十二指肠乳头旁憩室对胆总管结石的影响

骆梦华 雷 婷 代忠明 游 云 热合曼江·木沙江 孙金山 聂占国#石河子大学医学院(83000) 中国人民解放军新疆军区总医院消化科

十二指肠乳头旁憩室对胆总管结石的影响

骆梦华1,2*雷 婷2代忠明2游 云2热合曼江·木沙江2孙金山2聂占国2#
石河子大学医学院1(832000) 中国人民解放军新疆军区总医院消化科2

背景：近年来，随着内镜技术的进展和检查的普及，十二指肠乳头旁憩室(PAD)的患病率逐渐增高。既往研究对PAD及其分型与胆总管结石关系的结论不尽相同。目的：探讨PAD及其分型对胆总管结石的影响。方法：连续收集2014年1月—2016年12月在新疆军区总医院住院行ERCP诊治的胆胰疾病患者1 524例，根据是否存在PAD分组，并根据乳头与憩室的位置关系将PAD分为三型，对各组临床资料进行回顾性分析。结果：PAD组年龄≥60岁者占82.2%(310/377)，显著高于非PAD组的60.8%(697/1 147，P<0.05)。PAD组胆总管结石检出率以及胆囊结石合并胆总管结石、胆囊切除术后胆总管结石、复发性胆总管结石的比例显著高于非PAD组，胆总管结石直径显著大于非PAD组(P均<0.05)。PAD Ⅱ型胆总管结石检出率高于Ⅰ型和Ⅲ型，结石直径大于Ⅰ型和Ⅲ型，Ⅰ型、Ⅱ型复发性胆总管结石比例高于Ⅲ型，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素分析显示老龄和PAD是胆总管结石复发的危险因素，胆囊切除术为其保护因素。结论：PAD好发于老年人。PAD及其分型与胆总管结石的形成和复发有关，存在PAD尤其是PAD Ⅱ型者易发生胆总管结石，结石直径较大，术后结石复发率较高。

胰胆管造影，内镜逆行； 十二指肠乳头旁憩室； 胆总管结石； 复发； 老年人

近年来，随着内镜技术的进展和检查的普及，十二指肠乳头旁憩室(periampullary diverticulum, PAD)的患病率逐渐增高，但其临床影响并未得到足够 的认识。在内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 的诊断和治疗过程中，PAD的存在可能增加ERCP的操作难度，易发生出血、穿孔等并发症，尤其是在老年患者中。本课题组前期研究[1]发现，在967例行ERCP治疗的老年(≥60岁)胆总管结石患者中，合并十二指肠憩室者占37.6%，检出率显著高于60岁以下的患者，研究者同时还观察到，十二指肠乳头与憩室的位置关系不同，对胆总管结石本身以及ERCP操作和并发症发生的影响亦不相同。关于PAD及其分型与胆总管结石及其ERCP治疗结果的关系，国内外均有一些文献报道[2-5]，但各研究分型标准不统一，研究方法各异，结论亦不尽相同。本研究通过分析新疆军区总医院近3年间行ERCP诊治的病例，旨在进一步探讨PAD及其分型对胆总管结石的影响，以期指导临床诊断和治疗。

对象与方法

一、研究对象

连续收集2014年1月—2016年12月在新疆军区总医院住院行ERCP诊治的胆胰疾病患者。排除标准：十二指肠憩室或乳头描述不详细，PAD分型不明确；十二指肠憩室切除术后。研究方案经医院伦理委员会审核批准。

二、方法

采集临床、实验室、内镜、影像学以及ERCP诊治相关资料进行回顾性分析。①术前临床表现：包括腹痛、发热、寒战、黄疸、恶心呕吐、后背痛等；②术前、术后实验室检查结果；③胃镜、腹部B超、腹部CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)结果；④ERCP诊断结果和治疗经过；⑤胆总管结石大小、是否合并胆囊结石以及行胆囊切除术情况；⑥是否为ERCP胆总管取石术后复发以及行ERCP的次数。对存在PAD者，根据乳头与憩室的位置关系将PAD分为三型[3-5]：Ⅰ型，乳头位于憩室内；Ⅱ型，乳头位于憩室边缘；Ⅲ型，乳头位于憩室旁3 cm以内。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

