全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜子宫切除术患者炎症反应及氧化应激反应的影响

钟帝钦 张聪颖 王志鹏

(1.汕尾市海丰县彭湃纪念医院麻醉科，广东汕尾 516400；2.广东省人民医院麻醉科，广东广州 510080)

全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜子宫切除术患者炎症反应及氧化应激反应的影响

钟帝钦1张聪颖1王志鹏2

(1.汕尾市海丰县彭湃纪念医院麻醉科，广东汕尾 516400；2.广东省人民医院麻醉科，广东广州 510080)

目的 探讨分析全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜子宫切除术患者炎症反应及氧化应激反应的影响。方法 选取86例择期进行腹腔镜下子宫切除术的患者随机分为观察组和对照组，对照组患者给予气管插管全身麻醉，观察组患者给予全麻复合硬膜外麻醉，比较两组患者术前30 min、术后1 h炎性指标、免疫指标及氧化应激指标。结果 术后1 h观察组患者IL-6、TNF-α、CRP水平均低于对照组患者，术后1 h观察组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+高于对照组患者，术后1 h MDA指标低于对照组患者，SOD指标高于对照组患者，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 全麻复合硬膜外麻醉应用于腹腔镜子宫切除术患者中，降低术中、术后的炎性反应、氧化应激反应，维持患者的免疫功能，促进患者术后的恢复，值得进一步在临床上推广。

全麻复合硬膜外麻醉；腹腔镜；子宫切除术；炎性反应；氧化应激反应

目前临床上子宫肌瘤等疾病的主要治疗方法是腹腔镜下全子宫切除术，腹腔镜下二氧化碳建立气腹后，术中的手术视野增大，操作的准确性有所提高，但是临床上腹腔镜下手术对患者的炎性反应和氧化应激反应均会加剧，造成患者呼吸系统出现紊乱，而且部分损伤严重的患者术后机体难以恢复[1]。麻醉方式的选择与患者的炎性反应和氧化应激反应密切相关，以往临床上针对腹腔镜手术的首选麻醉方式是气管插管全身麻醉，但是麻醉药物的剂量加大，并且术后苏醒困难、疼痛显著[2]。随着复合麻醉的不断发展，在临床上得到了广泛应用，特别是全身麻醉与硬膜外麻醉联合应用，在提高麻醉、镇痛效果的同时，降低麻醉药物的使用剂量，降低对患者的损伤[3]，本研究旨在探讨分析全麻复合硬膜外麻醉对腹腔镜子宫切除术患者炎症反应及氧化应激反应的影响，为其进一步在临床上推广提供必要的理论依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2015年4月—2016年11月本院妇科收治的86例择期进行腹腔镜下子宫切除术的患者作为研究对象，患者术前均经过B超、阴道镜下诊刮等检查，排除严重心脏疾病、肝肾功能异常、糖尿病、酗酒、药物滥用、精神障碍等患者，根据美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级所有患者为Ⅰ、Ⅱ级，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组43例，其中观察组患者年龄39～57岁，平均年龄(43.26±5.90)岁，体重48～72 kg，平均体重(54.12±4.08)kg，IBM 22～29 kg/m2，平均IBM(25.21±3.11)kg/m2，其中CIN 2～3级15例,多发性子宫肌瘤25例,子宫腺肌症3例；对照组患者年龄38～56岁，平均年龄(43.11±5.54)岁，体重48～70 kg，平均体重(54.05±4.13)kg，IBM 22～28 kg/m2，平均IBM(25.05±3.56)kg/m2，其中CIN 2～3级14例，多发性子宫肌瘤22例,子宫腺肌症7例。两组患者年龄、体重、IBM、疾病类型等基本情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，临床上具有可比性。

1.2麻醉方法 对照组：采用气管插管全身麻醉，患者入室后开放外周静脉通道，常规检测血压、心率、血氧饱和度等生命体征。麻醉诱导：静注咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库胺0.2 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg。气管插管后行机械通气，设定模式为容量控制性通气，设定参数：潮气量7 ml/kg，呼吸频率约为12～15次/min，呼吸比1∶2，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。麻醉维持：吸入1%～2%七氟醚，每小时恒速泵注丙泊酚3～5 mg/ kg、瑞芬太尼8～10 μg /kg，间断静注顺苯磺酸阿曲库胺和舒芬太尼。观察组：采用全身麻醉复合硬膜外麻醉，在麻醉诱导之前进行硬膜外麻醉，其余与对照组一致。患者在L1-2间隙进行穿刺成功后放置硬膜外导管，缓慢注射2%利多卡因3 ml到硬膜外腔，适当的时候追加0.75%罗哌卡因，患者的麻醉平面处于T6水平以下，手术过程中每隔1 h追加0.75%罗哌卡因5 ml。手术结束后两组均不予术后镇痛。

1.3观察指标 术前30 min与术后1 h采集患者的静脉血液进行检测，离心分离，(1)炎性指标：IL-6(血清白介素-6，ELISA双抗体夹心法进行测定)，TNF-α(肿瘤坏死因子-α，放射免疫法进行测定)，CRP(C反应蛋白，免疫比浊法进行测定)；(2)免疫指标：CD3+、CD4+、CD8+，流式细胞仪进行分析，并计算CD4+/CD8+；(2)氧化应激指标：MDA(血清丙二醛，硫代巴比妥酸比色法进行测定)，SOD(超氧化物歧化酶，黄嘌呤氧化酶法进行测定)。

2 结 果

2.1两组患者术前30 min、术后1 h炎性指标对比分析 两组患者术前30 min炎性指标(IL-6、TNF-α、CRP)差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 h两组患者IL-6、TNF-α、CRP均显著提高，进一步分析，术后1 h观察组患者IL-6、TNF-α、CRP水平均低于对照组患者，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术前30 min、术后1 h炎性指标对比

