新型城镇化过程中的政府责任——农村空巢老人医疗保障视角

□王 峥 钟诗怡 罗晴珊

新型城镇化过程中的政府责任
——农村空巢老人医疗保障视角

□王 峥1钟诗怡2罗晴珊3

作为城镇化的产物之一，农村空巢家庭数量已占农村全部家庭的三分之一以上。农村空巢老人因医疗费用负担过重、医疗卫生知识匮乏、健康状况欠佳、可选择医疗设施不多等因素，正面临着越来越严重的医疗困境。在强调城乡协调发展的新型城镇化过程中，需要将其作为一个特殊群体给予政策上的照顾和支持。本文从农村空巢老人医疗保障视角对新型城镇化过程中的政府责任进行研究，提出了增加农村空巢老人养老补贴、加快医药改革步伐、选择适合农村居民的方式宣传医疗保健知识、加快村级卫生机构建设等四个方面的对策和建议。

新型城镇化；农村空巢老人；政府责任；医疗保障

一、农村空巢老人与新型城镇化

美国学者P.C.于1947年提出了“家庭生命周期说(family life cycle)”，把家庭生命周期分为形成、扩展、稳定、收缩、空巢和解体6个阶段。空巢指最后一个孩子离开父母至配偶一方死亡这一时期，进入此阶段空巢家庭(empty nest)也即形成。之后学者们在此理论基础上对空巢家庭(老人)进行了重新定义：空巢老人是年龄在60周岁以上、因无子女或子女异地居住而产生的独居或与配偶共居的老年人，其中包括“失独”老人、留守老人、孤寡老人、照料未成年孙子女的老人等。诸多学者也对此群体进行了进一步研究：比如，通过对空巢家庭和非空巢家庭的对比，发现空巢老人出现精神性疾病的比率更高；再如，通过对城乡空巢老人的对比发现，因受教育水平、经济状况、信仰有无等的不同，城乡老人出现抑郁情况的比率也不相同。此后的研究开始区别研究城乡空巢老人的医疗和健康问题。

2010年，中国农村单身老人户为10,287,257户，一个老年人与未成年的亲属户为944,912户，只有一对老夫妇的户为11,298,652户，一对老夫妇与未成年的亲属户有1,234,614户，以上均为本文定义的空巢家庭，合计23，765，435户，占我国农村老人家庭户合计(70,159,308户)的33.87%。

其中，照顾未成年亲属的空巢老人合计2，179，526户，占老人家庭总数的3.10%，占空巢老人户的9.17%。此外，有三个60岁及以上老年人的户有710，920户，这其中或有空巢家庭，且两代老人之间的照护情况更值得引起关注。以上数字和比例均说明我国农村空巢老人和空巢家庭的规模巨大。

中国农村空巢老人数量的增加是和传统城镇化过程密切相关的。首先，城乡计划生育政策的实施，使得中国家庭的人口数量锐减，农村年轻人口的比例逐渐下降；其次，城镇化过程中，农村青壮年劳动力不断通过升学或工作的方式向城镇转移，农村老年人口比例渐渐上升，农村空巢老人数量也随之持续增加；再次，中国城镇化过程中巨大的城乡收入差距，使多数农村劳动力为改善生活被迫选择全年或季节性的外出打工，农村常住年轻人数量减少，空巢老人数量进一步攀升。随着年轻人的离去，农村空巢老人在身体机能下降病症频发的情况下，只能选择老年夫妻互相照护，很多独居老人还会遭遇生病但无人照护的窘况。很多患有慢性病的高龄空巢老人要继续进行土地耕种以获得农业收入，部分空巢老人还承担着照顾孙子女的重任，无法得到良好的休息和照护。同时，农村地区医疗机构在人力资源、医疗水平、财政投入上都尚有很大的不足，相比城市地区，中国农村的空巢老人们还未得到良好的检查、医治和照护。

