关节置换术后非感染性发热的中医证候特点分析❋

王善付，殷钰涵(.无锡市中医医院,江苏 无锡 24000； 2. 无锡市第三人民医院,江苏 无锡 24000)

【临床基础】

关节置换术后非感染性发热的中医证候特点分析❋

王善付1，殷钰涵2△
(1.无锡市中医医院,江苏 无锡 214000； 2. 无锡市第三人民医院,江苏 无锡 214000)

目的：通过研究关节置换术后非感染性发热患者的症状体征、舌苔脉象，探讨术后发热的中医证候特点，为临床治疗提供参考。方法：对关节置换术后发热患者进行中医四诊，获得患者的症状及舌脉象等信息，经筛选后进行聚类分析。结果：所有证候要素可归纳为气虚、阴虚、气(郁)滞、血瘀、血虚和湿热6类，其中以阴虚、气虚出现频率较高，绝大多数患者的发热表现为单一证候或者两证相兼出现，证候合并中则以气虚合并血虚、阴虚及血瘀较多见。结论：关节置换术后非感染性发热以气、阴、血等亏虚为主，血瘀、湿热、气(郁)滞等病理因素兼见。本病的发病特点既可表现为单纯的虚证，也可表现为虚实夹杂的发病特点。

关节置换术；非感染性发热；中医证候；聚类分析

关节置换术后发热为一种极为常见的临床现象，绝大部分的术后发热为非感染性因素造成，但可由手术反应、输血输液、脱水及药物等引起，常表现为低热、自觉发热或五心烦热[1]，不利于术后机体功能的恢复。术后非感染性发热的西医治疗疗效不确切、易复发，而近年来中医辨证治疗术后发热取得较好的临床疗效。在此笔者通过研究关节置换术后非感染性发热的中医证候特点，旨在以中医方法为防治本病提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 病例选取

选取2015年1月至12月关节置换术后非感染性发热患者100例，年龄47～83岁之间，平均年龄(66.07±8.44)岁，其中男性患者44例，女性患者56例，行全髋关节置换者32例，人工股骨头置换者25例，全膝关节置换者43例。纳入标准：符合术后发热诊断标准；依从性良好，能配合本研究者。排除标准： 有较多基础疾病及术后发生严重并发症者；体温>39 ℃，持续3 d以上，辅助检查提示感染性发热者；体温调节中枢损伤者；使用激素及其他影响体温药物者。选取符合纳入标准并剔除含有排除标准的患者。

1.2 诊断标准

术后发热诊断标准[2]：术后出现发热，以低热为主，体温不超过39 ℃；伤口局部无明显红肿热痛，无明显全身或局部感染征象；血常规检查白细胞正常或稍高, 血沉、C反应蛋白在正常范围内，大小便检查无明显异常。

1.3 调查方法

所有发热患者均由中医专业医师进行中医四诊，以获得与发热相关的中医证候特点信息，包含体征、自觉症状、舌象及脉象。

1.4 数据处理与分析

对获取的病例资料进行整理、归类，以Excel表格进行总结与分析，建立Excel数据库并将患者的症状体征、舌脉象录入(无=0，有=1)，统计学处理采用SPSS22.0统计软件进行统计分析，对所有患者症状体征、舌脉象进行描述性统计分析，剔除出现频率低及与术后发热无明显相关的症状体征及舌脉象，以剩余的症状体征、舌脉象作为变量进行系统聚类分析，确定各证型的主要变量。

2 结果

2.1 术后发热患者的中医四诊情况

表1、2显示，各症状中以五心烦热、潮热盗汗、失眠多梦、口干咽燥等较为多见，比例占到近60%，明显高于其他各症状出现频率；舌象中以舌红、少苔或无苔最多见，约占50%；脉象中则以脉细最多，占75%，脉数次之，其余脉象相对较少。

表2 术后发热患者的舌脉象(n=100)

2.2 聚类分析

2.2.1 变量选择 通过计算44项症状体征的出现频率，筛选出频率较高的以及与诊断相关的症状体征作为变量，同时删除出现频率低、对关节置换术后发热证型判定无意义的变量，最终确定35项症状体征。