注：t1两组术前比较，t2两组术后比较。

2.2两组患者术前30 min、术后1 h免疫指标对比分析 两组患者术前30 min CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 h两组患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均显著下降，进一步分析，术后1 h观察组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+高于对照组患者，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前30 min、术后1 h免疫指标对比

注：t1两组术前比较，t2两组术后比较。

2.3两组患者术前30 min、术后1 h氧化应激指标对比分析 两组患者术前30 min MDA、SOD指标差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 h两组患者MDA指标显著升高，SOD指标均显著降低，进一步分析，术后1 h MDA指标低于对照组患者，SOD指标高于对照组患者，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术前30 min、术后1 h氧化应激指标对比分析

3 讨 论

随着腹腔镜技术在妇科手术领域的广泛应用，对于多发子宫肌瘤和恶性肿瘤患者腹腔镜下全子宫切除术是目前最为合理的治疗方式[4]。因手术刺激以及组织损伤而引发的应激反应会造成血浆凝血因子水平增加，另外内源性凝血抑制物质减少，且血小板活性增强，患者出现高凝状态。同时由于患者应激反应和高凝状态可造成机体纤溶系统亢进，引发凝血功能全面紊乱，增加出血和血栓发生的风险几率。选用合适的麻醉药物及技术能够预防或者减少应激反应及手术并发症的发生[5]。

任何手术对患者造成的创伤、疼痛均会使机体产生炎性因子，患者处于轻微的炎性状态，严重的患者甚至术后炎症加剧，并发感染。研究[6]显示，机体内炎性因子水平与患者手术过程受到的刺激密切相关，当患者受到刺激时，以IL-6、TNF-α、CRP为代表的炎性因子水平均显著升高，与患者手术受到的创伤程度呈现正相关。本研究显示：术后1h观察组患者IL-6、TNF-α、CRP水平均低于对照组患者，差异均具有统计学意义(P<0.05)，提示全麻复合硬膜外麻醉可降低患者的炎性反应，促进患者术后的康复。

免疫系统在机体防御的过程中处于关键的地位，手术的创伤、麻醉药物以及术中、术后患者的疼痛均会造成患者的麻醉抑制，对于免疫抑制严重的患者，术后病情恢复慢，甚至部分患者创面感染严重[7]，其机制是手术过程中打破患者正常的免疫屏障，机体的免疫功能出现改变，机体受到刺激时CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫指标发生变化，而当患者处于免疫抑制的时候，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫指标下降显著，降低患者的免疫功能，不利于患者术后切口愈合和机体的恢复[8]。本研究显示：术后1h观察组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+高于对照组患者，差异均具有统计学意义(P<0.05)，提示全麻复合硬膜外麻醉能够有效维持患者的免疫功能，减少患者因手术创伤、麻醉药物等造成的免疫抑制。

氧化应激是评价手术对患者的损伤程度的一个重要指标，手术患者因为术中的各种刺激，活性氧大量产生，造成患者处于氧化应激的状态，机体在氧化应激下出现一定的氧化损伤，患者的炎性反应加剧，MDA是间接反应机体的氧化应激程度，SOD是机体的一种抗氧化酶，麻醉手术过程中伴随着MDA、SOD的变化[9]，提示机体出现氧化应激反应，本研究显示：术后1h观察组患者的MDA指标低于对照组患者，SOD指标高于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示全麻复合硬膜外麻醉可以抑制患者手术过程中抗氧化酶的减少，降低患者的氧化应激反应。

综上所述，全麻复合硬膜外麻醉应用于腹腔镜全子宫切除术患者中，降低术中、术后的炎性反应、氧化应激反应，维持患者的免疫功能，促进患者术后的恢复，值得进一步在临床上推广。

[1] 许玉芸，李婷.不同麻醉方法对妇科腹腔镜手术患者血流变学及凝血功能指标影响研究[J].中外医学研究，2014，12(35)：41-43.

[2] Zhao H，Liu J，Pan S，et al.SOD mRNA and MDA expression in rectusfemoris muscle of rats with different eccentric exercise programs and time points[J].PLoS One，2013，8(9)：e73634.

[3] 姜爱华，陈林静，史秀姗，等.不同麻醉方法用于腹腔镜子宫切除术患者的效果[J].中华麻醉学杂志，2012，32(6)：752-754.

[4] Li L，Shi QG，Lin F，et al.Cytokine IL-6 is required in Citrobacter rodentium infection-induced intestinal Th17 responses and promotes IL-22 expression in inflammatory bowel disease[J].Mol Med Rep，2014，9(3)：831-836.

[5] 李铁军，蔡淑女，印春铭，等.不同麻醉和镇痛方法对开胸手术患者外周血免疫细胞表面抗原及受体表达的影响[J].陕西医学杂志，2015，44(4)：394-396.

[6] Masuda M. Which is the best technique for CABG; OPCAB，on-pump arrest CABG or on-pump beating CABG[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2011，17(3)：218-220.

[7] 张雄文，韦雪云.腹腔镜胆囊切除术患者围术期氧化应激及血液黏滞度指标的变化[J].实用临床医药杂志，2013，17(13)：30-32.

[8] 秦文祥.腹腔镜手术对机体免疫功能影响的研究进展[J].农垦医学，2012，34(6)：530-532.

[9] 王晓光，李戈辉，齐晓非，等.不同麻醉方式对腹腔镜子宫切除术患者炎症反应及氧化应激反应的影响[J].海南医学院学报，2016，22(13)：1446-1447.

钟帝钦(1976—)，男，本科，副主任医师，主要从事临床麻醉工作。

R614.2+7

：B

：1004-7115(2017)09-01026-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.09.022

2017-06-03)

*