初步连续纳入相应时间段内行ERCP诊治的胆胰疾病患者1 539例，共行ERCP 2 475例次，其中15例因符合排除标准而予剔除，最终1 524例患者纳入分析，其中男性777例，女性747例，年龄9～95岁，平均(64.0±15.6)岁。377例(24.7%)患者检出PAD，归入PAD组，另1 147例归入非PAD组(包括乳头位于距憩室3 cm以外的病例)。

PAD组男性204例，女性173例，年龄21～95岁，≥40岁者370例(98.1%)，≥60岁者310例(82.2%)。非PAD组男性566例，女性581，年龄9～93岁，≥40岁1 027例(89.5%)，≥60岁697例(60.8%)。两组间性别构成差异无统计学意义(χ2=2.58,P=0.109)，PAD组≥60岁者占比显著高于非PAD组(χ2=58.30,P<0.01)。

PAD组中Ⅰ型62例，男性31例，女性31例，≥60 岁56例(90.3%)；Ⅱ型140例，男性74例，女性66例，≥60岁110例(78.6%)；Ⅲ 型175例，男性99例，女性76例，≥60岁144例(82.3%)。三型间性别构成差异无统计学意义(χ2=0.94,P=0.626)，Ⅰ型60岁以上患者占比高于Ⅱ型和Ⅲ 型，但差异无统计学意义(χ2=4.06,P=0.131)。

二、临床表现

PAD组临床表现腹痛323例(85.7%)，发热181例(48.0%)，寒战115例(30.5%)，黄疸161例(42.7%)，恶心呕吐192例(50.9%)，后背痛127例(33.7%)；非PAD组腹痛929例(81.0%)，发热345例(30.1%)，寒战224例(19.5%)，黄疸514(44.8%)，恶心呕吐502例(43.8%)，后背痛338例(29.5%)。两组间临床表现整体差异无统计学意义(χ2=0.49,P=0.550)。

三、PAD对胆总管结石的影响

PAD组胆总管结石检出率以及胆囊结石合并胆总管结石、胆囊切除术后胆总管结石、复发性胆总管结石的比例均高于非PAD组，差异有统计学意义(P<0.05)，且胆总管结石直径之和显著大于非PAD组(P<0.05)；两组间胆囊结石检出率差异无统计学意义(P>0.05)，血清直接胆红素(DBil)、γ-谷 氨酰转移酶(GGT)水平无明显差异(P>0.05)(表1)。

进一步分析PAD分型对胆总管结石的影响，胆总管结石检出率PAD Ⅱ型显著高于Ⅰ型和Ⅲ型，非PAD组显著低于PAD Ⅰ型和Ⅱ型(χ2=7.85,P<0.01; χ2=38.72,P<0.01)，与Ⅲ型间差异无统计学意义(χ2=4.02,P=0.510)；胆囊结石合并胆总管结石、胆囊切除术后胆总管结石、复发性胆总管结石比例PAD Ⅰ型、Ⅱ型显著高于Ⅲ型；胆总管结石直径之和PAD Ⅱ型显著大于Ⅰ型和Ⅲ型；PAD Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型三组间胆囊结石检出率以及血清DBil、GGT水平差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

四、复发性胆总管结石的影响因素

多因素Logistic回归分析显示，年龄≥60岁和PAD是胆总管结石复发的危险因素，而胆囊切除术是胆总管结石复发的保护因素(表2)。

表2 复发性胆总管结石影响因素的多因素分析

讨 论

PAD在ERCP中并不少见，尽管已有一些关于其形成机制和临床意义的研究，但目前仍未完全明确。对于PAD形成的确切原因，多认为是在胚胎时期肠壁融合过程中出现缺陷，导致局限性肌层发育不全或薄弱，在肠腔内突然高压或长期持续或反复压力增高时，薄弱处肠壁黏膜和黏膜下肌层组织向外脱出而形成一袋状物，称为腔外憩室；或因胚胎发育异常，肠壁黏膜和黏膜下层向肠腔内呈囊状突出，如手套手指状，称为腔内憩室，此类憩室较少见。PAD憩室壁结构与正常肠壁结构完全相同，故称为真性憩室；由十二指肠溃疡瘢痕收缩或慢性胆囊炎黏连牵拉所形成的憩室则称为假性憩室。从解剖学角度看，胆管与胰管交汇处肠壁本身就比较薄弱，随着年龄的增长，肠道平滑肌日渐薄弱，肠腔内压力增高使薄弱的肠壁向外突出形成憩室，这与临床上PAD多见于40岁以上的患者，检出率随年龄增长而增高的现象相符。本研究中377例PAD患者中≥40 岁者占98.1%，≥60岁者占82.2%，同时观察到憩室大小随年龄增长而增大，老年患者憩室直径普遍较大，进一步证实了上述观点。对患者进行持续性观察有助于进一步了解PAD的发展过程。

