改进的综合护理对呼吸机相关性肺炎发生率的影响

杨兴菊，段崇浩，李学军，杨逢永，朱 琳，张晓旭

（泰山医学院附属莱芜市人民医院ICU，山东 莱芜 271100）

改进的综合护理对呼吸机相关性肺炎发生率的影响

杨兴菊，段崇浩，李学军，杨逢永，朱 琳，张晓旭

（泰山医学院附属莱芜市人民医院ICU，山东 莱芜 271100）

目的探讨集束化护理并细节量化对呼吸机相关性肺炎发生率（VAP）的影响，为临床防止呼吸机相关性肺炎提供依据。方法 选取2015年1月～12月我院ICU收治并予以机械通气患者142例（已剔除住院时间短于48 h患者）作为实验组，入组患者予以细节量化后的集束化综合护理。以同科室2014年1月～2015年12月收治并予以机械通气的患者175例（已剔除住院时间短于48 h患者）作为对照组，对照组患者采用ICU常规护理。对两组患者VAP发生率进行比较。结果 采用常规护理措施的对照组175例患者中57例发生VAP，发病率为32.57%，采用集束化护理并细节量化的的实验组142例患者中32例发生VAP，发病率为22.53%。观察组VAP发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 集束化护理并细节量化管理能有效降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率，值得临床推广应用。

呼吸机相关性肺炎；集束化护理；细节量化

呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。其诊断标准为[1]：1.使用呼吸机48 h后或撤离呼吸机拔管48 h内出现发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌。2.外周血白细胞总数升高或较原先增加25%。3.肺泡动脉氧分压差升高。4.X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶。5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于106/mL，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个。据报道[2]，呼吸机相关性肺炎的患病率为40%左右，病死率为20%～70%，除明显增加患者的病死率外，还会造成脱机困难，从而延长机械通气时间和住院时间，增加住院费用。本研究是在临床实践中，采用集束化护理（综合护理）并细节改进量化，研究其对呼吸机相关性肺炎发生率的影响，为预防和治疗呼吸机相关性肺炎提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～12月我院ICU收治病并予以机械通气患者142例（已剔除住院时间短于48 h患者）作为实验组，入组患者予以细节量化后的集束化综合护理。以同科室2014年1月～2015年12月收治并予以机械通气的患者175例（已剔除住院时间短于48 h患者）作为对照组，对照组患者采用ICU常规护理。对两组患者VAP发生率进行比较，探讨两种方法对VAP发生率的影响。对比两组患者年龄、性别、病程等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 应用床头抬高量表进行床头抬高。有研究[3]显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性，因此无禁忌症患者床头抬高为ICU护理常规，且重症护理规范要求床头抬高30°～40°。在既往护理实践中我们采用粗略估计抬高床头，实验组患者我们自制床头抬高量表，可较前精确将床头控制于目标值。

1.2.2 气管导管套囊压力持续检测及气囊上分泌物吸引。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气，时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门，到达气管插管的上方,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”，是病原菌较好的繁殖地。实验组患者我们采用可测气囊压气管插管，予以气囊压力持续检测再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物。

1.2.3 ICU环境量化管理及控制。空气层流净化、湿度及温度持续检测管理，室温保持在22℃左右,相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测，ICU空气菌落＜200 cfu/m3，物体表面＜5 cfu/cm2。

1.2.4 胃液PH值监测并抑酸剂及时停用。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，因此质子泵抑制剂等抑酸剂广泛应用，但该类药物应用过长可明显提高胃液PH值，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖[4]。实验组患者采用胃液PH值定期监测，并及时评估和停用抑制胃酸药物。

1.2.5 呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。实验组呼吸机管路7 d更换1次，湿化罐、雾化器内装液体每24 h全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒。

1.2.6 口腔护理及口腔定值菌群清除。实验组口腔护理液的选择主要依据口腔pH值，pH＞时选用2%～3%硼酸溶液；pH＜7时选用碳酸氢钠溶液；pH中性时选用1%～3%过氧化氢溶液或生理盐水。

1.2.7 营养及饮食的护理。实验组患者根据营养需要量表予以营养支持，并及时纠正水和电解质、酸碱失衡。应用免疫调节剂和免疫增强剂，应用谷氨酰胺对淋巴细胞营养支持，以维持免疫功能。如无禁忌症尽早启动肠内营养。每次鼻饲前先吸痰并取半卧位,检查胃内有无潴留，如胃残留物过多或腹部肠鸣音消失者则暂停鼻饲，鼻饲后30 min内不翻身、叩背、吸痰。

1.3 观察指标

对照组为既往本科收住机械通气，予以常规护理治疗并已经完成统计其VAP发生率。实验组患者给予以上集束化护理，并统计其VAP发生率。

1.4 统计学方法

比较两组患者VAP发生率，比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

结果显示，观察组VAP发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 常规预防和整体预防效果对比

3 讨 论

ICU的患者进行侵入性的操作较多，医务人员不能严格按无菌技术操作，人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。过长时间抑酸剂应用可明显抬高胃内PH值，并抑制肠蠕动，使肠壁水肿，消化道细菌移位，同时胃肠胀气可使腹内压升高，使误吸发生率大大提高。体内淋巴细胞的唯一供能物质为谷氨酰胺，对ICU患者营养支持如不加用谷氨酰胺可使淋巴细胞处于负营养状态，从而抑制体内体液免疫功能。本研究从以上发生VAP的诸危险因素入手，采用集束化综合护理并各个细节予以量化管理，已达到目标管理的要求，研究证明采用上述护理可明显降低呼吸机相关性肺炎发生率，对重症患者治疗具有重要意义，值得临床推广。

[1]梁英英,钱小毛.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20(6):799-800.

[2]于洪涛,贾金广,王 敏,等.呼吸重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2011,10(1):69-71.

[3]王 萍.气管切开患者的护理进展[J].中华护理杂志,2016,41(6):556-558.

[4]杨 钧,王海燕,梁 惠,等.重症医学科呼吸机相关性肺炎危险因素的前瞻性研究[J].中华急诊医学杂志,2014,23(11):1239-1243.

本文编辑：刘欣悦

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.33.59.02

杨兴菊（1979-12），女，护理学硕士，主管护师，研究方向重症护理、呼吸机相关性肺炎