整合型养老服务体系刍议*

黄 进

1.四川省社会科学院社会学研究所(成都610071)；2.四川养老与老年健康协同创新中心(成都 610500)

·健康养老校庆专题·

整合型养老服务体系刍议*

黄 进1，2

1.四川省社会科学院社会学研究所(成都610071)；2.四川养老与老年健康协同创新中心(成都 610500)

本文以整体性治理为视角，指出我国现有的养老服务体系建设以居住形态为核心，存在比较严重的碎片化问题，提出打破居住形态化的养老服务体系，建立整合型养老服务体系的观点，论述了整合型养老服务体系建设的基本内容、治理机制和实现路径。

整体性治理；养老服务体系；碎片；整合

1949年后，我国建立了部门分割的计划经济和社会事业管理体系，至今仍在社会领域沿袭这种资源分割、管理分散和独立运作的管理模式，使得与养老有关的事务和服务被分散到民政、卫计、人社、老龄委、发改委、财政和工商等部门。在实际运作中，又形成了家庭养老、居家养老、社区养老和机构养老互不衔接，医养分离，养老事业与养老产业不配套的局面。在我国进入到老龄化时代以后，这种分散、分离的局面已经严重不适应老年人群体和个体的多元化需求，急需整合养老资源、养老内容和养老方式，形成整合型养老服务体系。

1 研究背景与问题的提出

我国在“未富先老”“未备先老”的情况下，于1999年仓促进入了老龄化社会，与发达国家65周岁以上老人占总人口比例从7%提升到14%大多经过45年以上时间相比，我国老龄化的速度很快，仅用27年就可完成这一过程。为应对高速老龄化的挑战，我国近几年加快了养老服务体系建设。从2013年开始，我国密集出台了若干养老政策，例如《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)和《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)等。各地对养老的投入也在迅速增加，地方政府大抓养老服务业。例如，四川省卫计委与省发展改革委、民政厅联合建立了《2015年四川省养老健康服务业重大项目库》，共收录项目483个，总投资额2 812.4亿元，还筹建了四川省健康服务业投资基金，这样的投资力度前所未有。但表面热闹的背后出现了一些不和谐的声音：仅有19.4%的养老机构盈利，32.5%的养老机构亏损[1]；养老院的“虐老”事件、恶性杀人和纵火事件频繁发生；公立养老院一床难求，而很多民办养老院空置大量床位；社区日间照料中心大多成为摆设，沦落为老年活动中心；居家养老并没有实质性的社会服务，完全沦落为家庭养老等。

出现上述问题的原因很多，不少学者进行了针对性研究，但一直没有注意到隐藏在我国养老服务体系和运作机制中的一个关键性问题，即是一种碎片化、零散、分离和被切割的养老服务体系，导致养老供给的成本居高不下，有效需求难以触发。笔者认为，只有采取整合服务的方式，才能降低养老成本，触发养老的有效需求。围绕这个论点，本文结合相关的文献研究和实地调查情况展开论述。

2 文献综述

目前已有一些学者从养老的某个局部领域研究了养老的整合问题。关于养老产业融合的研究以养老地产最多。巫德富等[2]认为，养老地产是养老服务业与房地产业融合的新兴行业，是建立在居住需要的基础上，提供医疗护理、养老旅游、养老餐饮、养老保险和养老教育等相关产品和服务，以不同类型的养老服务业，提供不同类型的服务以满足不同层次的养老服务需求。但事实上，目前的养老地产基本上没有做到与养老的真正融合，以养老为名义的圈地行为被普遍诟病。

张国平[3]研究了农村居家养老的整合问题，认为充分整合并发挥现有资源是现阶段做好农村居家养老服务工作的一条捷径，主张充分利用农村养老机构、农村卫生服务站和已经建成的体育、文化设施、办公用房和闲置用房解决养老问题。辛甜等[4]研究了城市社区养老存在的问题，提出应以社区为平台，有效整合家庭、市场、国家和社会四大主体的福利资源，建构一种在居民生活区内，以社区居民共同福祉为纽带，围绕社区福利对象，汇集各类福利主体资源的新型的福利共同体。黄耀明[5]以福州市推行的社区居家养老服务模式为例，分析了困扰这种模式可持续发展中存在的社区居家养老服务站设施少、规模小、档次低，服务过程中缺乏专业人员和专业技术的支持，养老服务质量差和各种力量各自为政等一系列难题。提出了社区居家养老模式的整合取向，实现服务整合、专业整合、资源整合和系统整合。袁小泉[6]在梳理社区概念的基础上，结合社区养老服务的理念，指出构建整合的“社区为本”的养老服务。

