医院社区协调共管模式在60岁及以上高血压患者防治中的应用研究

李春林 丁韶丽 丁兴宇 王天松 余治

·临床研究·

医院社区协调共管模式在60岁及以上高血压患者防治中的应用研究

李春林 丁韶丽 丁兴宇 王天松 余治

目的探讨医院、社区协调共管模式对60岁及以上高血压患者的防治效果。方法在社区范围内，随机抽取60岁及以上高血压患者212例，并随机分为观察组与对照组，每组106例，观察组采用医院-社区协调共管模式，对照组采用社区常规管理模式，比较两组管理、防治效果。结果观察组管理末期的规范管理率、血压控制率、服药依从性均明显高于基线值各项指标(分别为：96.23%比37.74%；83.96%比33.02%；86.79%比33.96%；均为P<0.05)，也明显优于对照组(分别为：96.23%比42.45%；83.96%比39.62%；86.79% 比 33.02%；均为P<0.05)；观察组管理末期的杜氏高血压生活质量评分显著高于基线值(P<0.01)，也显著高于对照组(P<0.01)。结论医院、社区协调共管模式能明显提高社区高血压管理、防治水平，显著改善患者生活质量。

高血压； 医院社区协调共管模式； 血压控制率; 服药依从性

【Keywords】 Hypertension; Hospital-community coordinated co-management model; Blood pressure control rate; Medication compliance

Fundprogram：Hainan Key Research Project(1Program)(ZDXM2015086)

高血压是可防可控的慢性疾病，生活方式干预、科学地用药治疗能够有效控制血压，预防心血管并发症和意外事件发生，而规范管理是加强我国社区高血压防治的重要内容。近年来，我国一直在积极推动社区健康管理，加强高血压的防治，但由于社区技术力量薄弱，医护人员水平有限等制约因素，影响了高血压管理、防治效果。我国已步入老龄化社会，60岁及以上老年高血压患者发病率越来越高，已成为社区防治重点，本研究采用医院、社区协调共管模式加强60岁及以上高血压患者的规范管理，提高防治水平，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取三亚市两个社区的高血压患者作为研究对象，入选标准：60岁及以上，符合《中国高血压防治指南》2010年修订版诊断标准[1]的原发性高血压患者。研究项目经三亚市人民医院伦理委员会批准，入选管理的高血压患者具有阅读能力，无沟通障碍。排除标准：继发性高血压，6个月内有心肌梗死或脑卒中发作，严重肝肾疾病，存在认知障碍、精神障碍、肿瘤患者[2]。在社区普查基础上结合已建立的档案、资料，随机抽选符合标准的社区高血压患者212例，并随机分为观察组和对照组，每组106例，观察组采用医院-社区协调共管模式进行管理，对照组采用社区常规管理模式进行管理。对照组：男52例，女54例，年龄60～83岁，平均(69.8±6.5)岁，平均病程(11.3±8.4)年；观察组：男51例，女55例，年龄60～81岁，平均(69.3±7.2)岁，平均病程(11.3±8.7)年，两组患者在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 管理方法

观察组采用医院、社区协调共管模式进行管理，严格按分级管理要求实施规范化管理，建立由医院、社区医护人员共同参与的协调共管小组，根据高血压分级、存在的心血管危险因素、靶器官损害和伴发的临床疾病综合评估，进行心血管风险水平分层，实施分级管理，综合干预：(1)编发管理规范和诊治标准，制定并落实会诊制度和双向转诊制度，学习、掌握各项诊治标准和管理规范，并严格执行。加强医院、社区联系协作，建立双向转诊绿色通道。(2)加强医院、社区医护管理人员培训，学习、掌握高血压诊断、分级及危险分层方法，科学制定分级管理目标，认真开展规范化管理，实施健康教育、指导。根据60岁以上老年高血压特点及个体化特点，制定优化治疗原则、方案。(3)定期举办社区人群及高血压患者参与的健康教育活动。针对60岁及以上，特别是高龄老年人生活自理能力明显下降等特点和问题，加强培训、指导，并注重高血压患者家庭成员的健康教育、培训，促使积极参与管理、督导。印发健康教育手册，配发食盐量勺，指导高血压患者认真纠正不良生活习惯，遵从健康生活方式，提高治疗依从性、自我管理能力。(4)加强社区高血压患者的随访指导，定期和不定期随访检查相结合，解答患者疑问，及时宣教和健康指导。(5)评估防治效果，及时调整、优化治疗方案。定期检查评估，内容包括血压控制状况、治疗依从性、高血压防治相关知识掌握情况和存在的认识误区、行为偏差及生活质量改善情况等，实施有针对性的和有重点的教育、指导，促使高血压患者进一步认识高血压发病特点及危害，了解、掌握高血压的防治意义及方法，纠正认识误区，认真遵从生活方式治疗和必要的药物治疗。对高危、高龄等特殊病例及治疗依从性较差和血压仍未达标等患者实施重点管理。(6)加强社区高血压管理工作的考核、评价，明确管理人员的职责、分工，阶段总结分析，促进管理。