新型城镇化对中国接下来的城镇化提出了更高的要求，也为农村空巢老人医疗问题的解决创造了巨大空间。新型城镇化强调在产业支撑、人居环境、社会保障、生活方式等方面实现由“乡”到“城”的转变，最终实现“人的无差别发展”。新型城镇化的“新”在于不以牺牲农业和粮食、生态和环境为代价，着眼农民、涵盖农村、实现城乡基础设施一体化和公共服务均等化，实现城乡统筹和可持续发展。在强调城乡协调发展的新型城镇化过程中，需要将面临严重医疗困境的农村空巢老人作为一个特殊群体给予政策上的照顾和支持，政府需要承担起相应的责任对传统城镇化过程造成的城乡发展不均衡状况加以纠正。

二、农村空巢老人的医疗困境

(一)医疗费用负担过重

第六次人口普查数据表明，农村60周岁以上的老人中，有48%收入来源于家庭其他成员供养，41%来源于劳动收入，仅有5%来源于离退休金养老金，另有4%依赖于最低生活保障金。我国农村老年人依靠离退休金养老金生活的比例并不大，有限的收入来源使其在步入空巢阶段时很难支付各种医疗及护理费。入户调研结果显示，医疗费用支出是农村空巢老人的主要支出，特别是住院和慢性病医疗支出占全部收入的比例偏高。随着年龄的增长劳动收入还会递减，随着身体状况的下降医疗支出也会递增，同时或将伴随着医药费用的增长，这将使农村老人的经济状况进一步恶化。新型农村合作医疗制度(2015年12月以后与城市居民基本医疗保险制度合并为城乡居民基本医疗保险制度)的给付以大病和住院为中心，门诊费用仅报销一定的限额。实际情况下，高血压、心脏病、慢性支气管炎这类的常见慢性病的门诊治疗和药品支出基本是老人自费，因病住院时的报销比例也多在40%-50%之间，帕金森这样的疾病的常用药物也并不在可报销药品的范围内。医疗费用的压力会影响老人及时复诊和按需用药，很多老人通过减少看病和复诊的次数来控制医疗花销，这会影响治疗效果，甚至危及生命。

(二)医疗卫生知识匮乏

从第六次人口普查的数据来看，农村老人的文盲率仍然很高：2010年农村老人的男性文盲率为13.85%，女性文盲率为36%，85岁及以上的农村老人多数为文盲老人。另外，农村老年人受教育程度与年龄存在一定的相关性：65岁以下的老人的未读过书、小学文化水平、初中文化水平、高中文化水平的比例分别为14.95%、62.27%，19.99%和2.43%；65岁以上老人的未读过书、小学文化水平、初中文化水平、高中文化水平的比例分别为33.00%、54.34%、10.72%和1.63%。年龄越高，中国农村老人的文化水平越低。

不高的文化水平制约了老人掌握预防保健知识的能力，也会影响农村老人疾病治疗和接受照护的效果。首先，农村空巢老人疾病预防和定期体检的意识非常薄弱。多数空巢老人只有身体不适时才会选择附近的卫生所进行基本检查、诊治、取药或是打针。村委会组织的不定期体检只是最简单的视力、血压、心率、听力、白内障等检查，对疾病预防和早发现所起的作用甚微。其次，老人对慢性病的治疗意识也并不强，大部分老人认为慢性病都是老年病，是正常的身体衰老的体现，只是定期服药减缓身体不适，并未从治疗角度或饮食起居等环节进行任何介入。再次，患病的空巢老人对所患疾病并没有多少了解。多数老人对疾病的成因、影响、并发症、日常生活中的注意事项等并无了解，也没有学习掌握的意识。此外，老人在出现肢体障碍时并不会进行任何的康复性训练，病情持续恶化的情况时有发生。视力和听力出现障碍时，老人也并不会选择任何的辅助型器械，日常交流障碍越来越多。

