初次紧急腹膜透析腹腔镜置管术与传统开腹置管术的效果比较

孙祯甫，蒋喜平，田秋菊，赵蒙，徐令华

（菏泽市立医院，山东菏泽274000）

初次紧急腹膜透析腹腔镜置管术与传统开腹置管术的效果比较

孙祯甫，蒋喜平，田秋菊，赵蒙，徐令华

（菏泽市立医院，山东菏泽274000）

目的探讨初次紧急腹膜透析腹腔镜置管方法与传统开腹置管方法效果的优劣。方法尿毒症患者37例，采取自愿选择分为观察组16例，对照组21例；观察组采用腹腔镜下腹膜透析置管术，对照组常规开腹置管术。术前及术后10天抽晨起静脉血，尿素氮、肌酐、尿酸、钙、磷变化比较。应用SPSS 24mac软件，所获数据采用方差分析、t检验和χ2检验。结果两组手术前血尿素氮、肌酐、尿酸、钙、磷变化比较，P＞0.05。观察组手术前后血尿素氮、肌酐、钙化比较，P均＜0.005;观察组手术前后血尿酸比较，P＜0.05。观察组手术前后磷变化比较，P＞0.05。对照组手术前后尿素氮、尿酸变化比较，P均＜0.005;对照组手术前后血肌酐、钙、磷变化比较，P均＞0.05。两组手术后血尿素氮、肌酐、尿酸、钙、磷变化比较，P均＞0.05。两组手术时间、手术费用比较，P均＜0.0005;术后住院天数比较，P＞0.05。两组渗漏、出血、感染、导管移位等比较，P均＞0.05。结论初次紧急腹膜透析通过小切口延长皮下潜行隧道，腹腔镜下腹膜透析置管比传统开腹置管具有手术时间短，术后恢复快等优点，渗漏等并发症与传统开腹置管相当。

尿毒症/治疗，腹膜透析/治疗应用；腹腔镜置管术；开放性置管术

初次紧急腹膜透析（IPD）治疗，是近10年来国内外研究的热点。腹腔镜直视下腹膜透析置管准确，现已成为腹透置管的主要方式之一，但针对腹腔镜置管在初次紧急腹膜透析中的研究较少。由于腹腔镜术中，腹透管内涤纶套难以固定，过早透析时可能会导致相关并发症的增加，如管周渗漏发生率高达17.28%；而传统手术法渗漏率仅为3.98%。适当延长休腹时间，渗漏会有减少[1,2]。为此，我们自2015年1月—2017年1月间对尿毒症患者行腹腔镜腹膜透析置管取得了满意的疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料尿毒症患者37例，其中男22例，女15例。年龄35～74岁，平均年龄55岁；原发性肾小球肾炎27例、糖尿病肾病5例、高血压肾病2例、多囊肾2例、梗阻性肾病1例。根据患者意愿来选择手术方式分为，腹腔镜组16例，男9例，女7例；其中肾炎10例、糖尿病3例、高血压病2例、其他1例。开腹手术组21例，男13例，女8例；其中原发性肾小球肾炎13例、糖尿病肾病3例、高血压肾病4例、其他肾病1例。

1.2 方法（1）腹腔镜置管方法：全身麻醉后，肚脐上缘由气腹针穿刺入腹腔建立气腹，拔出气腹针，于穿刺处置入直径10 mm套管作为观察孔，置入腹腔镜并连接通气导管维持气腹，观察腹腔情况。脐旁右侧约2 cm处作0.5 cm切口，在腹腔镜观察下将直径5 mm套管由皮下进入腹直肌后鞘外，沿腹直肌后鞘向下移行至距耻骨联合上约10 cm处，保证移行距离约5～6 cm，突破腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔作为置管孔。在脐左侧约5 cm、脐下约3 cm处，置入直径5 mm套管，作为操作孔。将直径约2 mm、长约50 cm弹簧导丝，经置管孔置入腹腔约10 cm，随即拔出置管孔套管。操作孔内置入操作钳，将腹膜透析管沿弹簧导丝经置管孔腹膜外隧道进入腹腔，并由操作钳拉入腹腔，拔出弹簧导丝，由操作钳将腹透管末端拉入膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹，并确保内涤纶套位于腹直肌后鞘外。试水成功后，退出套管，由隧道针沿置管孔切口皮下将腹透管外端引出并将外涤纶套留置于皮下，关闭腹壁切口。（2）常规开腹手术置管方法：取耻骨联合上方约10 cm，腹中线旁开2 cm为切口。1%利多卡因局部浸润麻醉切口区域皮肤及皮下组织。切开皮肤，逐层分离皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌至后鞘，剪开腹直肌后鞘及腹膜约0.5 cm切口，双重荷包缝合牵拉腹膜，将导引钢丝置入腹透管，在钢丝引导下将腹透管置入盆腔。关闭腹膜开口，并固定内涤纶套于腹直肌后肌鞘外，建立皮下隧道，关闭切口。（3）术后处理：所有患者均在术前及术后12小时静脉注射头孢类抗生素预防感染。术后予以腹带和盐袋压迫手术操作区域，防止出血。两组患者均在72小时内开始小剂量（500 ml）腹膜透析。

