胰源性上消化道出血22例临床分析

李 宁 张艳梅 颜綦先 崔红利 陈东风第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科(400042)

胰源性上消化道出血22例临床分析

李 宁*张艳梅 颜綦先 崔红利 陈东风#
第三军医大学大坪医院野战外科研究所消化内科(400042)

背景：随着对消化道出血病因学研究的不断深入，近年来对胰腺疾病引起的消化道出血有了更多的认识。胰源性上消化道出血临床上虽较少见，但常因出血量大而危及生命。目的：分析胰源性上消化道出血的临床特征，为该病诊治提供依据。方法：收集2010年9月—2016年9月第三军医大学大坪医院确诊胰源性上消化道出血患者22例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：入组患者中男性15例，女性7例，青年组占比明显高于中年和老年组(45.5%对31.8%和22.7%)。出血病因依次为急性胰腺炎应激性溃疡(36.4%)、慢性胰腺炎假性囊肿(18.2%)、重度急性胰腺炎(13.6%)、胰腺疾病术后(9.1%)、胰源性门静脉高压(9.1%)等。诊断主要依靠胃镜、腹部增强CT和血管造影检查。10例患者采取单纯药物止血，6例行手术治疗，5例行内镜治疗，1例行经血管介入治疗。18例(81.8%)患者一次性成功止血，4例发生再出血，其中2例为初治采用药物止血者。2例老年患者死亡，死因分别为再出血和多器官功能衰竭。结论：胰源性上消化道出血多发生于青、中年，男性多见。胰腺炎及其并发症为最常见的病因，半数以上患者单纯药物止血无效，需联合内镜、介入或外科手术治疗。

胰腺疾病； 胰腺炎； 胃肠出血； 回顾性研究

胰源性上消化道出血是指由胰腺疾病引起的Treitz韧带以上的消化道管腔出血，是导致上消化道出血的第九类病因，临床上较少见[1]。传统观念认为胰腺相关疾病如胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺恶性肿瘤等侵及胃十二指肠并损伤黏膜是造成胰源性上消化道出血的主要原因；随着对此类疾病研究的深入，上述观念发生了改变，目前认为胰源性上消化道出血的病因尚包括应激、凝血功能障碍、区域性门静脉高压、异位胰腺、胰腺机械损伤、胰腺疾病手术等[1-2]，上消化道出血是胰腺疾病临床进程中并不罕见的并发症。胰源性上消化道出血病势凶猛，治疗困难，常因出血量大而危及生命。近年来，胰源性上消化道出血的报道较前有增多趋势。本研究通过分析第三军医大学大坪医院6年间22例由各种胰腺疾病引起的上消化道出血病例的临床特征，以期为该病的临床诊治提供循证医学证据。

对象与方法

一、研究对象

通过检索住院病史回顾性收集2010年9月—2016年9月第三军医大学大坪医院出院诊断为胰源性上消化道出血的住院患者。纳入标准：①明确诊断为胰腺相关性疾病；②胰腺疾病进程中有确定的上消化道出血表现(呕血、黑便)；③胃镜、实验室等相关检查有明确的上消化道出血证据(如粪隐血阳性)；④无除胰腺疾病外其他原因所致的上消化道出血史；⑤无服用非甾体消炎药(NSAIDs)史；⑥无消化性溃疡等疾病史。排除标准：①与胰腺疾病无关的上消化道出血；②临床资料缺项。初步纳入30例患者，其中3例临床资料收集不全，2例有明确消化性溃疡病史，2例长期服用NSAIDs，1例放弃治疗，均予剔除，最终共22例患者纳入分析。

二、方法

采集患者一般资料、临床表现以及内镜、影像学、实验室检查结果，分析年龄(青年组：<45岁，中年组：45～65岁，老年组：≥65岁)、病因构成以及诊断、治疗和预后(再出血和死亡)情况。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

