结构化团体怀旧法对社区老年卒中后抑郁患者的影响*

宁雪梅，王 艳，沙 莎，郑 燕，赵 丹，谢 韬，贺 敏

1.成都医学院 第一附属医院(成都 610500)；2.成都医学院(成都 610500)；3.蜀都社区卫生服务中心(成都 610500)

·论著·

结构化团体怀旧法对社区老年卒中后抑郁患者的影响*

宁雪梅1，王 艳2&，沙 莎2Δ，郑 燕2，赵 丹2，谢 韬2，贺 敏3

1.成都医学院 第一附属医院(成都 610500)；2.成都医学院(成都 610500)；3.蜀都社区卫生服务中心(成都 610500)

目的探讨结构化团体怀旧疗法对改善社区老年卒中后抑郁患者的影响。方法采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)，根据随机抽样原则，对成都市新都区、金牛区、青羊区6家社区卫生服务中心提供的老年人健康档案既往病史中有“脑卒中或脑中风”的康复期患者，进行问卷调查。筛选出符合要求的老年卒中后轻、中度抑郁患者86例，按照随机数字表法，分为对照组和干预组，每组43例。对照组患者进行社区常规健康教育；干预组患者开展结构化团体怀旧的治疗方案，干预时间为6周。干预前、干预结束时分别对两组卒中后患者的抑郁程度进行评估，并对两组实施效果进行对比分析。结果干预组的HAMD抑郁评分在干预后明显降低，且低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组抑郁症状的缓解率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论结构化团体怀旧疗法有助于缓解社区老年人卒中后抑郁，提高患者心理健康的水平。

结构化团体怀旧法；老年；脑卒中后抑郁

脑卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是发生在脑卒中后的一种以持久的抑郁心境为主要临床特征的精神障碍。患者主要表现为情绪低落、意志活动减少和思维迟缓，并伴随一系列胃肠道、心血管、呼吸等系统的躯体不适症状，其是对丧失、失望或者失败所产生的一种负性情绪反应[1]。随着我国人口老龄化的进展，脑卒中的患病人数及其带来的疾病经济负担逐渐增加。在社会群体中老年人群是弱势群体，社会交往能力随着年龄的增加而减少，心理防御能力减弱，对负性生活事件容易产生情感障碍[2]。老年人的总体怀旧功能较好，怀旧的目的主要为减轻厌烦情绪，提高自我认同感，促进交流沟通，维持亲密关系和教育。结构化团体怀旧(structured group reminiscence,SGR)治疗有助于改善老年人的忧郁症状，缓解抑郁发生率，提高老年人群的总体心理健康水平及晚年生活质量，对促进社会的健康老龄化具有重要意义[3]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2016年2月～11月，成都市新都区、金牛区、青羊区6家社区卫生服务中心提供的老年人健康档案，按照中华神经科学会各类脑血管疾病诊断要点关于脑卒中的诊断，随机抽取“曾因脑卒中住院”的康复期老年患者300名, 再将其按照《中国精神疾病分类与诊断标准(第三版)》(CCMD-3)抑郁症的症状标准进行筛选，纳入标准：1)年龄≥60岁，无听力、智力及语言沟通障碍者；2)符合中华医学会第四届全国脑血管学术会议修订的脑卒中诊断标准；3)中国精神障碍分类与诊断标准抑郁症诊断标准作为定性诊断[4]；4)轻度、中度抑郁的老年人群[汉密尔顿抑郁量表(HAMD)总分>20分为轻或中等度的抑郁]；5)脑卒中发病后出现抑郁症状；6)患者在干预前后没有服用过抗抑郁药物；7)自愿参与研究。排除标准：1)合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病者；2)器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁者；3)参与其他药物临床试验者或其他治疗者。符合标准的调查和干预对象共计153例，采取面对面问卷调查的方式收集基本资料并采用HAMD 24项版本调查，筛选出符合研究要求的老年卒中后轻、中度抑郁患者90例，中途退出4例，最终选定符合标准的研究对象共计86例，按照随机数字表法，分为对照组和干预组，每组43例。其中对照组男28例，女15例，年龄(66.2±5.8)岁，发病时间(2.34±1.22)个月，HAMD评分(22.6±3.3)分。干预组男30例，女13例，年龄(67.1±6.1)岁，发病时间(2.53±1.84)个月，HAMD评分(23.1±3.5)分。两组患者干预前在年龄(2=3.55、P=0.41)、性别(2=0.39、P=0.53)、发病时间(2=0.31、P=0.58)和HAMD测评(F=0.524、P=0.16)等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