PAD发生于十二指肠降段内侧的十二指肠乳头附近，因影响到胆汁排泄而与胆总管结石关系密切。本组因胆胰疾病行ERCP诊治的患者中，PAD组胆总管结石检出率显著高于非PAD组(65.0%对47.9%)， 国内外其他学者的研究亦显示，PAD患者的胆结石或胆总管结石检出率显著高于无憩室或非 PAD憩室患者[2,6-8]；PAD为胆结石的危险因素[2,7]；PAD的存在与胆囊切除术后胆总管结石密切相关[6]；存在PAD者胆总管结石直径显著大于无PAD者，PAD直径与胆总管直径呈正相关[4]。同时，本研究多因素分析显示PAD与复发性胆总管结石有关，是胆总管结石复发的危险因素之一，与既往研究结果一致[9]。结石复发是患者多次行ERCP的主要原因。因此，PAD与胆总管结石的形成及其复发均有关。

表1 PAD及其分型对胆总管结石的影响

*胆总管结石直径为所有结石直径之和

关于PAD的分型方法各文献报道不一，目前普遍认同根据十二指肠乳头与憩室的位置关系将其分为三型，本组患者以Ⅲ型即乳头位于憩室旁3 cm以内最为多见。为阐明PAD对胆总管结石的潜在临床意义，本研究进一步分析了PAD分型与胆总管结石之间的关系。既往研究报道，PAD Ⅲ型胆总管结石检出率最高[5]，Ⅰ型与Ⅲ型相比胆总管结石复发率更高，胆总管扩张更明显[4]。而本研究则发现胆总管结石检出率和结石直径均为Ⅱ型显著高于和大于Ⅰ型和Ⅲ型，Ⅰ、Ⅱ型胆囊结石合并胆总管结石、胆囊切除术后胆总管结石、复发性胆总管结石比例显著高于Ⅲ型。总体而言，Ⅱ型与胆总管结石形成的关系较Ⅰ、Ⅲ型尤其是Ⅲ型更为密切，与胆总管结石复发亦有较大关联。考虑其机制可能为PAD Ⅱ型乳头位于憩室边缘，憩室易压迫胆总管远端导致胆汁淤积、憩室炎，引起胆总管慢性炎症、胆盐沉积。而PAD Ⅰ型胆总管结石复发率高于其他类型，考虑其原因可能为：取石术后Ⅰ型憩室较Ⅲ型更易出现憩室炎，加之憩室内食物残渣长时间刺激可引起Oddi括约肌基础压降低，导致十二指肠液逆流，细菌进入胆总管，激活β-葡萄糖醛酸苷酶，从而促进胆红素分解，导致胆盐沉积。此外，本研究多因素分析显示，老龄(≥60岁)亦为胆总管结石复发的危险因素，而胆囊切除术为其保护因素。既往PAD Ⅰ型在ERCP操作中经常发生插管困难，穿孔率亦较高，近年来随着技术的进步，已有解决此种插管困难的方法，研究[3，7]显示对于熟练操作者，PAD的存在及其分型并不影响ERCP插管成功率和并发症发生率。本组存在PAD的胆胰疾病患者均成功完成ERCP操作，无穿孔并发症发生。

综上所述，随着社会的老龄化以及内镜检查的普及，老年PAD患者日益增多，老年胆总管结石患者随之增加。本研究证实PAD好发于老年人，PAD及其分型与胆总管结石的形成和复发有关，存在PAD尤其是PAD Ⅱ型者易发生胆总管结石，结石直径较大，术后结石复发率较高。老年人合并疾病多、内镜治疗风险大，本研究发现可为其PAD合并胆总管结石的临床诊治提供参考。

1 连卫玲，聂占国，雷婷，等. ERCP治疗老龄胆总管结石临床疗效观察[J]. 临床合理用药, 2015, 8 (9B):16-18.