22例纳入分析的胰源性上消化道出血患者中男性15例，女性7例，男女比例为2.1∶1；年龄27～83岁，平均(51.5±15.1)岁。3例患者以呕血、黑便为首发表现，另19例均为明确诊断胰腺疾病后，在治疗过程中出现呕血、黑便或胃肠减压管引流出血性液体，其中5例患者在原有腹痛缓解后再次出现腹痛。

二、年龄构成

22例患者中青年10例(45.5%)，中年7例(31.8%)，老年5例(22.7%)，青年、中年、老年组男女比例分别为4∶1、4∶3和3∶2。以2013年9月为分界点分析前3年与后3年的病例数，结果显示胰源性上消化道出血发病呈上升趋势，中年患者占比略有降低(表1)。

三、病因构成

本组患者上消化道出血病因前5位依次为：急性胰腺炎应激性溃疡、慢性胰腺炎假性囊肿、重度急性胰腺炎(SAP)、胰腺疾病术后和胰源性门静脉高压(表2)。首位病因急性胰腺炎应激性溃疡以青、中年多见，占87.5%(7/8)，慢性胰腺炎假性囊肿半数为中年患者，其他病因由于例数过少而难以分析。

表1 22例胰源性上消化道出血患者年龄构成分析 n(%)

表2 22例胰源性上消化道出血病因构成分析

四、诊断、治疗和预后

本组患者诊断主要依靠胃镜和腹部增强CT检查。胃镜下可见胃腔内有咖啡色或暗红色血性液体，以及胃十二指肠溃疡或黏膜糜烂等出血病灶。CT检查可见胃腔内或病变处高密度影，血管重建可见动静脉畸形等。20例患者完善无痛胃镜和腹部增强CT检查而明确诊断，2例因无法耐受胃镜检查，最终经腹部增强CT检查明确诊断。1例患者CT检查提示假性动脉瘤破裂可能，后经血管造影证实脾动脉假性动脉瘤存在，予弹簧圈栓塞止血。

胰源性上消化道出血的治疗包括药物治疗(抑酸剂、生长抑素、止血药等)、内镜治疗(黏膜下注射、喷洒止血、钛夹夹闭、组织胶注射等)、经血管介入治疗和手术治疗。本组10例患者采取单纯药物止血，6例行手术治疗，5例行内镜治疗，1例行经血管介入治疗(弹簧圈栓塞)(表3)。

18例(81.8%)患者一次性止血成功。4例患者初治止血后发生再出血， 其中2例慢性胰腺炎假性囊肿患者初治分别采用外科手术和药物止血，再出血后经外科手术止血成功；1例急性胰腺炎应激性溃疡患者初治采用内镜黏膜下注射止血，再出血后经钛夹夹闭止血成功；1例胰腺癌患者因无手术条件，经综合评估后选用药物保守治疗，因再出血死亡。2例(9.1%)患者于治疗过程中死亡，男、女性各1例，年龄分别为72岁和91岁，1例即上文中因再出血死亡的胰腺癌患者，另一例SAP患者止血成功，死于多器官功能衰竭。

讨 论

消化道出血是消化科急诊最常见的急危重症。近年来，由于内镜、影像学、ERCP、血管造影等现代诊疗技术的发展和广泛应用，研究者对消化道出血病因学的研究不断深入，从而对胰腺疾病引起的消化道出血有了更多的认识。胰源性上消化道出血临床上虽较少见，但往往因出血量大而危及生命。目前关于该病的报道较少，易被忽视。本研究对22例胰源性上消化道出血的回顾性分析显示该病多发生于青年和中年，男性患者多见，与既往文献报道一致[3]。近年来胰腺炎发病率逐年升高，且发病年龄趋于年轻化[4-5]，这是胰源性上消化道出血发病率增加的原因之一。