(三)健康状况欠佳

中国农村老人的身体情况并不乐观，第六次人口普查数据显示，随着年龄的上升，老人自评的健康状况明显下降。60岁至64岁区间自评为健康的农村老人为58.24%，65-69岁区间下降为44.80%，70-74岁区间继续下降到了30.90%。自评为不健康的老人在60至85岁区间随年龄增加比例明显递增，生活不能自理的比例在70岁后迅速增大。农村老人的慢性病患病率从2003年的391.7‰，增加到2008年的523.98‰，后又增加到2013年的481.7‰；农村老人的两周患病率从2003年的30.2‰，增加到2008年的39.8‰，后又增加到2013年的48.8‰。城乡老人的健康状况对比如表1所示：城市老人自评为健康的人数占城市老人总数的49.95%，镇老人自评为健康比例为46%，均高于农村老人的该项自评比例(40.42%)。自评为生活不能自理的农村老人比例高达3.32%，远远高于城市的2.35%和镇的2.6%。由此可看出，农村老人的健康状况不及城镇老人，农村老人的医疗需求更需要被重视。

表1 中国老人健康状况自评的城乡差异(%)

资料来源：根据2010年第六次人口普查B0802a、b、c、d

(四)可选择医疗设施不多

多数研究表明，农村空巢老人可以选择的医疗机构不多。理论上农村居民可选的医疗机构通常有四种，但实际利用情况不尽相同：(1)村卫生所。卫生所离老人的居住地相对距离最近，医疗环境简单，通常只有1-3名“赤脚医生”，专业学术水平有限，但成为农村空巢老人就医的首选；(2)乡镇医院。通常提供全科室的医疗服务，有一定的占地面积，但是管理相对松散，实际的医疗利用率低下；(3)县医院。县医院是农村空巢老人在出现大病或重病时的选择，医疗资源相对丰富，住院医疗费用可以部分报销，但是空巢老人就医很不便利；(4)省市级各大医院。医疗资源丰富，就医路途遥远、陪护成本高、经济压力大。

在此情况下，农村空巢老人由于路途遥远和缺乏陪护，不具独立外出就诊能力，很少选择省市各大医院和县医院，乡镇医院由于科室复杂和管理松散也未能成为空巢老人的良好选择。农村空巢老人选择村级卫生机构进行门诊治疗的原因主要有三点：第一，就医距离短，就医手续简单，耗时较短；第二，卫生所医生多是熟人，对自己病情了解门诊就医耗时短，无需家人陪同；第三，村级卫生机构就医费用普遍低于其他医疗机构，也避免了交通和食宿支出。但村卫生发挥巨大作用的同时页存在着诸多问题，如可用空间狭小、医生专业水平不高、护士无专人承担、无独立注射室、卫生条件堪忧等，村级卫生机构在人力物力财力方面仍需要更多的投入和扶持。

三、空巢老人医疗保障工作中的政府责任

(一)增加农村空巢老人的养老补贴

农村空巢老人住院治疗支出和日常慢性病门诊及用药支出占其收入的很大比例，个别老人医药费用甚至远远高于其个人收入，医药支出给老人生活带来了巨大的压力。虽然目前政府在“新农保”的实施过程中给予了一定的财政支持，但当农村空巢老人渐渐失去劳动能力之后，每人每月80元的养老金或80元的高龄津贴并不能抵抗疾病风险。今后，应逐步增加对农村老人的养老补贴，减轻农村老人对子女的经济依赖。首先，应在扶贫工作中加大政府转移支付，在考虑农村空巢老人劳动能力和实际生活需要的基础上，对农村养老保险给付水平进行合理上调。其次，在做好基本养老、五保、低保等工作的同时，还需加强临时救助制度的建设，使老人出现意外经济困难时能够接受短期应急机制的支援。

