需要辅助通气的高危早产儿临床预后分析

蒲伟丛，马 莉，刘翠青，刘淑华

(河北省儿童医院新生儿科，河北 石家庄 050031)

·论著·

需要辅助通气的高危早产儿临床预后分析

蒲伟丛，马 莉*，刘翠青，刘淑华

(河北省儿童医院新生儿科，河北 石家庄 050031)

目的通过描述极低出生体质量儿病死率及主要不良预后支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)的发生率，分析其发生的危险因素，为进一步改善预后提供依据。方法对新生儿重症监护病房收治的需要辅助通气的极低出生体质量儿139例临床资料进行分析。结果纳入患儿中BPD发生率为17.3%(24/139)，总病死率为32.4%(45/139)，BPD和(或)死亡发生率为41.0%(57/139)，存活患儿中BPD发生率为25.5%。病死患儿中37例系家属放弃治疗后死亡。低胎龄、呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS)、高新生儿急性生理学围产期补充评分(Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension-Ⅱ,SNAPPE-Ⅱ)、产前宫内感染为发生BPD和(或)死亡的独立危险因素。结论需要辅助通气的极低出生体质量儿病死率和(或)BPD发生率仍处于较高水平，放弃治疗是病死率高的主要原因。低胎龄、RDS、高SNAPPE-Ⅱ、产前宫内感染为发生BPD和(或)死亡的高危因素。

婴儿，极低出生体重；支气管肺发育不良；危险因素

目前围生医学的发展已使得早产儿生存率有了大幅提高，但有研究表明早产儿存活率增高的同时，也带来较高的伤残率[1-2]，如支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)、严重颅内出血、早产儿视网膜病变等，学龄期尚容易出现注意力缺陷、攻击性强等行为问题[3]。不同医院报道的早产儿不良预后发生率有很大差异，获得本地区有关高危早产儿早期病死率及严重并发症发生率的流行病学数据对于评估临床决策及进一步开展早期干预措施改善预后尤为重要。河北省儿童医院新生儿重症监护病房(neonatalintensivecareunit,NICU)是华北地区规模较大的NICU，2010—2011年收治的127例需要机械通气的极低出生体质量儿(verylowbirthweightinfant,VLBWI)总的院内病死率高达41.7%，接受肺表面活性剂治疗者占48.0%，接受气管插管机械通气的患儿占49.6%[4]。自2011年以来，该NICU实施了系列质量改进措施，包括尽早采用无创辅助通气、尽早应用肺表面活性剂、尽量减少插管机械通气的使用、使用有肺功能监测功能的呼吸机、采用目标容量控制通气模式、设定早产儿目标氧饱和度在90%～95%、加强营养支持、改善NICU环境等。本研究通过描述2014—2015年河北省儿童医院收治的需要辅助通气的VLBWI病死率及主要并发症发生率，分析其不良预后发生的危险因素，旨在评价质量改进措施实施的效果，以便为进一步改善高危新生儿预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年2月—2015年1月NICU收治的需要辅助通气的极低出生体质量儿139例。胎龄24.6～34周，平均(30.1±1.9)周，出生体质量695～1 500g，平均(1 308±198)g，其中男婴84例，女婴55例，男女比例为1.53∶1。超低出生体质量儿8例(5.8%)，单胎83例(59.7%)，双胎53例(38.1%)，三胎3例(2.2%)，剖宫产44例(31.7%)。17例(12.2%)为本院产科直接转入，122例(87.8%)均由周围县级医院转入，其中90例(64.7%)由专业新生儿院前转运接诊入院。83例(59.7%)入院时存在低体温(<35 ℃)，102例(73.4%)存在呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)合并呼吸衰竭。纳入标准：生后7d内收入NICU；胎龄≤34周；需要接受24h以上辅助通气的呼吸衰竭患儿，包括接受辅助通气24h内死亡或放弃者及需要辅助通气但在有效通气措施建立前即放弃治疗者[辅助通气定义为气管插管机械通气和(或)无创辅助通气包括经鼻持续气道正压通气(nasalcontinuouspositiveairwaypressure,NCPAP)、加温湿化高流量鼻导管通气(heatedhumidifiedhighflownasalcannula,HHHFNC)、经鼻间歇正压通气(nasalintermittentpositivepressureventilation，NIPPV)]。排除标准：合并严重先天发育畸形者。