近年来，国内逐渐开始关注“医养结合”养老服务模式，有学者对老年人的身体健康状况和长期护理需求进行了调研。有学者探索构建“医养结合”的社会化养老服务体系，指出“医养结合”是未来养老服务的新模式。王建云[7]指出，我国养老保障制度和医疗保障制度互不衔接，由此带来诸多不便，建议通过对提供养老服务和医疗服务的各主体重新进行功能定位，打破养老服务系统和医疗服务系统各自孤立的现状，实现养老机构、医疗机构、社区和家庭等部门的资源整合。

董红亚[8]专门研究了我国社会养老服务体系，通过需求理论阐释了养老服务的特质，认为社会养老服务体系可以重构为“为老人提供有效照护，以居家为基础，机构为支撑，社区为平台，社会服务为依托”。这种体系表述揭示了照护(照料和护理)是养老服务的核心；前置了养老机构的支撑作用；明确社区是综合性照护服务展开的平台；引入社会服务以发挥市场机制配置优势资源；强调服务传递的载体是资金和设施。

上述文献从不同角度指出了我国养老服务急需整合以及整合的路径，对研究我国养老服务体系建设富有启发。但综观这些文献及相关研究，存在两个不足：一是大多缺乏理论基础和理论指导；二是缺乏立足于我国养老服务体系的整体性分析。本文在上述文献的基础上，试图运用整体性治理理论，从宏观结构的视角研究我国养老服务的整合问题。

3 理论框架与研究思路

整体性治理是对新公共管理时期个体主义思维方式的泛滥和在实践层面留下的治理碎片化的战略性回应，强调“以问题解决”作为一切活动的逻辑，充分利用包括政府在内的各利益相关者的专有资源和比较优势，自发生成合作性的网络治理结构。在此网络中，协调、整合和信任机制是整体性运作的关键性功能要素[9]。

本文根据整体性治理理论的基本原理，梳理我国当前碎片化养老服务建设存在的问题，提出整合型养老服务体系的基本内容、治理机制和实现路径。整合型养老服务体系是基于老年人的核心需求，通过整合养老供给主体、供给内容、供给方式和筹资方式等，实现各种养老服务的彼此衔接，最终形成富有效率的全方位持续的养老服务体系，这是当前我国应对老龄化的战略性措施。

4 当前我国养老服务体系的碎片化问题

养老服务体系是指老年人在生活中获得全方位服务支持的系统，这个系统既包括家庭提供基本生活设施和生活环境，也包括社区提供的各种服务和条件，还包括政府、社会提供的有关服务的形式、机构、政策和制度等，这个网络有一套有机联接、无缝对接和运行顺畅的机制。但目前我国的养老服务却呈现出碎片化的局面，还远远没有形成一个有机整体。

4.1家庭养老与社会养老不衔接

一般认为，我国所称的养老服务体系由家庭养老和社会养老组成，而社会养老主要由居家养老、社区养老和机构养老组成。当前，在绝大多数地区家庭养老与社会养老没有联系起来，主要表现在亲属对老人的照料缺乏社会支持，“喘息服务”制度没有建立。社区照料与家庭几乎没有互动，全科医生上门服务几乎成为空白。有研究[10]表明，我国老年人照料方式仍然以非正式照料为主；城市的家庭和社区照料资源不足、与家庭的互动少、与社区互动意愿强的老人自我照料的风险更高。从2011年开始，中央政府和省级政府普遍制定了“十二五”“十三五”的社会养老服务体系建设规划，但始终没有家庭养老的规划，对家庭养老与社会养老的对接缺乏具体措施。

4.2居家养老、社区养老与机构养老难对接

在“十一五”“十二五”时期，绝大部分地区提出了建立“9073”的养老模式目标。在实际操作中，社会养老服务体系建设在很大程度上被简化为建设居家养老、社区养老的设施和养老机构，在各自领域内提供服务，而实际上，大多数老人根据身体状况和季节的不同，需要在这三者之间不断转换。居家养老、社区养老和机构养老，似乎各自画地为牢，对应着不同的服务提供者，他们之间缺少关联，没有整合平台，既缺乏一并提供这三类服务的机构，也缺少成片连锁化经营的组织。无论在制度上、政策上和经营模式上，都缺少打通这三者联系的意愿和目的。

