，不利于呼吸道分泌物的排除，从而使VAP的感染机会升高。顾怡蓉等[12]的研究报道应用镇静剂者发生VPA的比例高于不应用者，与本研究结果一致。其原因可能与患者应用镇静剂后病情更为严重，机体功能紊乱而更易发生感染有关。

本研究结果显示ICU内急性脑梗死患者VAP发生率较高，多种因素可以增加感染风险。应采取针对性预防措施，缩短呼吸机应用时间，合理控制镇静药物使用，注意观察患者病情，及时纠正反流和误吸，从而达到减少VAP感染率，提高救治效果的目的。

[1]BAUER T T,FERRER R,AHGRILL J,et al.Ventilator-associated pneumonia:incidence,risk factors,and microbiology[J].Semin Respir Infect,2000,15(4):272-279.

[2]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-203.

[3]黎琼,曾雪萍,吴建玲.重症监护病房患者呼吸机相关性肺炎发生原因分析及对策[J].现代临床护理,2009,8(6):42-44.

[4]王辉,韩芳,李茜.ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及预防对策[J].中华医院感染学杂志,2014,24(1):110-121.

[5]王箭,胡春梅,王丽娟,等.重症监护病房患者VAP感染现状及干预对策[J].中华全科医学,2009,7(5):472-473.

[6]BALKHY H H,CUNNINGHAM G,CHEW F K,et al.Hospitaland community-acquired infections:a point prevalence and risk factors survey in a tertiary care center in Saudi Arabia[J].Int J Infect Dis,2006,10(4):326-333.

[7]INCHAI J,POTHIRAT C,LIWSRISAKUN C,et al.Ventilator-associated pneumonia:epidemiology and prognostic factors of 30-day mortality[J].Jpn J Infect Dis,2015,68(3):181-186.

[8]李丽珍,张新日,邢景才,等.呼吸机相关性肺炎相关危险因素分析[J].临床内科杂志,2010,27(2):129-130.

[9]孙金林,黎友伦.呼吸机相关性肺炎的病因及发病机制与现状分析[J].临床肺科杂志,2009,14(11):1515-1517.

[10]SAFDAR N,CRNICH C J,MAKI D G.The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia:its relevance to developing effective strategies for prevention[J].Respir Care,2005,50(6):725-739.

[11]张译文,胡必杰,高晓东,等.综合干预措施对呼吸机相关性肺炎发病率的影响[J].中华医院感染学杂志,2010,20(12):1688-1697.

[12]顾怡蓉,潘磊.呼吸机相关性肺炎胃-肺感染路径的危险因素分析与预防策略[J].第三军医大学学报,2009(14):1406-1407.

（张西倩 编辑）

Characteristic and impact factors of ventilator-associated pneumonia in elderly patients with cerebral infarction

Kai Zhou,Ji-tao Liu,Li Hu,Wu Zhong
(Emergency Department,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou,Sichuan 646000,China)

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and impact factors of ventilator-associated pneumonia in elderly cerebral infarction patients so as to provide evidence for prevention and treatment.MethodsA total of 375 elderly patients with acute cerebral infarction in the Intensive Care Unit(ICU)who

mechanical ventilation for over 48 hours from 2013 to 2014 were retrospectively studied.The pneumonia infection and impact factors were also investigated.ResultsA total of 119 cases(31.73%)suffered from ventilator-associated pneumonia.From the patients 175 strains of pathogens were isolated,including 115 strains of Gram-negative bacilli(65.71%),49 strains of Gram-positive bacilli(28.00%)and 11 strains of fungi(6.29%).Long time of ventilator application,supine position,usage of a sedative,reflux and aspiration of gastric contents and higher score of APACHEⅡwere the risk factors for ventilator-associated pneumonia.ConclusionsVentilator-associated pneumonia is very common in elderly patients with acute cerebral infarction in the Intensive Care Unit,and a variety of factors contribute to the occurrence of the infection.

ventilator-associated pneumonia,elderly cerebral infarction patient,impact factor

R563.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.13.024

1005-8982（2017）13-0114-03

2016-12-20

钟武，E-mial：zhongwu2876@sina.com；Tel：13198257078