1.2 观察指标 ①母亲妊娠合并症、是否应用产前激素促胎肺成熟、分娩方式、出生时Apgar评分及复苏情况等。②纳入患儿的性别、胎龄、出生体质量、是否多胎妊娠、入院方式、总住院时间及住院费用等。③治疗经过及并发症：包括原发疾病诊断、所接受的呼吸治疗、是否应用肺表面活性剂及咖啡因、疾病严重程度、转归及并发症等。主要并发症包括：BPD、动脉导管开放(patentductusarteriosus，PDA)、院内感染、严重颅内出血、胆汁淤积综合征、肺气漏等。

1.3 研究中所用其他定义 本研究所有关于新生儿急性呼吸系统疾病及早产儿并发症诊断标准均依据第4版《实用新生儿学》。BPD的诊断采用美国国家儿童保健和人类发展研究院2000年通过的BPD新诊断标准[5]。新生儿急性生理学围产期补充评分(ScoreforNeonatalAcutePhysiologyPerinatalExtension-Ⅱ,SNAPPE-Ⅱ)系统包括多次惊厥、平均动脉压、最低体温、尿量、PaO2/FiO2、小于胎龄儿、5minApgar评分、出生体质量共9个项目。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行统计分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；多因素Logistic回归分析明确独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围产/分娩期资料 139例患儿中，34例(24.5%)有产前激素使用史，52例(37.4%)未用，53例(38.1%)不详。母亲妊娠合并症：最常见为绒毛膜羊膜炎共36例(25.9%)，其次为胎膜早破16例(11.5%)、妊娠高血压疾病12例(8.6%)、妊娠期糖尿病10例(7.2%)、胎盘早剥6例(4.3%)；新生儿窒息发生率为25.9%(36/139)，其中重度窒息发生率为5.0%(7/139)。

2.2 治疗及临床转归 接受气管插管机械通气患儿90例(64.7%)，其中10例(11.1%)第一次拔管失败，需二次以上气管插管机械通气；插管患儿中存活者54例，接受插管机械通气时间中位值为3d，插管时间在3d以内者占63.0%(34/54)。另外49例(35.3%)患儿仅接受了无创辅助通气(NCPAP/HHHFNC/NIPPV)治疗。77例(55.4%)接受了肺表面活性剂治疗，RDS患儿应用肺表面活性剂的比例为75.5%(77/102)。97例(69.8%)应用过咖啡因治疗。

139例患儿中BPD发生率为17.3%(24/139)，总病死率为32.4%(45/139)，BPD和(或)死亡发生率为41.0%(57/139)，存活患儿中BPD发生率为25.5%。男婴病死率32.1%(27/84)，女婴病死率32.7%(18/55)，二者差异无统计学意义(χ2=0.005，P>0.05)，其中37例系患儿家属因经济原因或考虑到神经系统后遗症放弃后死亡，占病死例数的82.2%(37/45)。其他合并症包括：感染(30例，21.6%，其中包括肺炎和(或)败血症29例，化脓性骨髓炎1例)、PDA(34例，24.5%)、Ⅲ～Ⅳ级颅内出血(10例，7.2%)、胆汁淤积综合征7例(5.0%)、肺气漏(6例，4.3%)。

<30周组出生体质量、SNAPPE-Ⅱ、BPD发生率均低于≥30 周组，死亡例数、住院时间、住院费用均高于≥30 周组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 不同胎龄患儿临床特征及转归Table 1 The clinical characteristics and outcomes of babies with different GA

