掌侧与背侧入路钢板内固定治疗不稳定性桡骨远端骨折的疗效比较

孙全波

（菏泽医学专科学校，山东菏泽274000)

掌侧与背侧入路钢板内固定治疗不稳定性桡骨远端骨折的疗效比较

孙全波

（菏泽医学专科学校，山东菏泽274000)

目的比较掌侧与背侧入路治疗不稳定性桡骨远端骨折的临床效果。方法不稳定性桡骨远端骨折患者52例，随机分为掌侧入路组与背侧入路组，每组26例，比较两组患者术后腕关节功能恢复情况、并发症发生率、尺倾角、掌倾角及桡骨高度。应用SPSS18.0软件，所获数据采用t检验和χ2.检验。结果52例患者术后随访6～14个月（平均10.2个月），两组术后腕关节功能恢复比较，P＜0.05。两组在术后并发症发生率比较，P＜0.05。掌侧组与背侧组患者术后尺倾角、掌倾角、桡骨高度恢复比较，P＞0.05。结论两组治疗不稳定性桡骨远端骨折，术后腕关节的功能恢复及并发症发生率掌侧入路组更优于背侧入路组，在骨折端复位（尺倾角、掌倾角、桡骨高度）都可达到满意的效果。

掌侧入路；背侧入路；桡骨远端骨折；疗效

桡骨远端骨折是常见的骨折之一，约占骨折的17%[1]。年轻患者多为高能量损伤，而老年人多为低能量损伤，对于不稳定性骨折多采用手术切开复位内固定方法治疗，手术入路主要有掌侧入路和背侧入路，我们自2012年12月—2016年9月间，对52例不稳定性桡骨远端骨折患者分别采用掌侧与背侧入路切开复位锁定钢板内固定，观察其疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料不稳定性桡骨远端骨折患者52例：男19例，女33例，年龄25～69岁，平均51.3岁；受伤原因：自己摔伤39例，交通伤10例，运动伤3例；骨折分型（AO分型）：A3型8例，B2型6例，B3型16例，C2型16例，C3型6例。按手术入路将52例患者分为掌侧入路组和背侧入路组，每组26例。掌侧入路组：男10例，女16例，年龄27～65岁，平均45.18岁，AO分型：A3型3例，B2型3例，B3型9例，C2型7例，C3型4例。合并高血压5例，糖尿病5例。背侧入路组：男9例，女17例，年龄25～69岁，平均43.52岁，AO分型：A3型5例，B2型3例，B3型7例，C2型9例，C3型2例。合并高血压4例，糖尿病7例。两组患者在性别、年龄、骨折分型等方面比较，P均＞0.05，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：入院后完善相关检查，请相关科室会诊治疗合并内科疾病，腕关节做CT三维重建，切皮前0.5～1 h预防应用抗生素。

1.2.2 手术方法：手术均在臂丛麻醉下进行，掌侧入路组采用经典的Henry切口，通过桡神经浅支与桡动脉的间隙，打开桡侧腕屈肌腱鞘，将桡侧腕屈肌向尺侧牵开，保护正中神经，将桡动脉向桡侧牵开，显露出旋前方肌，在腱性部分纵行“L”形切开旋前方肌，剥离桡骨，显露出桡骨远端掌侧面，在直视下及“C”型臂透视下（正侧位）对骨折端复位，恢复桡骨长度、尺倾角、掌倾角、关节面，临时克氏针固定，然后用桡骨远端锁定钢板及螺钉固定，固定后对于合并骨缺损的患者采用一期植骨（自体髂骨或同种异体骨），固定良好后修复旋前方肌以覆盖钢板，依次缝合各层组织，关闭手术切口，绷带加压包扎。背侧入路组切口位于Lister结节上方，背侧做一长约6 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，自桡总伸肌腱的桡侧切开腕背侧韧带，将指伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱、拇长伸肌腱牵向尺侧，显露骨折端，复位后用锁定钢板及螺钉固定，若有骨缺损，一期植骨，余同掌侧入路。

