自然分娩助产技术降低剖宫产率和会阴侧切率减少新生儿窒息

郭仁妃，吉训玲，张宏玉 *

（1.海口市妇幼保健院，海南 海口 571101；2.海南医学院，海南 海口 571119）

自然分娩助产技术降低剖宫产率和会阴侧切率减少新生儿窒息

郭仁妃1，吉训玲1，张宏玉 *

（1.海口市妇幼保健院，海南 海口 571101；2.海南医学院，海南 海口 571119）

目的 探讨整体的实施自然分娩助产技术，与传统的助产技术的效果比较。方法 自2012年起，实施以自由体位接产、产妇自主的用力，等待宫缩时自然娩肩、晚断脐及无创接产综合的自然分娩助产技术，与前五年的分娩指标相比较。比较剖宫产率、会阴侧切率、新生儿窒息及产后出血等指标。结果 自2012～2014年三年间，平均剖宫产率为31.2%，低于前五年平均水平34.94%，有统计学差异（x2=29.614，P＜0.01）。会阴侧切率28.24%，低于前五年平均水平50.62%（x2=560.84，P＜0.01）。新生儿窒息率低于前五年平均水平，有统计学差异（x2=11.599，P＜0.01）；产后出血率无统计学差异（x2=3.024，P＞0.05）。结论 以自由体位接产、等待宫缩自然娩肩、产妇自主用力、晚断脐和单手保护会阴法（无创接产）为主要特征的自然分娩助产技术，降低剖宫产率和会阴侧切率，减少新生儿窒息，不增加产后出血率，未显示不良的母儿结局，是安全有效的助产技术，优于传统的助产方式（平卧位接产，产妇大屏气用力，下压娩肩，早断脐和双手压迫会阴体接产法），应当在临床实施应用，促进自然分娩，保障母儿健康。

自由体位分娩；平卧位分娩；无创接产；双手压迫保护会阴法；晚断脐

我国传统第二产程助产措施包括：宫口开全后，产妇取平卧（截石位），双足蹬在产床手握把手，宫缩时深吸气屏住如解大便样向下用力屏气；助产士双手压迫托起会阴（双手保护会阴法，hand-on）；胎头娩出后清理呼吸道，然后协助下压前肩，轻托后肩（没有规定时间），使胎儿娩出，结扎脐带断脐（没有规定时间，通常是1分钟内断脐，早断脐）[1]。这里有五个问题和现代的助产理念相悖：（1）分娩的体位；（2）产妇的用力方式；（3）娩肩的方式。（4）断脐时间（5）保护会阴的方法。世界卫生组织分娩指导倡导非平卧位分娩，产妇自主的用力，胎头娩出后等待宫缩时自然娩肩（约1～2分钟），等待脐带搏动消失后断脐（1～3分钟，晚断脐）[2]。保护会阴的方法近年来也有了重要改变，中国妇幼保健协会邀请美国范渊达教授传授无创保护会阴方法（单手保护会阴法，hand-off），在国内得到了广泛应用,效果良好[3]。国内张宏玉等人研究发现，产妇在侧卧位[4]、手膝俯卧位分娩[5-6]，有更少的会阴裂伤，并能够减少肩难产发生，晚断脐组新生儿有更高的血红蛋白水平，不增加病理性黄疸发生率，并且产后出血少[7]，产妇自主的用力方法提高顺产率，并减少产妇用力时间[8]。在国内外循证研究结果和前期研究基础上，张宏玉老师总结提出了以“自由体位分娩、等待至少一次宫缩自然娩肩、晚断脐”为主要特点的自然分娩模式，我院自2012年开始实施，三年来效果明显，剖宫产率稳中有降，会阴侧切率明显降低，新生儿窒息率下降，没有增加产后出血率。现将近三年的母儿结果指标，与前五年指示进行对比，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

临床对照研究，历史前后资料对照。收集自2007年至2014年分娩的在我院分娩的全部产妇资料。获得医院伦理委员会批准。自分娩记录本中获取资料，逐月记录分娩总数，剖宫产，顺产数、会阴侧切、产后出血及新生儿窒息、死亡等指标。比较2012年后三年与2007～2011前五年的资料。近八年来医院规模与人员未作大幅度调整，资料具有连续性和可比性。