2.3 BPD危险因素分析 以是否发生BPD为因变量(是=1，否=0)，以低出生体质量(<1 250 g=1，1 250～1 500 g=0)、多胎(是=1，否=0)、RDS(是=1，否=0)、宫内感染(是=1，否=0)、PDA(是=1，否=0)、晚发败血症(是=1，否=0))为因变量进行Logistic回归分析，结果显示低出生低质量、多胎、RDS、宫内感染、PDA、晚发败血症是导致BPD的独立危险因素，见表2。

2.4 BPD和(或)死亡危险因素分析 以是否发生BPD和(或)死亡为因变量(是=1，否=0)，以低出生体质量(<1 250 g=1，1 250～1 500 g=0)、胎龄(<30周=1，≥30周=0)、RDS(是=1，否=0)、窒息(是=1，否=0)、PaO2/FiO2(<1=1，1～2.49=2，>2,49=3)、SNAPPE-Ⅱ(>20分=1，≤20分=0)、低体温(<35 ℃=1，≥35 ℃=0)、有创通气史(是=1，否=0)、宫内感染(是=1，否=0)为自变量进行Logistic回归分析，结果显示胎龄、RDS、高SNAPPE-Ⅱ、宫内感染是导致BPD和(或)死亡的独立危险因素，见表3。

表2 VLBWI发生BPD危险因素的多因素回归分析Table 2 Multivariate stepwise regression analysis of risk factors for BPD in VLBWI

表3 VLBWI发生BPD和(或)死亡危险因素的多因素回归分析Table 3 Multivariate stepwise regression analysis of risk factors for BPD and/or death in VLBWI

3 讨 论

NICU质量改进是高危早产儿能更好存活的前提。目前国际上开展的设计严密的随机对照试验不断给NICU质量改进带来较高等级的临床证据，包括咖啡因的应用、新型无创辅助通气方式HHHFNC、NIPPV的使用，这些均在推进新生儿医学的持续发展。本研究总结了河北地区单个儿童医院NICU在循证医学证据指导下实行质量改进措施后连续12个月收治的139例VLBWI一般临床特征、接受治疗状况以及疾病转归状况，并进行了主要不良预后的危险因素分析。通过与既往数据比较，获得高危早产儿临床预后的发展趋势，揭示进一步提高NICU效能的促进因素，消除潜在的不利因素。

与2010-2011年数据相比[4]，本研究连续12个月共纳入VLBWI 139例，较2010年1月-2011年10月连续22个月所收治VLBWI 127例显著增多，且接受专业新生儿转运比例显著增加(64.7%vs17.3%)，到NICU接受救治的最小胎龄下降(24.6周vs27周)。2项研究纳入患儿中男婴均多于女婴，本研究中超低出生体质量儿绝对例数增加，但所占比例无明显改变(5.8%vs6.3%)。关于最小可存活胎龄，各国目前所制定的指南不一。发达国家通常推荐对胎龄23周以下的婴儿实行姑息护理，对25周以上婴儿采取积极复苏救治[6]。我国目前对此尚无统一推荐，但所救治最小胎龄下降及国外经验预示未来国内超早产儿数目可能会进一步增加。与胎龄在28周以上婴儿相比，超早产儿的治疗需要耗费更多的人力和物力资源，且病死率及发生神经系统后遗症的概率很大[7]。我国目前的NICU资源与国外相比仍有差距，这可能是超低出生体质量儿所占比例较低的原因之一。另外，昂贵的住院费用及不确定的预后使得很多超早产儿可能在转院前就已经放弃。纳入病例中40%均为双胎或多胎，可能与助孕生殖技术的应用增加有关。