采用多点横断面调查和社区现场干预两阶段的连续性研究。由经过专门培训的护理人员，对对照组患者进行常规的社区健康教育，对卒中后抑郁的老人进行疾病指导及宣讲，主要内容包括饮食、心理、运动、用药指导等。对干预组患者进行SGR治疗，结构化团体是要求在实施以前做好充分的准备，有计划的安排有固定程序和活动的团体咨询或讨论。注意力不集中是老年人抑郁的典型表现之一，而结构化团体的优势在于早期即可增加团体成员合作与互动。为提高社区抑郁老年人的兴趣和注意力，确保其投入并参与团体活动，本研究针对干预组甄选出多种适合老年人的放松、互动训练项目，如手指操、老年回春操、团体按摩等，由专业人员定期讲解、演示；同时反复修订并形成6次团体怀旧主题，分别是“有缘相遇”，“难忘少年时”，“我的他(她)”，“我喜欢的娱乐活动”，“我的骄傲”和“夕阳不老”，每组6～8例患者，1次/每周，45～60 min/每次。为保证其依从性和干预效果，充分尊重结构化团体怀旧小组成员意愿，灵活选择干预的场所和时间，在每次团体活动或团体怀旧讨论后，由本研究团队内的专业心理咨询师，针对有需要帮助的患者开展心理咨询并详细记录。

1.3量表评定方法

采用HAMD在干预前、干预6周结束时分别对两组卒中后患者的抑郁程度进行评估。根据HAMD 24项版本中对于抑郁程度的疗效评估标准，干预后HAMD评分<20分者为抑郁缓解，≥20分为抑郁未缓解。评估工作由经过专业培训的护士进行，采用面对面问卷调查的方式收集资料。

1.4统计学方法

2 结果

2.1两组患者干预前后HAMD评分比较

干预组在进行6周SGR疗法后，通过组内干预前后配对t检验，HAMD评分降低明显，差异有统计学意义(t=2.022，P<0.05)；对照组在进行常规的社区健康教育6周后，进行组内患者配对t检验，HAMD评分降低不明显，差异无统计学意义(t=1.303 ,P>0.05)；两组患者干预前对HAMD评分进行组间比较，差异无统计学意义(t=0.524,P>0.05)；两组患者6周后进行组间HAMD评分比较，差异有统计学意义(t=4.71，P<0.05)(表1)。

表1 两组患者干预前后HAMD评分比较

2.2两组患者6周后抑郁症状缓解情况比较

表2 两组患者6周后抑郁症状缓解情况比较[n(%),n=43]

3 讨论

PSD是脑卒中后常见的并发症，据国外研究[5-6]报道，PSD发病率为30%～60%，且脑卒中发生后6个月和2年间其发病率和严重程度最高。国内研究[7]报道显示，PSD的发生率为50.7%。目前认为PSD对躯体功能缺损不光是简单的情绪创伤反应，一旦发生抑郁，PSD会阻碍患者躯体功能的恢复。长期的抑郁情绪会增加患者自我感受的负担，造成患者治疗的依从性降低、生活质量降低和护理风险增加，导致患者病情加重[8]，需及时有效对患者采取干预措施，以减轻患者的抑郁情绪，促进疾病的康复，提高患者依从性和生活满意度。如果得不到及时治疗，可导致神经功能缺损和认知能力恢复延缓，给患者的康复训练带来困难，使其生活质量下降，死亡率增加，影响患者的预后，加重照顾者的负担[9]。目前治疗PSD的方法很多，如抗抑郁药物疗法、精神分析治疗、电休克治疗等，因抑郁症治疗用药时间长，药物不良反应多，患者往往治疗信心不足或不愿治疗，而精神分析法和电休克主要针对中、重度抑郁，专业性强，很难在社区推广。

SGR是一种结合团体心理咨询与怀旧治疗的原理而发展形成的一种新的干预模式，强调营造良好团体氛围的重要性[10]，通过主持人发起怀旧主题，促进成员间语言及情感互动，分享经验，让参与者学习如何与团体沟通，提供与他人建立友好关系的机会，从而获得被认同感及归属感，同时使患者能够积极看待过去，调节现实与理想间的差距，努力接受以往的负性生活事件并着力解决当前遇到的矛盾，在每次团体活动或团体怀旧讨论后，由本研究团队内的专业心理咨询师，针对有需要帮助的患者开展心理咨询。目前该疗法对于缓解老年轻、中度抑郁，在促进心理健康方面，得到国外研究实证支持。Woods 等[11]认为SGR治疗能为认知受损的人提供参加社会活动的机会并使其从中获得乐趣，从而减轻患者的抑郁症状。SGR被认为是治疗老年期抑郁有效的心理干预方法[12]。Payne等[13]进行27个随机对照试验，分析发现SGR心理治疗在老年人中实施效果较好。2007年Stinson[14]提出的SGR方案证明该方法对预防和改善老年妇女的抑郁症状效果显著。高婧、冯辉等[15-16]调查发现，SGR心理干预有助于减轻老年人的抑郁症状,值得在社区推广。