1.2.3 术后处理：术后用弹力绷带辅助支持腕部，对于骨质疏松明显、粉碎性骨折应用支具外固定2周，术后疼痛减轻后即主动进行手指、腕关节活动，6周后进行前臂旋转活动。

1.3 观察指标术后定期（2天、4周、3个月、6个月）行腕关节X片对骨折愈合情况进行评估，⑴比较两组患者术后腕关节功能评分情况：采用腕关节Cooney评分。优：90～100分，良：80～89分，可：65～79分，差65分以下。⑵比较两组患者术后并发症发生率（正中神经损伤、伸肌肌腱炎、创伤性关节炎、骨折延迟愈合、内固定松动等）。⑶比较两组患者术后的尺倾角、掌倾角和桡骨高度。

1.4 统计学处理应用SPSS18.0软件，所获数据采用t检验和χ2检验。

2 结果

所有患者均获随访，时间6～14个月，平均10.2个月，两组患者术后随访6个月时据Cooney腕关节评分法评估腕关节功能，掌侧组26例，优6例，良17例，可3例，优良率为88.46%；背侧组26例，优3例，良16例，可6例，差3例，优良率为73.07%。两组比较，P＜0.05。至随访结束时，掌侧组出现创伤性关节炎1例，并发症率为3.84%。背侧组出现正中神经损伤1例，取出内固定后神经恢复，无后遗症，伸肌肌腱炎1例，创伤性关节炎1例，内固定物松动1例，并发症率为15.38%。两组并发症比较，P＜0.05。但两组患者术后掌倾角、尺倾角、桡骨高度比较，P＞0.05，见表1。

表1 两组患者术后尺倾角、掌倾角、桡骨高度比较（x-±s)

3 讨论

桡骨远端骨折传统的治疗方法以保守治疗为主，即手法复位后石膏或夹板外固定，但由于忽视了部分骨折存在不稳定因素，往往导致畸形愈合，桡腕、桡尺骨关节炎，握力下降，Sudeck骨萎缩以及手指僵硬等并发症。近年来，随着对桡骨远端骨折认识的提高，对于采用手术切开复位钢板内固定方法治疗桡骨远端骨折取得了良好的效果，针对不稳定性桡骨远端骨折手术治疗被认为是最佳手段[1，2]，手术治疗可恢复正常解剖关系（尺倾角、掌倾角和桡骨高度，关节面平整性以及下尺桡关节），从而恢复功能。

对于手术入路采用掌侧入路还是背侧入路目前尚无统一的定论，不同研究结果也不同，彭斌等[3]研究认为两种手术入路在恢复腕关节功能方面均取得了令人满意的疗效，陈昌红等[4]研究认为，掌侧入路与背侧入路行内固定手术治疗不稳定性桡骨远端骨折均能取得较为满意的疗效。本研究结果显示治疗不稳定性桡骨远端骨折，两组在腕关节功能恢复及术后并发症发生率，P均＜0.05，有显著性差异，与Wormald[5]的研究一致，两组在恢复尺倾角、掌倾角、桡骨高度方面比较，P均＞0.05，无显著性差异。考虑与掌、背侧入路各自特点有关，掌侧入路特点：（1）Henry切口，由肌间隙进入，掌侧软组织丰富，仅对旋前方肌进行切开，在切开时在腱性部分，修复后对功能影响小，对钢板有良好的覆盖，减少钢板对肌腱的磨损，减少伸肌肌腱炎的发生。（2）桡骨远端掌侧光滑平整，更有利于内固定物放置，掌侧为张力侧，符合张力带固定原则，固定更牢固，减少内固定物松动的发生。（3）解剖上掌倾角的存在，保证掌侧入路螺钉一般不会置入关节间隙内且不易损伤正中神经、桡动脉等重要血管、神经，减少手术相关并发症的发生。背侧入路特点：（1）手术切口相对长且需切开关节囊，导致术后瘢痕形成及关节囊挛缩，致使腕关节屈曲功能差，本研究背侧组腕关节功能优良率低于掌侧组。（2）背侧为应力侧，不符合张力侧内固定原则，易出现内固定物松动，本研究背侧组出现1例内固定物松动。（3）桡骨远端背侧入路钢板需置入伸肌肌腱深面，对伸肌肌腱滑动产生影响，患者易出现伸肌肌腱炎，严重时由于长期摩擦易产生肌腱断裂，本研究背侧组出现1例伸肌肌腱炎。（4）由于掌倾角存在，背侧入路在置入螺钉时易使螺钉穿入关节间隙内且有损伤掌侧重要血管神经（正中神经、桡动脉）可能，本研究1例出现螺钉刺激正中神经，取出内固定后神经恢复，无后遗症。在术前只要是关节内或部分关节内骨折，均做CT三维重建，可帮助我们确认是否存在关节内骨折块（尺背侧、尺掌侧、过伸的掌侧骨块，桡骨茎突和压缩关节内骨折块），术中借助影像学进行评估复位效果，术中尽量不切开关节囊，因为关节切开后由于关节囊挛缩使背伸活动或腕骨尺侧活动度减低，但对于复位困难者需切开关节囊在直视下复位良好固定，维持骨折稳定，掌侧入路及背侧入路均可保证骨折端的复位。