目前研究表明插管机械通气可能会对早产儿肺造成不同程度的损伤，无创辅助通气模式可代替插管机械通气作为治疗RDS的首选，但对于患重度RDS的早产儿，为保证足够的肺容量，机械通气在某些情况下仍不可避免[8]。美国26家医疗中心20年收治的超早产儿和VLBWI的大型研究显示，2002年90%的超早产儿及VLBWI需要常规机械通气，2012年该数值降至82%，25周以下早产儿几乎全部需要插管机械通气[9]。本研究中接受气管插管机械通气的患儿占64.7%，其余患儿仅接受了无创辅助通气模式。与2007-2008年由河北省14家医院参加的新生儿呼吸衰竭的流行病学调查数据相比[10]，存活患儿需要机械通气天数中位值缩短(3vs4)。与2010-2011年数据相比[4]，本研究纳入患儿接受肺表面活性剂治疗的比例增加(55.4%vs48.0%)，需要二次以上气管插管机械通气者减少(11.1%vs25%)，总体病死率下降(32.1%vs41.7%)，Ⅲ～Ⅳ级颅内出血发生率下降(7.2%vs10.2%)。考虑与NICU整体质量改进措施的应用、新型农村合作医疗制度的实施、新药咖啡因的应用以及专业院前转运比例增高等综合因素有关。

日本数据表明，从2003-2008年VLBWI总病死率从10.8%降至8.7%，体质量在501～750 g早产儿病死率下降程度最大(由25.6%降至17.7%)[11]。本研究所纳入的VLBWI病死率与发达国家尚存在差距。①证据表明VLBWI的存活取决于自出生即开始的专业围生期处理[8]，如出生时产房内即应用持续正压通气可能会减少肺表面活性物质及气管插管机械通气，从而改善早产儿预后。因此，存在RDS风险的早产儿，在能够提供稳定且持续呼吸支持(包括气管插管和机械通气)的Ⅲ级医疗中心分娩是最佳选择。本研究所纳入的病例绝大多数(87.8%)自基层医院转入，产房内早期处理(如持续正压通气及肺表面活性剂治疗)可能不够及时，转入Ⅲ级NICU时间及接受首剂肺表面活性剂相对较晚，可能是病死率、发生BPD、需要气管插管比例相对较高的原因之一。②本研究中接受专业转运比例的增多提示区域性转运网络正在形成，但均为生后转运。而数据表明，对于孕周<27周的早产儿，如果在能提供三级护理的Ⅲ级NICU的医院出生，那么在生后1年内的死亡概率会降低一半[12]。③尽管我国已全面实行新型农村合作医疗制度，但仍需先由家属自行支付治疗费用，本研究中胎龄<30周者住院费用多于≥30周者，且尚不包括日后随访及康复费用，因经济原因及家长过于担心不良远期预后而放弃治疗在VLBMI中仍较为普遍。国内其他医院数据也显示有相似情况，2011-2013年深圳妇幼保健院连续26个月数据显示，90 例出生胎龄在28周以下患儿，总存活率为57%，病死率9%，放弃率34%[13]。另外，本研究多因素回归分析还表明，低胎龄、患RDS、高SNAPPE-Ⅱ、宫内感染是VLBWI发生BPD和(或)死亡的风险因素，提示加强产前保健、预防早产及宫内感染可降低BPD和(或)死亡的发生；而性别、气管插管机械通气史及转运方式等因素未发现与BPD或死亡相关，可能与本研究纳入的病例数较少等因素有关。

BPD是VLBMI的主要并发症之一，至今仍缺乏有效预防和治疗措施[14]。BPD的发生发展与胎龄及出生体质量呈负相关，出生体质量低和孕周愈小的早产儿BPD发生率愈高[15]。本研究中存活患儿BPD的发生率为25.5%，且胎龄<30周早产儿BPD发生率显著高于胎龄≥30周。危险因素分析提示，胎龄<30周、产前母亲患绒毛膜羊膜炎、生后存在RDS、并发院内感染、合并PDA均为BPD的独立危险因素。这与既往报道一致[16]。