4.3老人的核心需求难以获得完整的服务

我国养老服务体系的核心被简化为“居家、社区、机构”，这是一种居住视角下的养老格局。居家和机构是老人的居住形态和服务供给主体，社区服务是替代家庭服务的供给者，背后隐藏的也是老人的居住形态(夜间居住家庭)，居住形态将服务提供主体固化，三种居住形态对应着不同的养老服务供给主体和渠道，老人作为个体，享受的服务应当是完整的。而且，老人由于身体机能的下降，他们的工具性需要最突出，即需要更多地借助工具(他人、物理工具和辅助设施)来完成，这是老人与非老人在服务需求方面的最大不同之处，这种不同揭示了养老服务的核心——照料和护理。按照老人的居住空间来建构居家养老、社区养老和机构养老，就没有把握养老服务的本质。居住形态是老人的一种个人选择，老人是否能够安度晚年取决于其基本需求的满足程度，而非居住方式[11]。例如，现有制度把居家养老设计为自理老人的养老模式，然而事实是住在家中的失能、半失能老人仍然很多，仍然需要专业的护理服务，然而居家养老和社区服务难以提供。现有制度把机构养老设计为半失能、失能老人，然而民政部的数据表明，住在养老机构的老人中，自理老人是半自理和不能自理老人的4倍[12]。居住形态与老人功能状况和服务需求并没有必然联系，从居住形态的视角构建起来的养老服务体系割裂了老人的服务需求和服务供给。

4.4管理部门之间不协调

养老问题涉及到民政、卫计、老龄委(办)、人社、财政、国土和规划建设等10多个部门，每个部门都把重点放在自己关注的问题上，而不管制度是否衔接、运行是否通畅、最终目标是否达成，导致许多养老服务的优惠政策难以真正落地。例如，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》要求“完善土地供应政策”“完善补贴支出政策”，但由于部门利益冲突，这些政策实际上很难落实。由于多个部门主管，每个部门的目标相互排斥，导致项目实施过程中发生冲突，无法得到协调。例如，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出“鼓励民间资本对企业厂房、商业设施及其他可利用的社会资源进行整合和改造，用于养老服务”，但由于上述可利用的社会资源往往是旧建筑，导致“消防设施无法改造达标”，消防部门坚持既定的消防标准，最终导致难以利用闲置建筑。

5 整合型养老服务体系的初步构想

将整体性治理理论引入养老服务体系建设，不仅适应了信息化时代社会服务网络化的要求，而且能够真正实现政府、社区、家庭、机构、非政府组织和志愿者在养老服务供给上的相互补充和合作，打破居住形态化的养老服务体系，降低成本，提高老人的生活品质。

5.1整合型养老服务体系的基本内容

根据国际经验，一个国家进入老龄社会以后，往往在20～30年内能够建成比较完善的养老服务体系。我国进入老龄化社会已经17年，而且老龄化的速度很快，我们务必吸收国际先进经验和先进理念，少走弯路，力争在25年内(2025年以前)全面建成比较完善的养老服务体系。从老年人口的核心需求和老年人口的特征出发，我们认为，我国的养老服务体系包括4种类型：托底型养老服务、照料型养老服务、护理型养老服务和选择型养老服务，这4种类型的目标群体、服务内容、供给主体都有所不同(表1)，但核心内容是照护，至于选择什么样的居住方式，不是关注的重点(当然也不应该成为重点)。

表1 整合型养老服务体系的内容

5.2整合型养老服务体系的治理机制

整体性治理不是依赖传统公共行政范式下的权力和权威，也不是新公共管理范式下的价格机制，而是依赖于协调机制、整合机制和信任机制。

5.2.1 协调机制 整体性治理中协调是必然的环节，需要协调行动者之间的利益关系、行动者与整个合作网络的关系。在养老服务体系建设中，协调机制包括价值协同机制(协同养老目标，增强相关部门的聚合力)、信息共享机制(统一的养老的质量标准，统一的养老数据库)、资源协调机制(动员和选择最优的养老资源)。

5.2.2 整合机制 整合是指“通过为公众提供满足其需要的、无缝隙的公共服务，从而达到整体性治理的最高水平”。在养老服务体系建设中，应当注重政府内部机构、政府与非政府组织、政府与企业之间的功能整合和服务互补。

5.2.3 信任机制 整体性治理内生的网络治理结构是多个组织相互依赖的结构，大多数组织之间没有上下级的隶属关系，信任成了整体性治理的关键性要素。在养老服务体系中，政府部门、社区服务机构和养老机构都要加强信用建设，既获得组织间的相互信任，又获得老人的信任，共同发挥整合效能。

5.3整合型养老服务体系的实现路径

5.3.1 政策制定与政策实施相结合 传统政策理论认为，政策实施是清晰的，是下级对上级命令的执行，因而没有将其作为研究重点。但现代政策理论认为，政策执行过程本身就是改变政策内涵，重新创造政策的过程，因此没有考虑执行的政策一定难以达到预期目标。而且，从实践经验看，养老服务体系建设涉及面广、公私责任模糊、部门目标冲突较大。在研究政策制定时必须把政策执行一并考虑，既考虑政策的整体性，又考虑政策实施中的协调性，才能形成整体性的服务体系。19世纪70年代以来，对政策实施的研究范式先后经历了制度取向、行为取向，目前正在向网络化方向发展，政策结果取决于政策实施过程中组织网络的连接、互动及合作关系[13]，这为政策制定与政策实施相结合提供了理论基础。

