嗅花位对无创机械通气患者腹内压的影响

陈艳飞 翁宇红 应晓梅 周方 岑沈燕 沈华春⋆

嗅花位对无创机械通气患者腹内压的影响

陈艳飞 翁宇红 应晓梅 周方 岑沈燕 沈华春⋆

目的 探讨嗅花位对无创机械通气患者腹内压（IAP）的影响。方法 选择拟接受无创机械通气治疗的慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者60例，采用随机数字表法分为常规头位组（C组）和嗅花位组（S组），每组各30例。于无创机械通气前（T0）、无创机械通气后24h（T1）、无创机械通气后48h（T2）和无创机械通气后72h（T3）测量IAP和CSA。结果 与T0时比较，两组患者T1～3时CSA和IAP均增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与C组比较，S组T1～3时CSA和IAP均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 嗅花位应用于无创机械通气时能降低患者的腹内压。

嗅花位 慢性阻塞性肺疾病 急性加重 无创机械通气 腹内压

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者应用无创机械通气可降低动脉血二氧化碳分压（PaCO2），降低呼吸频率﹑呼吸困难程度，减少呼吸相关性肺炎等并发症和住院时间，更重要的是降低病死率和插管率［1］。腹胀是无创机械通气最常见的并发症之一，给患者带来不适的同时也增加了误吸﹑反流的风险。嗅花位是临床常用的气管插管头位，有利于开放气道。本研究旨在探讨嗅花位对AECOPD无创机械通气患者腹内压（IAP）的影响，为临床护理提供理论依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究已获本院医学伦理研究委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择2015年8月至2016年11月在宁波市镇海区龙赛医院呼吸内科住院拟接受无创机械通气治疗的AECOPD患者60例。所有患者的诊断和治疗均符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）的标准［1］，其中男41例，女19例；年龄53～80岁；体重指数：18～23kg/m2；病程5～26年。排除标准：（1）心血管系统功能不稳定。（2）呼吸抑制或停止。（3）意识障碍﹑嗜睡或患者不合作。（4）吞咽反射异常﹑严重上消化道出血。（5）痰液粘稠或有大量气道分泌物。（6）头面部外伤﹑固有的鼻咽部异常﹑近期曾行面部或胃食管手术。（7）极度肥胖；（8）严重胃肠胀气。采用随机数字表法将患者分为常规头位组（C组）和嗅花位组（S组），每组各30例。两组年龄﹑病程﹑体重指数等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2 方法 所有患者均接受氧疗﹑抗菌药物﹑支气管舒张剂和激素等治疗，机械通气时体位不限（仰卧位或半卧位均可）。C组患者头下垫普通枕头（高度约5cm），S组患者头下垫枕，高度10cm，下位颈椎俯屈30°～40°，轻微上位颈部伸展，头部处于鼻吸气位。无创机械通气使用Synchrony Ⅱ型呼吸机，通气模式为压力支持/压力控制模式，吸气压力（IPAP）从4～8cmH2O逐渐增加，根据患者耐受情况，每次增加1～3cmH2O至10～25cmH2O，呼气压力（EPAP）为3～6cmH2O。（1）胃窦进气检查方法：患者平卧位，将超声仪器调至腹部成像模式，使用凸阵低频探头检查胃窦部，探头扫描上腹部旁矢状面，以肝左叶﹑腹主动脉作为体内标志，获取胃窦部纵切面图像（见图1），分别测量图像的长径（D1）和短径（D2），并计算胃窦部横截面积（CSA），公式为CSA（mm2）=π×D1×D2/4。（2）IAP检查方法：患者平卧位，导尿后排空膀胱，将25 ml 0.9%氯化钠溶液注入膀胱，夹闭尿管，连接三通接头﹑压力计和引流袋。以腋中线为调零点，所测压力即为膀胱内压，可以近似

图1 无创机械通气前后胃窦进气的超声图像

2 结果

2.1 两组患者IPAP和无创机械通气时间的比较 见表1。

表1 两组患者IPAP和无创机械通气时间的比较

表1 两组患者IPAP和无创机械通气时间的比较

组别无创机械通气时间(h) C组16.7±4.58.4±2.814.1±4.88.7±3.317.1±5.37.2±2.5 S组16.2±5.29.2±3.916.7±4.48.9±3.615.9±5.66.8±3.1第1天第2天第3天IPAP (cmH2O)无创机械通气时间(h) IPAP (cmH2O)无创机械通气时间(h) IPAP (cmH2O)

2.2 两组患者不同时点CSA和IAP的比较 见表2。

表2 两组患者不同时点CSA和IAP的比较

表2 两组患者不同时点CSA和IAP的比较

注：与T0比较，*P＜0.05；与C组比较，#P＜0.05

指标组别T0T1T2T3 CSA（mm2）C组426.5±100.7560.4±114.9*592.6±118.8*602.0±121.4* S组438.1±103.5497.3±122.5*#523.9±116.3*#537.4±115.2*# IAP（cmH2O）C组5.42±1.677.58±1.94*8.09±1.85*8.18±1.90* S组5.49±2.036.52±1.87*#7.12±1.79*#7.16±1.84*#