VLBMI对于寒冷的刺激非常敏感，很多研究证实生后低体温会使其病死率增加[17]。加拿大新生儿协作网的数据显示入院时体温与不良预后之间关系成“U”形分布，入院体温36.5～37.2 ℃不良预后发生率最低[18]。由于对流、蒸发、传导多种途径均可丢失热量，使得入院时低体温在早产儿中较为普遍，即使在常规使用保温箱的机构也不能完全避免低体温的发生。文献报道VLBWI在转至较高级别NICU时低体温的发生率为31%～90%[19]。本研究发现入院时低体温在纳入患儿中较为普遍，占59.7%，且单因素分析显示其与BPD和(或)死亡发生相关。提示在该地区需要进行持续质量改进，加强对转运前及转运过程中患儿的体温监测，可采用提高产房温度、使用预热的包被、塑料薄膜等综合措施防止热量丢失。

尽管目前国内外对有先兆早产风险的孕母使用产前激素促进胎儿成熟已经成为共识，但仍有部分孕母由于各种原因未能接受产前激素治疗。美国大型数据分析显示，产前激素的使用率从1993年的24%增加至2012年的87%[10]。本研究中仅34例(24.5%)明确有产前激素使用，显著低于国外同时期数据，可能与大部分纳入患儿由基层医院转入，产前资料收集部分丢失有关。

总之，本研究数据表明，经过质量改进措施，该院高危VLBWI的病死率较前下降，但并未能使其大幅降低，BPD及(或)死亡发生率仍处于较高水平，放弃治疗是病死率高的主要原因。低胎龄、RDS、高SNAPPE-Ⅱ、产前宫内感染为BPD和(或)死亡的独立危险因素。持续NICU质量改进与完善医疗保险制度、加强围产保健及建立区域性产前转运体系相结合，可进一步改善高危早产儿预后。

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(本文编辑：刘斯静)

Clinical prognosis analysis of high-risk infants requiring assisted ventilation

PU Wei-cong, MA Li*, LIU Cui-qing, LIU Shu-hua

(DepartmentofNeonatology,HebeiProvincialChildren′sHospital,Shijiazhuang, 050031China)

ObjectiveTostudyandtodescribethemortalityandincidenceofbronchopulmonarydysplasia(BPD)oftheverylowbirthweightinfants(VLBWI)whorequiredrespiratorysupport.MethodsPerinataldataandshort-termoutcomesof139VLBWIwereprospectivelycollected,allofwhomwereenrolledintheneonatalintensivecareunit(NICU).ResultsTheoverallincidenceofBPDwas17.3%(24/139).Theoverallin-hospitalmortalitywas32.4%(45/139).ThecompositeincidenceofBPDand/ordeathwas41.0%(57/139).TheincidenceofBPDinthesurvivingchildrenwas25.5%.Thirty-sevenpatientsinthedeadchildrendiedafterthefamilyabandonedtreatment.Lowgestationalage,respiratorydistresssyndrome(RDS),highScoreforNeonatalAcutePhysiologyPerinatalExtension-Ⅱ(SNAPPE-Ⅱ)andintrauterineinfectionweretheindependentriskfactorsforBPDand/ordeath.ConclusionThemortalityand/orincidenceofBPDoftheVLBWIwhorequiredrespiratorysupportremainedhighinthishospital.Thewithdrawalofcarewasamajorcontributortothehighmortality.Lowgestationalage,RDS,highSNAPPE-ⅡandintrauterineinfectionweretheindependentriskfactorsforBPDand/ordeath.

infant,verylowbirthweight；bronchopulmonarydysplasia;riskfactors

2017-03-13；

2017-04-30

河北省医学科学研究重点课题(zd2013059)；河北省医学适用技术跟踪项目(GL201664)

蒲伟丛(1984-)，女，河北无极人，河北省儿童医院主治医师，医学硕士，从事新生儿危重症诊治研究。

*通讯作者。E-mail:mary801@sina.com

R722

A

1007-3205(2017)09-1058-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.016