1.2 研究设计

1.2.1 试验组

自2012年后的全部产妇。实施新的自然分娩接产方法。主要特点是实施自由体位的接产（以侧卧、手膝俯卧位为主要体位），单手保护会阴方法（无创接产hand-off ），胎头娩出后等待至少一次宫缩自然娩肩（如脐带绕颈非常紧或其它紧急情况下例外）、晚断脐（脐带搏动消失后或胎盘娩出，至少3分钟）。

1.2.2 对照组

2007至2011年间分娩的全部产妇，实施传统的接产方法，即平卧位的接产，双手托会阴体保护会阴（hand-on），胎头娩出后下压前肩娩肩，早断脐（一般在1分钟内）。

两组在第一产程均为自由体位活动，自宫口开大5 cm后实施一对一陪伴分娩。胎儿娩出后常规实施早接触及早吸吮，产房内早吸吮开奶。本研究全部阴道分娩产妇未实施麻醉镇痛分娩。

1.3 指标与标准

（1）剖宫产率：剖宫产数/分娩总数（%）。

（2）会阴侧切率：会阴侧切数/顺产总数（%）。

（3）产后出血率：产后出血数/分娩总数（%）。

（3）新生儿窒息率：新生儿窒息/分娩总数（%）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料以百分数（%）表示，采用x²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

近八年每年剖宫产、顺产、产后出血、会阴侧切等指标数见表1。近八年未出现孕产妇死亡。新生儿死亡共4例（1例膈疝，2例早产小于29周，一例多发畸形）。无三度会阴裂伤及新生儿严重产伤、锁骨骨折及臂丛神经损伤。近八年分娩总数逐年上升趋势。（表1）。

表1 近八年分娩一般情况资料

2.2 剖宫产与会阴侧切率变化趋势

近八年剖宫产率与会阴侧切率逐月统计变化曲线可见，剖宫产率最高可达47.8%（2008年1月份），最低为26%（2013年10月），自2012年后近三年在30%上下波动，维持平稳状态。会阴侧切率最高达67%，最低为16%，自2012年后有明显的下降。（图2）。

图2 近八年剖宫产率与会阴侧切率的变化趋势

2.3 实施自然分娩助产技术前后的比较

2012～2014三年与2007～2011五年各项指标的比较，产后出血率无统计学差异（x2=3.024，P＞0.05）；新生儿窒息率低于前五年平均水平，有统计学差异（x2=11.599，P≤0.01）；平均剖宫产率为31.2%，低于前五年平均水平34.94%，有统计学差异（x2=29.614，P＜0.01）。会阴侧切率28.24%，低于前五年平均水平50.62%（x2=560.84，P＜0.01）。（图3）。

图3 2012～2014年与2007～2011年平均水平比较

3 讨 论

“十月怀胎，一朝分娩”是人类繁衍中正常的、自然的生理过程。中国剖宫产率成为世界第一高达46%[9]。过高的剖宫产率并不能改善母子结局，相反手术发生率、产后出血和孕产妇死亡率、围产儿死亡率、并发症等远高于阴道分娩者[10]。国家高度重视妇幼保健工作，近年来中国妇幼保健协会开展了“促进自然分娩，保障母婴安康”项目等系列培训项目。促进自然分娩，降低无指征的剖宫产率成为当前妇幼工作的当务之急。