本研究采用SGR疗法对成都市社区老年卒中后抑郁患者进行干预，验证其缓解该人群抑郁情绪的积极效用。研究前对参与的医护人员共进行了5次规范的培训，主要内容涉及老年人的基本心理特征、脑卒中后抑郁症的预防及治疗、护理方法，SGR主题的讨论与主持等方面的知识。实施中，对参与的患者及其家属详细说明干预的方法及配合要点，并全面收集和了解患者的心理状态及其他影响因素，从而不断激发其参与治疗的积极性，提高患者的依从性。通过选取有代表性的歌曲、影片、往事等，使老年抑郁患者能够在小团体中逐渐回忆过去发生的正性事件及经历，对现实自我进行重新认识与定位。在对老年卒中后抑郁患者实施SGR疗法时，要谨慎选择每次怀旧讨论的主题，研究中发现，并不是所有的回忆都能够激发患者的正性情绪，因此主持人应适时引导患者对某些特定类型的主题进行回忆；此外，还需要把握好每位参与者每次的讨论时间，在不影响患者积极配合的前提下，争取让团体中的每位老人都能够参与到团体讨论中。

通过对两组患者6周后的HAMD评分进行成组t检验比较发现，干预组HAMD评分下降幅度较明显(t=4.710，P<0.05)。干预组经过6周的SGR疗法后,HAMD评分从干预前的(22.6±3.3)分下降到(12.3±4.2)分,差异有统计学意义(t=2.022,P<0.05)；对照组经过6周的常规社区健康教育后,HAMD评分从(23.1±3.5)仅下降到(18.9±4.8)分,差异无统计学意义(t=1.303 ,P>0.05)。该结果提示与对照组常规健康教育相比，结合以团体互动、社区咨询和讨论为主要手段的SGR疗法显示出了更好的效果,证明以SGR形式对社区卒中后抑郁老年人实施心理干预具有一定的可行性。shellman等[17]将56名社区非洲裔美国老年人分为SGR治疗组、健康教育组和空白对照组进行研究,发现与其他两组比较,SGR治疗组抑郁得分明显下降,与本研究结果一致。干预组抑郁症状的缓解率明显优于对照组(P<0.05)，说明SGR疗法有助于缓解社区老年人卒中后抑郁，对减轻和改善老年人抑郁症状的发生、发展起到重要的作用，与王秀丽、高婧等[18-19]的试验结果相同。

综上所述，SGR疗法有助于改善社区老年卒中后抑郁症状，近期效果较满意。但为保证研究对象的依从性,干预时限仅设置为6周,且仅选取干预前和干预后两个时间点进行测评,未在干预中期监控和干预结束后长期追踪团体干预效果。同时卒中后抑郁与患者的疾病情况及社会支持度密切相关，故该疗法对患者的远期效果及对照顾者的负担是否有所缓解等情况有待进一步随访统计，笔者将在进一步研究中扩大样本量和干预时间。

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TheEffectofStructuredGroupReminiscenceTherapyontheElderlyPatientswithPostStrokeDepressioninCommunity

NingXuemei1,WangYan2&,ShaSha2Δ,ZhengYan2,ZhaoDan2,XieTao2,HeMin3.

1.TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China;2.ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China;3.ShuduCommunityHealthServiceCenter,Chengdu610500,China

ObjectiveTo explore the effect of the structured group reminiscence therapy on the elderly patients with post stroke depression in community.MethodsHamilton depression rating scale (HAMD) was adopted to make a questionnaire survey on the basis of the principle of random sampling among the community-dwelling elderly patients with the medical history of stroke according to the medical records provided by the secondary or tertiary hospitals and the health records provided by the community health service center.86cases with light or moderate depression were selected and divided into the control group and intervention group according to the random number table, and each group consisted of43cases. The control group was given the conventional health education, while the intervention group was treated with the structured group reminiscence therapy. The intervention lasted for6weeks. The depression degree was evaluated before and after intervention respectively and the intervention effect was analyzed and compared between the two groups.ResultsThe depression score of HAMD in the intervention group was reduced obviously and it was significantly lower than that in the control group after intervention (P<0.05); The remission rate of depressive symptoms in the intervention group was significantly better than that in the control group (P<0.05).ConclusionThe structured group reminiscence therapy was helpful in easing the post stroke depression of the elderly patients in community and raising the level of their mental health.

Structured group reminiscence therapy; The elderly; Post stroke depression

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170707.0947.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.04.033

成都医学院社会科学基金项目(No:CYS15-04)

：沙 莎，E-mail：18245693@qq.com

R749.13

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&并列第一作者：王 艳