2.2.2 聚类结果 将35项症状体征进行系统聚类分析，同时结合高年资中医师的辨证结果，得到既符合统计方法又符合中医理论的症状及舌脉象集合。可将证候聚为6类：第一类：头昏眼花、面色少华、唇甲色淡、脉弱，属于血虚症状。第二类：神疲乏力、气短懒言、自汗、便溏、舌淡，属于气虚症状。第三类：切口周围瘀青及刺痛、口干不欲饮、面黄或晦暗、脉涩、舌紫暗或有瘀斑瘀点，属于血瘀症状。第四类：情志抑郁、口干口苦、胁肋胀满、纳食减少、脉弦，属于气(郁)滞症状。第五类：胸闷痰多、渴不欲饮、口中甜腻、大便黏腻、舌苔黄腻、脉濡滑，属于湿热症状。第六类：五心烦热、潮热盗汗、失眠多梦、口干咽燥、舌红、少苔或无苔，属于阴虚症状。由于脉细、脉数在多个症状中均有较高的出现频率，故在此不作归类。

2.3 证候分布频率与组合情况

2.3.1 证候分布特点 各证候的分布特点为阴虚(63%) >气虚(28%)>血瘀(24%)>血虚(15%)>湿热(13%) >气(郁)滞(4%)，其中阴虚证的出现频率远高于其他各证，气(郁)滞证最少。

2.3.2 证候相兼情况 关节置换术后发热患者中，以单个证候为表现的共61例，仅有阴虚、湿热、血瘀三证出现，即阴虚证(49例80.3%)、湿热证(9例14.8%)和血瘀证(3例4.9%)。两证相兼者共33例，其中气阴两虚证、气血两虚证(各9例27.3%)、气虚血瘀证(4例12.1%)、气滞血瘀证、血虚血瘀证、阴虚血瘀证(各3例9.1%)、湿热血瘀证(3例6.1%)，三证相兼者较少，6例均含气虚证，其中气虚血虚血瘀2例，气虚阴虚湿热、气虚血瘀湿热、气虚阴虚血瘀、气虚气滞血瘀各1例。

2.3.3 证候组合情况 表3显示，各证的组合具有较明显的差异，气虚、血瘀两证与其他各证均有组合，其余四证则较少以组合出现。其中气虚与血虚、阴虚证组合出现的情况最多各有11例，气虚、血瘀证组合出现次之共8例。而气滞与湿热、阴虚与血虚、血虚与阴虚、湿热证则未见组合出现。

表3 证候组合情况

3 讨论

发热属于极为常见的术后生理反应。国外统计发现，在人工髋、膝关节置换术后有40%～50%的患者会出现发热，并多出现于术后第1天，术后第2天达到最高，其主要原因为无菌性炎症[3]。现代医学认为，人工关节置换术创伤较大，创伤引起伤口内组织分解、大量炎性渗出所致的术后炎症反应，从而导致“吸收热”[4-5]，同时髋、膝关节置换相比于常规的骨科手术失血量更多[6]，血红蛋白丢失也可能造成术后发热，进行输血治疗虽能改善贫血患者的发热症状，但血制品属于致热源，输血后患者体内产生抗白细胞或血小板抗体，能引发免疫反应而致发热[7]。由此可见，术后早期发热极少是由感染引起[8]，对于此类非感染性发热患者西医多给予退热对症治疗，但发热控制后常反复发作，给术后治疗造成了较大的困扰。

术后非感染性发热根据中医理论属于“内伤发热”范畴，该病证名首见于明5《脉阴论治》中，引起此病证的病因很多，古代诸医家及著作中有较多关于内伤发热的形容和记载。李东恒曰：“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间脾胃下流之湿气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热”，其以甘温除热法拟定的补中益气汤为治疗气虚发热的代表方。《诸病源候论》中记载：“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也”，为阴虚发热的相关记载，宋代钱乙将肾气丸化裁为六味地黄丸，为治疗阴虚发热的重要方剂。《医宗金鉴》指出：“损伤之症发热者，若亡血过多，脉洪大而虚，重按全无者，此血虚发热也……”，《血证论》中提出：“又有瘀血发热者，瘀血在肌肉，则翕翕发热，证象白虎，口渴心烦，肢体刺痛”，分别描述了血虚、血瘀在内伤发热中的表现。现代中医家在古人研究基础上采用益气补血、滋阴清热活血等方法治疗术后发热，取得了较好的临床疗效[9-11]，也丰富了术后发热的治疗手段。