2 黄景华. 十二指肠憩室在胆结石发病中的作用[J]. 吉林医学, 2015, 36 (13): 2715-2716.

3 Katsinelos P, Chatzimavroudis G, Tziomalos K, et al. Impact of periampullary diverticula on the outcome and fluoroscopy time in endoscopic retrograde cholangio-pancreatography[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2013, 12 (4): 408-414.

4 Kim CW, Chang JH, Kim JH, et al. Size and type of periampullary duodenal diverticula are associated with bile duct diameter and recurrence of bile duct stones[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2013, 28 (5): 893-898.

5 Ozogul B, Ozturk G, Kisaoglu A, et al. The clinical importance of different localizations of the papilla associated with juxtapapillary duodenal diverticula[J]. Can J Surg, 2014, 57 (5): 337-341.

6 Li X, Zhu K, Zhang L, et al. Periampullary diverticulum may be an important factor for the occurrence and recurrence of bile duct stones[J]. World J Surg, 2012, 36 (11): 2666-2669.

7 Tham TC, Kelly M. Association of periampullary duodenal diverticula with bile duct stones and with technical success of endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J]. Endoscopy, 2004, 36 (12): 1050-1053.

8 Skar V, Løtveit T, Osnes M. Juxtapapillary duodenal diverticula predispose to common bile duct stones[J]. Scand J Gastroenterol, 1989, 24 (2): 202-204.

9 Miyazawa Y, Okinaga K, Nishida K, et al. Recurrent common bile duct stones associated with periampullary duodenal diverticula and calcium bilirubinate stones[J]. Int Surg, 1995, 80 (2): 120-124.

(2017-02-12收稿；2017-05-26修回)

Influence of Periampullary Diverticulum on Common Bile Duct Stone

LUOMenghua1,2,LEITing2,DAIZhongming2,YOUYun2,Rehemanjiang·MUSHAJIANG2,SUNJinshan2,NIEZhanguo2.

1ShiheziUniversitySchoolofMedicine,Shihezi,XinjiangUygurAutonomousRegion( 832000);2DepartmentofGastroenterology,GeneralHospitalofXinjiangMilitaryRegionofChinesePLA,Urumqi

NIE Zhanguo, Email: niezg@ sina.com

Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde; Periampullary Diverticulum; Choledocholithiasis; Recurrence; Aged

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.08.008

*Email: bozhuluo@yeah.net

#本文通信作者，Email: niezg@sina.com

Background: With the progress and widely application of endoscopic techniques, the prevalence rate of periampullary diverticulum (PAD) is increasing in recent years. However, the results of studies investigating the correlation of PAD and its types with common bile duct (CBD) stone are different. Aims: To investigate the influence of PAD and its types on CBD stone. Methods: A total of 1 524 consecutive inpatients who underwent diagnostic and therapeutic ERCP for pancreatobiliary diseases from Jan. 2014 to Dec. 2016 at the General Hospital of Xinjiang Military Region of Chinese PLA were enrolled and divided into two groups according to the presence or absence of PAD. Patients in PAD group were further classified into 3 subgroups by the papilla’s location with respect to the diverticulum. Their clinical data were collected and retrospectively analyzed. Results: The proportion of elderly patients (≥60 years old) in PAD group was 82.2% (310/377), which was significantly higher than that in non-PAD group [60.8% (697/1 147),P<0.05]. The prevalences of CBD stone, gallstone associated with CBD stone, post-cholecystectomy and recurrent CBD stone were higher and the size of CBD stone was larger in PAD group than in non-PAD group (Pall <0.05). Furthermore, stratified analysis revealed that the CBD stone was more prevalent and the size of stone was larger in type Ⅱ PAD than in type Ⅰ and type Ⅲ PAD (P<0.05), while recurrent CBD stone was more frequent in type Ⅰ and type Ⅱ PAD than in type Ⅲ PAD (P<0.05). Multivariate analysis indicated that the elderly and PAD were the risk factors for recurrence of CBD stone, and cholecystectomy was a protective factor. Conclusions: The elderly is predisposed to PAD. PAD and its types are associated with the development and recurrence of CBD stone. CBD stone is more prevalent in patients with PAD especially type Ⅱ PAD. The size of stone is larger and the post ERCP recurrence rate is high in type Ⅱ PAD.