两组均应用双涤纶套Tenckhoff腹膜透析直管（以下简称腹透管）。观察两组患者术前及术后第10天抽取晨起静脉血检测生化指标，手术操作时间、手术费用、术后住院天数。术后1个月内，行腹部正侧位X片观察导管位置。随访观察并比较术后1个月内发症情况：渗漏、出血、切口或腹膜感染、导管移位情况。

1.3 统计学处理应用SPSS 24mac软件，所获数据采用方差分析、t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 两组手术时间、手术费用、术后住院天数比较见表1。

2.2 两组手术前后血尿素氮、肌酐、尿酸、钙、磷变化比较见表2。

2.3 两组渗漏、出血、感染、移位比较见表3。

表1 两组手术时间、手术费用、术后住院天数(x-±s）

表2 两组手术前后血尿素氮、肌酐、尿酸、钙、磷变化比较(-x±s）

两组手术前血尿素氮、肌酐、尿酸、钙、磷变化比较，t=0.26146、0.11863、1.1956、1.0334、0.11664，P＞0.05。观察组手术前后血尿素氮、肌酐、钙化比较，t=3.2667、4.0325、3.4816、8.5712、P均＜0.005;观察组手术前后血尿酸比较，t=2.0861，P＜0.05。观察组手术前后磷变化比较，t=0.17677，P＞0.05。对照组手术前后尿素氮、尿酸变化比较，t=3.4139、3.2490，P均＜0.005;对照组手术前后血肌酐、钙、磷变化比较，t=1.5354、0.69260、0.51093，P均＞0.05。两组手术后血尿素氮、肌酐、尿酸、钙、磷变化比较，t=1.3993、0.45128、0.29926、1.1791、0.47875，P均＞0.05。

表3 两组渗漏、出血、感染、导管移位等比较（例，%）

3 讨论

腹膜透析具有简单、方便、能有效保护残余肾功能和相对廉价等优点，临床应用越来越广泛[3]。近年来，随着腹膜透析患者的迅速增加,透析前准备不足，缺乏足够的基础设施,加之潜在的机械并发症限制腹膜透析的应用[4]。初次紧急腹膜透析已成功地应用于无计划透析患者的治疗。急诊低剂量腹膜透析与计划低剂量腹膜透析的结果有无差异目前还尚不清楚[5，6]。国内已有报道腹腔镜下长距离隧道潜行腹膜透析置管，随访3～28个月，无1例漂管和渗液[7]。

本研究中两组患者术后10天血尿素氮、肌酐及尿酸值较术前均有下降，说明腹膜透析可在短期内有效清除体内代谢废物。

两组手术时间的比较P＜0.0005，有非常显著性差异，说明腹腔镜置管手术时间短;两组手术费用比较，P＜0.0005，有非常显著性差异。费用较高，主要是一次性器械较昂贵所致，有人认为腹腔镜下置管明显降低了导管相关感染和机械并发症，进而降低了医疗成本、减轻了患者腹膜透析负担[8]。常规手术时间长，感染的风险较大。开腹手术组有1例患者考虑因大网膜过长，多次置管均未引流通畅，采取切除部分网膜后进出液体顺畅。两组患者手术切口均采用可吸收线连续皮内缝合，患者术后自我操作熟练后即可出院，门诊随访导管情况，可缩短住院时间，帮助患者节省住院费用。