本研究将关节置换术后非感染性发热患者的所有证候聚为阴虚、气虚、气(郁)滞、血瘀、湿热、血虚6类，而未见阳虚发热者。术后发热的证候与关节置换手术及患者的生理特点具有密切联系。患者的平均年龄66.07岁，老年患者占有相当大的比例。由于老年人素体虚弱，代偿能力差，术后多呈虚象，因此形成了以阴、气、血不足为主要表现的发热证候。手术可致血脉受损，络破血溢，离经止血短期内难以消散而成为瘀血，故一般来说患者术后发热征象以血虚及血瘀为根本。然关节置换手术创伤大，术中出血、术后渗血及创面渗液较多，且血、津、液均属于“阴”，机体阴液大伤而补充不足，阴不济阳、水不济火、阳气亢盛而发热，故而此次研究中观察到大量患者呈现阴虚内热，而单纯表现为血虚者较少。部分患者术后卧床时间较长，久卧伤气，或因对手术紧张或担心预后，思虑过度而伤脾，以致脾运不健、水湿内停、湿邪阻遏阳气而发热[12]，此类患者并不少见。而湿热内蕴又可与血相搏形成湿热夹瘀，以致湿热证既能单独出现，偶尔也可与瘀血证相兼出现。手术之耗气动血伤津，气随血耗，气随液脱，气的虚衰致血生化无源、无力摄血行血；血虚之体，脉道不充，血气不旺，血行迂缓，易于凝聚成瘀，瘀血不去而新血不生，故气阴两虚、气血两虚、气虚血瘀、血虚血瘀等证候常相兼出现。出现气滞者较少，仅见于素体较强健的年轻患者，且未见气滞与其他虚证证候相兼，而多见气滞血瘀证。总而言之，关节置换术后非感染性发热可表现为单纯的虚证，常见气、阴、血等亏虚，其中以阴虚为主；兼见血瘀、湿热、气滞等病理因素，诸病理因素又以血瘀为根本，并与其他各证候形成特殊组合关系，而表现为虚实夹杂的发病特点。通过对各项症状体征及舌脉象进行聚类分析，可深入探究术后发热的中医发病因素及证候特点，为医者的临床治疗提供理论指导，有助于消除或减轻术后发热患者的痛苦。

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Analysis of TCM Syndrome Characteristics of Non Infectious Fever after Joint Replacemen

WANG Shan-fu1, YIN Yu-han2△
(1.WuxithirdPeople’sHospital214000，China; 2.WuxitraditionalChineseNedicineHospital，JiangsuWuxi214000,China)

Objective：By studying the symptoms，signs，tongue and pulse condition of the non infective fever patients after joint arthroplasty，explore the characteristics of TCM syndromes of non infective fever after joint arthroplasty and provide reference for clinical treatment. Method：Collect the information of the postoperative fever patients’symptoms，signs，tongue and pulse condition by TCM four diagnostics. Cluster analysis was performed after screening.Results：All syndrome elements were classified into 6 classes including deficiency of Qi，deficiency of Yin，stagnation of Qi，blood stasis，deficiency of blood and damp-heat.The deficiency of Yin and Qi were more common.Fever of most patients performed one single syndrome or two syndromes.Deficiency of Qi usually combined with deficiency of blood，deficiency of Yin and blood stasis. Conclusion：Non infective fever patients after joint arthroplasty characterizes by the deficiency of Qi,Yin and blood and other pathological factors such as blood stasis，damp-heat stagnation of Qi concurrently appears. The characteristics of the disease can be manifested as a simple deficiency and also may featured by intermingled deficiency and excess

Joint arthroplasty; Non infective fever; TCM syndrome; Cluster analysis

无锡市卫计委青年人才课题支撑项目(Q201609)

王善付(1982-)，男，安徽蚌埠人，主治医师，从事骨与关节疾病的临床与研究。

R684

A

1006-3250(2017)08-1096-03

2017-02-24

△通讯作者：殷钰涵，男，江苏无锡人，主治医师，医学硕士，Tel:15961785935。