直视微创小切口下实施主动脉瓣置换术的围术期护理

郑 璐，宋 玲

（首都医科大学附属北京安贞医院手术室，北京 100029）

直视微创小切口下实施主动脉瓣置换术的围术期护理

郑 璐，宋 玲

（首都医科大学附属北京安贞医院手术室，北京 100029）

目的探讨直视微创小切口下实施主动脉瓣置换术的手术效果及护理经验。方法 选取48例实施微创主动脉瓣置换手术的患者作为治疗组，另选同期行常规开胸主动脉瓣置换术的患者50例作为对照组，对两组患者的临床资料进行对比性研究。结果 治疗组患者体外循环（Cardiopulmonary，CPB）时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术时间长于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中出血量、住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 直视微创小切口下行主动脉瓣置换术手术效果良好，安全可靠。围术期良好的护理配合是手术顺利进行的重要保证。

微创心脏手术；主动脉瓣置换手术；护理配合

微创外科是指以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种新的外科技术，于20世纪80年代进入心脏外科领域，即微创心脏外科学（Minimally invasive cardiac surgery，MICS）。直视微创小切口下心脏手术具备创伤小、出血少、恢复快等优点[01]，但也有学习时间长、空间操作受限等缺点，对手术医生及护理工作要求更高。本文选取我院98例行主动脉置换术的患者作为研究对象，比较微创手术与常规手术的治疗效果，总结护理经验，为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年1月～2016年12月直视微创心脏小切口下主动脉瓣置换手术患者48例作为治疗组，同期50例行正中开胸主动脉瓣置换手术患者作为对照组，回顾性分析两组患者的临床资料并作对比性研究。

1.2 手术及麻醉方法

所有患者均在全麻下实施手术。治疗组患者采用双腔支气管，在闭式体外循环下实施手术，给予1 mg/kg肝素后，由麻醉医师经皮穿刺右颈内静脉置入15-17F上腔静脉插管。手术医生在右侧腹股沟处做3 cm的切口游离股动静脉，分别插入6F或7F股动脉插管，24-29或30-32号二级股静脉插管（Medtronic），食道超声引导下将二级股静脉插管插入右心房、上腔静脉，追加2mg/kg肝素使ACT〉480s，建立体外循环。患者取仰卧位，右侧胸壁垫高300，距右胸骨旁缘2-3cm取长约4～6 cm的横切口，女性患者避开乳房以保护乳腺组织。采用左肺单肺通气后，术者经第三肋间进入胸腔；经腋中线第六肋间放置左心引流管，同时置入吹管在切开主动脉后持续注入CO2；经腋前线第四肋间置入Chitwood主动脉阻断钳。主动脉根部灌注心肌保护液，对于主动脉关闭不全的患者，切开升主动脉，直视下分别经左右冠状动脉灌注心肌保护液。切开心脏，放置微创心脏手术拉钩，完成主动脉瓣替换术，手术步骤与传统开胸手术的心内操作大致相似，4-0Prolene线缝合主动脉切口，所有的操作均在直视下完成。主动脉根部及左心排气后，心脏复跳，停机撤除CPB。撤除股动静脉插管，放置心包引流和胸腔引流管，逐层缝合关胸。对照组采用正中开胸常规行心脏手术。

1.3 观察指标

两组患者的观察指标包括性别、年龄、高血压、糖尿病患病情况、CPB时间、手术时间、术后机械通气时间、ICU停留时间及住院时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件对数据分进行析。计量资料以“±s”表示，采用t检验。计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者临床资料对比见表1，两组患者在年龄、身高、体重、性别、高血压及糖尿病患病情况上无差异。治疗组体外循环时间长于对照组，（P＜0.05），但两组患者手术时间比较，（P＞0.05）。治疗组患者的机械通气时间短于对照组，但无统差异计学意义（P＞0.05），治疗组患者的ICU停留时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者临床资料比较

3 讨 论

传统的心脏手术通过正中开胸暴露心脏，对机体的损伤较大，严重削弱患者的免疫能力，围术期出血多，术后疼痛程度重，影响患者的术后恢复。微创心脏小切口手术切口小、创伤小，围术期出血少，术后疼痛少，多项研究显示微创主动脉瓣置换术在减少围术期并发症的同时，可以取得与常规心脏手术相同的手术效果[2-3]。微创心脏手术要求整个手术团队熟练的掌握微创相关技术，围术期的护理内容也与常规心脏手术有较大区别。本文探讨直视下微创小切口手术与常规手术效果的比较，并总结围术期的护理管理经验。

与常规心脏手术相比，小切口心脏手术由于手术切口小、操作空间有限，特殊的长器械及打结方式增加手术难度，所以体外循环时间更长。本研究中治疗组的体外循环时间及手术时间均长于对照组，但仅CPB时间的差异有统计学意义（P＜0.05），可能与微创手术不需要开关胸，切口小，便于伤口缝合有关。手术期间CPB时间的延长要求更严格的心脏及血液保护，并时刻关注患者尿量，维护好器官的血液灌注。由于器械护士不能直接观察到手术部位，要求护士熟练掌握手术步骤，与外科大夫密切配合；同时由于不能直观的观察术野出血情况，护士应根据术中纱布及吸引器内的液体量关注患者的出血量。

本研究中治疗组的ICU停留时间及住院时间均短于对照组，说明微创小切口手术有助于患者的术后恢复，但机械通气时间差异无统计学意义，可能术中单肺通气的应用及手术期间的肺脏的挤压等操作相关。因此，在围术期应采取积极措施保护患者的肺功能，如术前的戒烟、肺功能锻炼，术后的翻身拍背，早期活动等。

综上所述，直视微创小切口下行主动脉瓣置换术，效果良好，手术安全性高，可取的与开胸手术相似的效果，且更有利于患者的术后恢复，围术期良好的护理配合是手术成功的重要保证。

[1]李世健,邢万红.微创外科在心脏外科领域的应用及其研究进展.中华临床医学杂志,2015,9(18):3431-3436.

[2]杨 勇,高 峰,董 平,等.24例微创主动脉瓣置换术临床分析.心肺血管病杂志,2014,33(5):710-712.

[3]尤 斌,高 峰,李 平,等.微创直视主动脉替换术和传统开胸手术的比较.中华医学杂志,2012,92(40):2859-2861.

本文编辑：苏日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.21.122.02