胰源性上消化道出血病因错综复杂，常见病因及其可能发病机制如下[1,5]：①急性胰腺炎：包括应激性溃疡上消化道出血和SAP合并上消化道出血。急性胰腺炎时机体处于应激状态，胃酸分泌显著增加；同时胰腺病变引起组胺、溶血磷脂等释放增加，造成胃肠黏膜损伤，高浓度的胰蛋白酶使血液处于高凝状态、激肽释放酶激活导致胃肠黏膜血管收缩、血流减少，组织缺血、缺氧，发生微循环障碍，防御机制减弱。上述改变引起黏膜多发糜烂、溃疡，进而出血。SAP时，大量活化的胰酶长时间作用于腹腔内血管，使管壁弹力纤维断裂、溶解，血管破裂直接导致出血。上消化道出血是SAP致命的并发症，常为多器官功能衰竭的表现之一。②慢性胰腺炎及其并发症：包括假性囊肿、假性动脉瘤、胰管结石、钙化等。胰腺假性囊肿可直接压迫邻近脏器，使之受压坏死，加之囊液富含弹力蛋白酶，可消化囊壁使之破裂并随之消化、穿破与囊壁紧贴的胃肠壁，导致出血。此外，假性囊肿内活化的胰酶还可消化毗邻或相通的动脉管壁弹力纤维，造成假性动脉瘤破裂出血。胰管结石是上消化道出血的罕见病因，结石可阻塞胰管形成假性囊肿，可损伤胰管黏膜，甚至可穿破胰管和胰腺实质，进而穿破十二指肠引起出血。③胰源性门静脉高压致孤立性胃底静脉曲张破裂出血：脾静脉壁薄且毗邻胰腺，胰腺病变易累及脾静脉使之形成血栓，脾静脉回流受阻, 胃短静脉和胃网膜静脉等侧枝循环代偿，最终导致胃底贲门区域性门静脉高压，继发胃底静脉曲张破裂出血。④胰腺癌：肿瘤组织侵犯周围血管，可致血管破裂出血。⑤胰腺外伤和手术：胰腺组织受损出血。⑥ 异位胰腺： 异位胰腺分泌的消化酶可损伤胃肠黏膜，侵蚀血管，导致充血、糜烂、溃疡甚至出血。⑦胰腺胃泌素瘤：胃泌素可致胃酸、胃蛋白酶大量分泌，引发难治性、多发性、复合性消化性溃疡，致上消化道大出血。充分认识胰源性上消化道出血的病因及其发病机制，方能做到及时诊断和有效治疗，从而降低死亡风险，改善患者预后。本组资料显示胰源性上消化道出血的病因以胰腺炎及其并发症最为常见，占81.8%(18/22)，其中急性胰腺炎相关应激性溃疡占 36.4%，略高于国外文献报道[5]。

表3 22例胰源性上消化道出血治疗情况分析n(%)

胰源性上消化道出血病因复杂，诊断困难，其诊断主要依靠胃镜、腹部增强CT、血管造影等检查。胃镜检查应作为首选，可发现胃腔内血性液体、胃十二指肠溃疡、黏膜糜烂等出血病灶。CT检查和血管重建在显示病变整体情况方面具有优势，当病变处狭窄胃镜无法通过，或因病变大量出血掩盖病灶而影响观察时，CT检查具有很好的互补性。血管造影适用于活动性出血、急性大量出血以及血管畸形等的检查。

胰源性上消化道出血的治疗包括药物治疗(抑酸剂、生长抑素、止血药等)、内镜治疗(黏膜下注射、喷洒止血、钛夹夹闭、组织胶注射等)、经血管介入治疗和手术治疗。本组半数以上患者单纯药物止血无效，需联合内镜、介入或外科手术治疗。内镜治疗对应激性溃疡和区域性门静脉高压所致的胃底静脉曲张破裂出血效果良好，手术创伤和风险均低于外科手术治疗，患者恢复快、治疗费用低。内镜治疗失败或无效需转行外科手术治疗。本组4例患者初治止血后发生再出血，其中1例为慢性胰腺炎假性囊肿采取单纯药物止血者，提示药物治疗对此类病因所致出血疗效不佳，必要时需行外科手术治疗。2例老年患者在治疗过程中死亡，出血原因分别为胰腺癌和SAP，分析死因可能与高龄、心肺功能不全，加之恶性肿瘤消耗或SAP的多器官功能衰竭对机体的打击有关。