两组渗漏、出血、感染、导管移位等比较，P均＞0.05。无显著性差异。与两组例数较少有关。说明腹腔镜组患者在初次紧急腹膜透析可以达到双荷包结扎腹膜切口同样防渗漏效果。Batey CA等发现使用直径3 mm套管接口的迷你腹腔镜操作渗漏发生率甚至低于开腹手术[9]。我院腹腔镜套管最小内径5 mm，而腹膜透析管连同内涤纶套直径约7.5 mm，无法通过最小内径套管。故应用直径5 mm套管并在腹直肌后鞘外异性较长距离方法建立皮下隧道，一方面尽量缩小腹膜开口，另一方面利用长隧道周围肌肉及组织更多的包裹管周[10]。采用较硬弹簧引导丝沿皮下隧道将腹膜透析管置入腹腔，并用抓钳放入指定位置。术后采用腹带和盐袋压迫，可尽量减少渗漏的发生。腹腔出血及腹膜炎发生率方面无显著差异。腹腔镜组1例腹膜炎患者因腹泻后出现腹腔感染，开腹组1例腹膜炎患者为大网膜部分切除患者，考虑可能因手术时间较长，术后腹腔出血有关。

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[2]陈芳,董骏武,李红波,等.不同置管方法对于腹膜透析患者渗漏并发症的影响探讨[J].中华临床医师杂志（电子版),2011,5(7): 2085-2087.

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[4]Golper TA,Saxena AB,Piraino B,et al.Systematic barriers to the ef-fective delivery of home dialysis in the United States:report from the Public Policy/Advocacy Committee of the NorthAmerican chapter of the International Society for PeritonealDialysis[J].American Journal Kidney Diseases,2011,58(6):879-885.

[5]Ghaffari A.Urgent-start peritoneal dialysis:a quality Improvement report.American Journal Kidney Diseases,2012,59(3):400-408.

[6]Arramreddy R,Zheng S,Saxena AB,Liebman SE,Wong L.Urgentstart peritoneal dialysis:a chance for a new beginning[J].American Journal Kidney Diseases,2014,63(3):390-395.

[7]冯剑,胡为民,路明晰,等.腹腔镜下长距离隧道潜行腹膜透析插管[J].中华肾脏病,2014,30(11):884.

[8]徐天,臧潞,谢静远,等.腹腔镜下腹膜透析置管术的疗效及安全性[J].肾脏病与透析肾移植,2010,19(5):261-264.

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[10]张豪杰,徐鹏杰,裘晓蕙,等.腹腔镜下腹膜透析置管与传统开腹置管术后近期及远期并发症比较[J].浙江创伤外科,2017,22（2）: 364-365.

The Comparison of Primary Emergency Peritoneal Dialysis Laparoscopic Surgery and the Traditional Open Abdominal Catheter

Sun Zhenfu,Jiang Xiping,Tian Qiuju,Zhao Meng,Xu Linghua
(Heze City Municipal Hospital,Heze 274000,Shandong)

Objective To discuss the effect of primary emergency peritoneal dialysis laparoscopic method and tradi⁃tional open abdominal tube method.MethodsThirty-seven cases of uremia were divided into 16 cases,and 21 in the control group.The observation group performed laparoscopic peritoneal dialysis,a control group of the control group.The blood urea nitrogen,creatinine,uric acid,calcium and phosphorus were compared in the 10 days before and after surgery. Using SPSS 24mac software,the obtained data was tested by variance analysis,t test and chi－2.ResultsCompared with the changes of blood urea nitrogen,creatinine,uric acid,calcium and phosphorus in the two groups,P＞0.05.The blood urea,creatinine,and calcification were observed before and after the surgery.The blood urinic acid was compared be⁃fore and after surgery,P＜0.05.The comparison of phosphorus before and after group surgery was observed,P＞0.05.The comparison of urea and uric acid in the control group was compared with P＜0.005.In the control group,the blood creati⁃nine,calcium and phosphor change were compared,and P averaged＞0.05.The blood urea nitrogen,creatinine,uric acid, calcium and phosphorus were compared in the two groups of operations,and P averaged＞0.05.Both operation time and the cost of the operation were compared,P＜0.0005.Postoperative hospital days were compared,P＞0.05.Two groups of leakage,bleeding,infection,catheter shift,etc,the P＞0.05.ConclusionThe first emergency peritoneal dialysis through small incision extending subcutaneous stealth tunnel,laparoscopic peritoneal dialysis catheter insertion than conventional laparotomy with shorter operation time,postoperative recovery fast,the complications such as leakage catheter with tradi⁃tional laparotomy.

Uremia/therapy;Peritoneal dialysis/therapeutic use;Laparoscopic catheter;Open catheter

R459.5;R692.5

A

1008-4118（2017）03-0026-04

2017-06-23

10.3969/j.issn.1008-4118.2017.03.008