(二)加快医药改革的步伐

农村空巢老人因疾病导致的生活压力，也同时说明了中国农村医疗保障制度的不完善。多数老人在住院治疗后仅报销一半的医疗费用，说明我国当前的住院给付水平不高，报销范围过窄，很多治疗和药品不在目前医保报销目录中。部分省份农村空巢老人日常慢性病用药的门诊支出过高，也说明当地医保制度并未对慢性病的门诊费用做特殊给付处理。同时，多地调研结果显示，药品价格已经超出农村老人的负担能力。提高医保给付水平、扩大制度报销范围、增加可报销病种和药品、加快医药改革才能实现农村老人“病有所医”的目标。另外，制度设计上可以有一定的浮动标准，当被保险人年度累计医疗费用达到一定金额时，应对其医疗费用报销比例进行一定程度的上调。

(三)选择适合农村居民的方式宣传医疗保健知识

走访中我们发现部分卫生所放有普及医疗卫生知识的小册子，但由于农村老年人的整体文化水平不高、医疗保健意识不强，不会主动进行医疗保健知识的学习。多数农村空巢老人表示，由于身边没有年轻子女共同生活，缺乏医疗保健知识的信息来源，也很少关注电视或报纸上的保健或养生节目。鉴于此，农村各级医疗服务机构要加强服务功能和形式的转变，主动向农村空巢患病老人灌输医疗保健知识。内容选择上，可以将慢性支气管炎、高血压、心脏病等常见慢性疾病的防治作为宣传重点，配合意外伤害自救常识。形式上，可以将医疗服务深入患病老人家中，开展健康咨询性门诊等老人乐于接受的服务项目，免费体检活动中要兼顾不能自行出门的瘫痪在床老年人。方式上，简化卫生健康教育的专业化词汇和专业表述，使老人用通俗易懂的方式进行健康知识的学习。同时也要考虑老年人记忆力衰退的特点，在宣传的过程中进行反复教育，提高卫生教育的实际作用。只有对农村空巢老人进行全方面、多形式、更有针对性的医疗保健知识宣传，才能让老人通过综合性的卫生保健服务获取有效的健康促进和疾病预防照护服务。

(四)加快村级卫生机构的建设

村级卫生机构在空巢老人的疾病治疗方面发挥着巨大作用，但村级卫生机构的建设任重而道远。《中共中央国务院关于社会医药卫生体制改革的意见》中已经指出要建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。今后的改革首先要将医疗资源分散下放到基层，在农村地区建设基础卫生设施中加大对医疗卫生设备的投入，改善医疗技术的同时，在康复措施和减缓病情上下功夫，为农村空巢老人在治疗和照护过程中提供相应的支持。其次，要加强专业的医护队伍建设，增加村级卫生机构中有专业知识的青年医生和护士，提高农村地区整体医护文化专业水平，将新的就医体验带入农村。医护人员水平的提高不仅能使农村地区患病老人在就医和照护过程中接受更专业的服务，还有利于农村地区医疗卫生知识的传播。

[1]陈星宇.农村空巢老人生活状况和政策建议——基于厦门市的调查[J].前沿，2009，(7).

[2] 杜鹏.中国老年人主要生活来源的现状与变化[M].北京：中国人民大学人口研究所，2003，(3).

[3]中国卫生和计划生育统计年鉴.中国协和医科大学出版社，2015，(9).

[4]韦樟清.养老院老人医疗保障状况调查分析——以福建省为例[J].社会保障研究，2011，(2).

[5]姜娜，廖淑梅.农村老年人卫生服务需求、利用现状与对策[J].中华现代护理杂志，2008，(32).

[6]李晓勇.新医改给我国社区卫生服务带来的机遇与挑战[J].行政事业资产与财务，2012，(4).

2016-11-05

国家社科项目(14BJY157)；江西省高校人文社科重点基地项目(JD1344)；江西省社科规划项目(13GL36)资助。

1.江西农业大学经济管理学院，江西 南昌，330045；2.暨南大学经济学院，广东 广州，510632；3.江西省科学院，江西 南昌，330029

王 峥(1982- )，女，经济学博士，汉族，黑龙江双鸭山人，江西农业大学经济管理学院讲师，研究方向：农村社会保障。

F323.89

A

1008-8091(2017)02-0031-04