综上所述，掌侧入路与背侧入路是治疗不稳定性桡骨远端骨折的两种常用的手术入路，两种手术入路在骨折端复位（尺倾角、掌倾角、桡骨高度）均可达到满意的效果，但掌侧入路术后腕关节的功能恢复及术后并发症发生率更优于背侧入路，是一种更值得推荐的治疗不稳定性桡骨远端骨折的手术入路方式。说明掌侧入路组明显优于背侧入路组。

[1]陈明，蔡郑东，华莹奇.锁定钢板治疗桡骨远端骨折掌背侧入路的选择[J].中国临床医学,2015,22(1):66-68.

[2]徐文停，倪诚，喻任,等.桡骨远端骨折手术与非手术治疗的比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(1):50-51.

[3]彭斌，王健，毛峰，等.手术与石膏外固定治疗桡骨远端不稳定骨折疗效比较[J].中国骨伤,2013,26(1):41-46.

[4]陈昌红，周荣魁.掌侧和背侧钢板内固定治疗背侧不稳定性桡骨远端骨折的病例对照研究[J].中国骨伤,2013,26(2):131-133.

[5]Wormald PJ.The aggernasi cell:the key to understanding the anatomy of the frontal recess[J].Otolaryngol Head Neck surg,2011,129(5)：497-507.

Comparison of Clinical Effects of Volar and Dorsal Approach Plate Fixation for Unstable Distal Radius Fractures

Sun Quanbo
(Heze Medical College,Heze 274000,Shandong)

Objective Comparison of volar and dorsal approach in the treatment of unstable distal radius fractures. Methods December 2013 to September 2016 in our hospital with complete follow-up data of 52 cases of unstable distal radius fractures were randomly divided into volar and dorsal approach group,26 cases in each group,compared two groups of patients with postoperative wrist function recovery,complication rate,ulnar inclination,palmar tilt and radial height.Statistical analysis.Results 52 patients were followed up for 6 to 14 months(average 10.2 months),volar group in postoperative wrist function recovery rate(88.46%)higher than the dorsal group(73.07%),(P＜0.05),volar group in the rate of postoperative complications(3.84%)below the dorsal group(15.38%)(P＜0.05),volar and dorsal group group of pa⁃tients with postoperative ulnar inclination,palmar tilt,radial height recovery and there was no significant difference(P＞0.05).Conclusion The volar and dorsal approach for the treatment of unstable distal radius fractures,postoperative wrist function recovery and complications of volar dorsal approach was better than that in the group,fracture reduction(ul⁃nar inclination,palmar tilt,radial height)can achieve satisfactory results.

Volar approach;Posterior approach;Distal radius fractures

R683.41

A

1008-4118（2017）03-0067-03

2017-06-16

10.3969/j.issn.1008-4118.2017.03.021