5.3.2 抓住老年人需求的核心 改变以居住形态固定服务供给的思维模式，回到养老服务体系建设的核心——满足老年人的照护需求。通过梳理老年人的基本需求，并进行排序，然后提出优先满足的基本需求。根据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果，老年人需要照护服务的比例持续上升，从2000年的6.6%上升到2015年的15.3%；2015年，城乡老年人的居家养老服务需求项目排在前三位的分别是上门看病、上门做家务和康复护理，其比例分别是38.1%、12.1%和11.3%。这是因为随着我国老年人高龄化的趋势加快以及疾病谱系的变化，最急需的是医疗护理、康复护理和对失能半失能老年人的生活照料，因此应当加快建立带有适度普惠性的老年护理制度建设，解决护理服务所需要的资金(长期照护保险)、人才和专业机构。

5.3.3 加强医疗资源向养老领域全面渗透 健康服务作为老年人的基本需求，本身应当是养老服务的一个组成部分，然而由于医疗与养老的主管部门分割、行业分割、资源分割和人才分割，致使其长期处于分离的状态，急需将医疗资源与养老服务整合。目前我国大力推行医养结合，但实施效果不明显，稍有成效的也主要局限于养老机构增添医疗服务，民办医院开设养老床位。老年人大量需要的上门诊疗和护理、健康教育、疾病预防、家庭病床和健康管理等还处于初始甚至空白阶段。目前，急需通过制度建设，培养和吸引服务老年人的全科医生、社区医生和专业护理人员。在农村，可以探索将公办养老院委托给乡镇卫生院管理和经营，以满足农村老年人的核心需求。

5.3.4 加强养老与信息、科技的融合，形成新的产业 养老服务可以整合很多产业，目前最需要整合信息和科技产业，建立养老服务平台(例如供需呼叫平台)，提高养老服务的信息化水平，减少交易成本。与新兴科技结合，开辟优质低价的老年用品市场。

5.3.5 提倡连锁化、嵌入式和集成化经营 养老服务机构和部分小医院要改变坐等老人上门的思路，应当深入到社区建立连锁服务点，通过政府购买服务的方式，嵌入社区之中，与社区日间照料中心整合，承担入户照料、健康管理、社区养老和文旅金融服务等职能，形成前方是居家社区养老门店，后方是养老机构支撑，将现有的居家养老、社区养老和机构养老一体化，充分利用专业性的养老资源，实现老人根据自身需要在家庭护理、社区照料和机构养老之间的连续切换和无缝对接。2016年5月，北京市民政局将“酒店集团”形式连锁经营社区养老驿站的思路抛向市场，引发了多家大型养老企业争相布局[14]，这就是这种整合思路的反映。

6 讨论

本文以整体性治理为视角，对养老服务体系进行了初步反思，提出了整合型服务体系。实际上，整合型养老服务体系建设的范围很广，需要整合养老主体，家庭、政府、社会和市场共享信息资源，同心协力，实现连锁化经营；需要整合养老内容，物质、精神与健康需求融为一体，生存与发展并重，强调健康养老、积极养老；需要整合养老方式，家庭养老、居家养老、社区养老和机构养老相互衔接，一气贯通，充分发挥社区、机构的功能；需要整合医疗与养老，实现医养在各个环节、各种方式中的融合；需要整合筹资方式，实现个人、家庭、政府和社会的共同分担机制等。整合型养老服务体系建设希望达到4个目标：排除相互排斥的养老政策环境；更好地使用稀缺资源；将利益相关者聚合在一起合作产生协同效应；向老人提供无缝隙的而不是碎片化的公共服务。实现这个目标是一个比较漫长的过程，但作为制度设计者和参与者如果一开始就具有这种整合意识，那么必然会尽快推进以照护为核心的养老服务体系建设的步伐。

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ADiscussionontheIntegratedOld-ageServiceSystem

HuangJin1,2.

1.SociologicalResearchInstitute,SichuanAcademyofSocialSciences,Chengdu610071,China;2.CollaborativeInnovationCenterofSichuanforElderlyCareandHealth,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China

It is pointed out in the paper that the existing old-age service system in China is centered on the residential form and there is a serious fragmentation problem from the perspective of holistic governance. It is also proposed that the residential form of the existing old-age service system should be reformed to establish the integrated old-age service system. The basic content, governance mechanism and realization path of constructing the integrated old-age service system are also elaborated.

Holistic governance; Old-age service system; Fragmentation; Integration

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170707.0949.008.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.04.007

四川省2016年度政务调研课题(No:[2016]112号)

D669.6

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