胰源性上消化道出血的病因以动脉破裂和假性动脉瘤形成最为危险[5]，治疗主要有两种选择：经血管介入治疗和外科手术治疗，不推荐单纯药物治疗，因其死亡率可大于90%[6]。如患者血流动力学稳定，经血管介入治疗应作为首选治疗方法，止血成功率高，80%以上的患者可从中获益，对再出血的治疗同样有效[7-10]。

综上所述，胰源性上消化道出血临床上较少见，患者起病急，出血量大，内镜、CT和血管造影为其主要诊断方法，常规内科治疗效果较差，应综合采取内镜和经血管介入治疗，必要时行外科手术治疗。提高对胰源性上消化道出血的认识，选择合适的诊断和治疗手段，可提高此类疾病的治疗效果。

1 姚宏昌，唐艳萍. 胰源性消化道出血[J]. 中华消化杂志, 2006, 26 (7): 498-499.

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4 王东辉，刘凤涛. 急性胆源性胰腺炎临床68例诊治体会[J]. 医学创新研究, 2007, 4 (17): 59-60.

5 Barge JU, Lopera JE. Vascular complications of pancreatitis: role of interventional therapy[J]. Korean J Radiol, 2012, 13 Suppl 1: S45-S55.

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(2017-01-24收稿；2017-03-02修回)

Upper Gastrointestinal Bleeding Caused by Pancreatic Diseases: Clinical Analysis of 22 Cases

LINing,ZHANGYanmei,YANQixian,CUIHongli,CHENDongfeng.

DepartmentofGastroenterology,ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing(400042)

CHEN Dongfeng, Email: chendf1981@126.com

Pancreatic Diseases; Pancreatitis; Gastrointestinal Hemorrhage; Retrospective Studies

medical therapy only, 6 were treated by surgical operation, 5 by endoscopic hemostasis, and 1 by angioembolization. Hemostasis was achieved in 18 patients (81.8%), and rebleeding occurred in 4 patients, of which two received medical therapy initially. Two elderly patients died of uncontrollable bleeding and multiple organ failure, respectively. Conclusions: UGIB caused by pancreatic diseases are prone to occur in young and middle-aged males. Pancreatitis and its complications are the major cause of this condition. Medical therapy is ineffective for most of the patients and a multidisciplinary approach of endoscopy, transarterial intervention and surgery is recommended.

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.08.007

*Email: lnn161224@126.com

#本文通信作者，Email: chendf1981@126.com

Background: With the deepening of researches on etiology of gastrointestinal bleeding, bleeding caused by pancreatic diseases has been understood better by the clinicians. Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) is an uncommon but highly lethal complication of pancreatic diseases. Aims: To analyze the clinical characteristics of UGIB caused by pancreatic diseases for improving the diagnosis and management of this condition. Methods: A total of 22 inpatients who were diagnosed as UGIB caused by pancreatic diseases from Sep. 2010 to Sep. 2016 at Daping Hospital, the Third Military Medical University were recruited and analyzed retrospectively. Results: There were 15 males and 7 females; the disease was more prevalent in young patients than in middle-aged and elderly patients (45.5%vs. 31.8% and 22.7%). The top five causes of bleeding were as follows: stress ulcer related to acute pancreatitis (36.4%), pancreatic pseudocysts related to chronic pancreatitis (18.2%), severe acute pancreatitis (13.6%), post-operative bleeding related to pancreatic surgery (9.1%) and left-sided portal hypertension (9.1%). The diagnosis was commonly made by gastroscopy, abdominal contrast-enhanced CT and angiography. Ten patients