3 讨论

无创机械通气能通过改善通气﹑气体交换及降低呼吸功耗，临床广泛应用于各种疾病导致的急﹑慢性呼吸衰竭。其中对AECOPD的治疗最有成功经验，同时为保证观察对象的同质性，本研究入选对象均选择为接受无创机械通气治疗AECOPD患者。

膀胱内压可间接反映IAP。世界腹腔间隔室综合征协会（WSACS）提出，膀胱内压随着注入液体量的增加而升高，并受调零位置影响。因此推荐测量膀胱内压时注入的液体量为25ml，零点平腋中线［2］。本研究采用膀胱测压法间接测量IAP［3］，以及使用超声技术实时客观地观察胃窦进气情况［4-5］，综合评估患者腹胀的程度。

无创机械通气患者发生腹胀的影响因素众多，诸如通气IPAP参数设置过高﹑气道阻力增加﹑胃肠动力减弱﹑长期低氧血症及通气过程中患者张口呼吸等。主要原因为呼吸机于吸气相给予的正压超过食管括约肌张力（正常人静态食管括约肌张力16～27cmH2O），导致贲门开放气体进入胃肠道。本研究观察到两组患者接受无创通气后CSA和IAP均呈增高趋势。

对于无创机械通气导致的腹胀，目前临床上多以腹部按摩﹑胃肠减压和服用促胃动力药物等对症治疗为主，而预防措施报道较少。嗅花位，也称嗅物位，指头下垫枕抬高，颈部前屈及头在寰枢关节后伸，是临床上气管内插管常用的一种头位。魏巍等［6］通过CT图像采集，重建三维气道，比较了平卧位﹑后仰位和嗅物位时的上气道的解剖图像，研究表明嗅物位时口-咽-喉三轴线趋于重叠。

气道开放不全是气道压力增高的主要原因，保持气道通畅是无创机械通气最基本﹑最重要的前提。嗅物位时可增大枕颈角从而增大咽腔面积，上呼吸道的通畅程度可随着咽腔面积的增大获得改善。因此，推测嗅花位可降低无创机械通气时腹胀的发生率。本资料结果表明，机械通气24h﹑48h和72h后S组CSA和IAP较C组均降低，提示S组患者腹胀的程度低。

本研究尚存在一些不足，嗅花位垫枕高度均设定为10cm，部分患者可能未达到理想效果，根据患者的颈部长度设定个体化的垫枕高度应更为合理。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)．中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264．

［2］ Kirkpatrick AW,Roberts DJ,De Waele J,et al．Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:Updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the word society of the abdominal compartment syndrome．Intensive Care Med,2013,39(7):1190-1206．

［3］ 马娟珍,李建华,陈华丽,等．无创机械通气不同吸气压力对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者腹内压的影响．中国急救医学,2013,33(6):519-522．

［4］ Bouvet L,Albert ML,Augris C,et al．Real-time detection of gastric insufflation related to facemask pressure-controlled ventilation usingultraonography of the antrum and epigasric auscultation in nonparalyzed patients:a prospective,randomized,doubie-blind study．Anesthesiology,2014,120(2):326-334．

［5］ Bataille A,Rousset J,Marret E,et al．Ultrasonographic evaluation of gastric content during labour under epidural analgesia:a prospective cohort study．Br J Anaesth,2014,112(4):703-707．

［6］ 魏巍,黄施伟,裘毅敏,等．3种气管插管头位上气道CT三维图像的比较分析．复旦学报(医学版),2015,42(2):239-244．

Objective To investigate effect of sniffing position on intra-abdominal pressure in patients with noninvasive positive pressure ventilation. Methods Sixty patients with AECOPD were selected and randomly divided into 2 groups（n=30 each）： control group（group C）and sniffi ng position group（group S）. Then measure intra-abdominal pressure and cross-sectional antral area（CSA）before mechanical ventilation（T0），after mechanical ventilation 24h（T1），mechanical ventilation 48h（T2），mechanical ventilation 72h（T3）. Results Compared with T0，CSA and IAP were increased at T1～3 in the two groups（P＜0.05）. Compared with group C，CSA and IAP were decreased at T1～3 in group S（P＜0.05）. Conclusion Sniffi ng position can decrease IAP in patients with noninvasive positive pressure ventilation.

Sniffi ng position Chronic obstructive pulmonary disease Acute exacerbation Noninvasive positive pressure ventilation Intraabdominal pressure

315200 浙江省宁波市镇海区龙赛医院呼吸内科（陈艳飞 翁宇红 应晓梅 周方 岑沈燕）315010 浙江省宁波市第二医院麻醉科（沈华春）

*通信作者代表IAP。每天分别在8：00﹑14：00和20：00测量膀胱压，取平均值作为患者当天的IAP。

1.3 监测指标 于无创机械通气前（T0）﹑无创机械通气后24h（T1）﹑无创机械通气后48h（T2）和无创机械通气后72h（T3）时测量并记录CSA和IAP值，记录吸气压力（IPAP）和累计无创机械通气时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。