3.1 自然分娩模式降低剖宫产率

近年来，各地在控制剖宫产率上提出了许多好的方法，如实施导乐分娩、无痛分娩、自由体位、家属陪产等一系列服务，并从政策方法引导，将顺产与剖宫产的定额补助标准统一设定为1200元，提高顺产孕妇结报收益，有较好的效果，剖宫产率从47．5%下降到2013年的41.6%[11]。助产士实行一对一无缝隙护理模式, 在发现胎位异常时通过改变产妇体位及时予以纠正，提高了顺产率[12-13]。何风权等人的研究发现，实施自然分娩健康教育及心理干预，结合产时导乐陪伴分娩以及必要时提供硬膜外镇痛分娩解决产妇的痛苦，研究组剖宫产率为39.5%，而对照组剖宫产率为62.5%[14]。本研究综合应用了自由体位待产，自由体位的分娩接产技术，三年来的剖宫产率稳定在30%左右，并有下降的趋势，显示了较好的分娩效果。循证研究支持非平卧位分娩，较平卧（截石位）分娩，能够缩短产程，更少的阴道助产，更少的胎心异常[15],研究显示，产妇在自由体位时骨盆的空间径线增大，从而有利于胎儿旋转下降[16]，产妇在手膝位分娩、侧卧位分娩时，产妇腰痛明显减轻，助产士接产也较方便操作。本研究结果支持，加强产时支持，自由体位待产和自由体位接产，是促进自然分娩，降低剖宫产率的有效措施。同时，剖宫产率仍然在30%上下波动，离世界卫生组织的目标15%以下，仍然有较大差距，需要进一步寻求有效的措施方法。

3.2 自然分娩模式降低会阴侧切率

会阴侧切术在临床应用也非常广泛，过多的侧切导致产妇疼痛增加，伤口感染增多，并导致更多的性生活疼痛困难[17]。近年来随着无创接产技术的普及应用，会阴侧切率有了明显的下降。无创保护技术，指应用单手控制胎头的娩出速度，并让产妇随宫缩而有节律的呼吸（自主的用力方法），让胎头有时间慢慢的扩张会阴体，可有效的减少会阴裂伤[18]。

循证研究显示，第二产程让产妇自主的用力，比传统的屏气用力方式，有更好的母儿结局，更高的阴道自然分娩率，更少的阴道助产率，妇女用力的时间缩短[19]。国内张宏玉，周红[8]等人的研究结果发现，产妇自主的用力组第二产程时间短，产妇自述更舒适。我国的传统中医分娩理论中，也支持要晚用力，“无论迟早，切不可用力过早，切不可听产婆言，孩子头已在此，而过早用力，误尽大事”[20]。本研究结果提示，综合自由体位、无创接产和产妇自主用力，比传统的接产方式，有明显的减少会阴侧切的作用。近三年来无严重的三度裂伤发生，会阴感染伤口愈合问题也明显减少。

3.3 自然分娩模式降低新生儿窒息

传统的会阴侧切率过高，部分原因是担心胎儿窒息。本研究结果显示，随会阴侧切率下降，并没有增加胎儿窒息。自由体位待产和自由体位接产，有利于预防产妇平卧位低血压综合症，预防胎儿缺氧，而传统的屏气用力方式，增加胎儿缺氧危险，并导致产妇疲劳、酸中毒[21]。晚断脐，等待脐带搏动停止后断脐，使新生儿有机会接受充分的胎盘输血，从而保证有足够的血红蛋白和血容量，提高心脏功能，并预防大脑缺血脑出血[22-23]。我国最新的产后出血指南[24]也作出了重要修订，认为延迟断脐至少1～3分钟，对预防产后出血有重要作用，新修订的早产儿指南也强调了要实施晚断脐，有利于减少新生儿肺部问题和脑出血，提高存活质量[25]。这为临床实践常规的实施奠定了基础。本研究三年来结果显示了稳定的临床结果，新生儿窒息率下降，并且五分钟的严重窒息明显降低。显示了自然分娩综合措施的效果，值得在临床普遍实施。

4 结 论

以自由体位接产，产妇的自主用力，等待宫缩自然娩肩，和晚断脐及无创的接产技术，是安全有效的第二产程助产技术，有效的降低剖宫产率，明显降低会阴侧切率，减少新生儿窒息，并没有增加产后出血，没有增加肩难产发生率，是安全有效的助产技术，比传统的助产技术有更好的母儿结局，应当在临床推广应用，促进自然分娩，保障母儿健康。

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本文编辑：刘帅帅

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ISSN.2096-2479.2017.19.16.03

郭仁妃，女，副主任助产师 通讯作者：张宏玉，女，副教授，E-mail：hong1029@sohu.com

课题编号海南省卫生厅自由体位助产技术（15A200039）。