对照组按社区常规模式进行高血压管理，发放健康教育资料，开展健康教育宣传，引导健康生活方式，给予用药指导，定期随访检查。

1.3 效果评价

将规范管理率、血压控制率、服药依从性、杜氏高血压生活质量评分作为评价指标，进行基线值与管理末期组内前后比较和组间比较。

表1 两组患者健康管理效果比较[例(%)]

1.3.1 高血压患者服药依从性 评价采用Morisky测评表[3-4]，表中四个问题分别为：你是否有忘记服药的经历？你是否有时不注意用药？当你自觉症状改善时，是否曾停药？当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药？填表前交待、说明填表注意事项，如实填写，四个问题均答“否”为服药依从性良好，进行服药依从性良好率基线与末期比较和组间比较。

1.3.2 高血压患者生活质量 采用公认的杜氏高血压生活质量量表测评[5]，该量表由康涅狄格大学Croog等制定，哈佛大学公共卫生学院Testa博士等简化，湖北医科大学杜勋明教授在此基础上结合我国国情制定，共53个项目，包括躯体、心理、精神、社会交往等方面，从11个维度进行量化评分，每个问题以0～4评分，评分越高，生活质量越高，各项累加积分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者健康管理效果比较

观察组管理末期的规范管理率、血压控制率、服药依从性均明显高于基线值各项指标(均为P<0.05)，也明显优于对照组(均为P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者杜氏高血压生活质量量表评分比较

观察组管理末期的生活质量评分较基线值明显提高(P<0.01)，也明显高于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者杜氏高血压生活质量量表评分比较±s)

3 讨论

社区是高血压防治的主战场，加强社区高血压的防治管理，是提高防治效果、实现国家防治目标的基础[6]。我国积极探索社区高血压管理模式，利用社区管理的便利条件，为高血压患者提供诊疗服务和用药指导，提高血压控制率及生活质量[7]，但是，单一的社区健康管理模式存在的问题和制约因素，明显影响了社区老年高血压的管理防治效果[8-9]。

本项目采用医院、社区协调共管模式开展社区高血压防治管理，以社区防治为基础，将规范管理率和血压控制率作为主要管理、评价指标，努力实现国家防治目标[10]。分析社区高血压防治工作存在的问题和制约因素，确立并解决社区高血压防治的重点难点问题，充分发挥医院心血管专科技术优势及医院、社区资源整合优势。加强社区医护人员的培训指导，提高社区高血压防治、管理水平。加强对社区人群、高血压患者及其家庭成员的健康教育和指导，充分认识高血压的危害和防治方法等，提高患者自我管理能力，促进家庭成员参与管理、督导，发挥了重要作用。积极开展规范化管理，医院技术人员参与并指导社区医护人员开展高血压防治，根据高血压患者诊断分类、存在的心血管危险因素、靶器官损害、伴发的临床疾病做出综合评估，进行危险分层，实施分级管理、规范管理，综合干预。根据60岁及以上老年高血压患者的发病及治疗特点，遵循综合性和个体化的治疗原则[11]，制定治疗方案，纠正高血压患者的错误观念及不良生活习惯，积极实施生活方式治疗和药物治疗，按分级管理要求定期随访、检查、指导，评估防治效果，及时调整并优化治疗方案。对高危(伴靶器官损害和心血管疾病)、高龄等特殊病例及治疗依从性较差和血压仍未达标等患者实施重点管理[12]，进一步提高了防治效果，而患者对医院专业技术的信赖，提高了患者的服药依从性[13]。建立医院、社区双向转诊绿色通道，充分利用医院先进的医疗资源，使疑难、重症患者得到及时、更好的治疗。本研究表明，观察组的规范管理率、血压控制率、服药依从性及生活质量均明显提高，也明显优于对照组，取得良好的防治效果。

综上所述，医院、社区协调共管模式能明显提高社区60岁以上高血压患者的管理、防治水平，值得推广应用。

利益冲突：无

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(本文编辑：周白瑜)

Applicationresearchofhospital-communitycoordinatedco-managementmodelinthepreventionandtreatmentofhypertensionpatientsaged60andover

LiChunlin，DingShaoli，DingXingyu，WangTiansong，YuZhi

HealthManagementCenter，SanyaPeople′sHospital，Sanya572000，China(LiCL)；HealthManagementCenter，GansuProvincialPeople′sHospital，Lanzhou730000，China(DingSL)；DepartmentofCardiovascularMedicine，SanyaPeople′sHospital，Sanya572000，China(DingXY，WangTS)；HedongCommunityCenterofHealthService，Sanya572000，China(YuZ)

Correspondingauthor：LiChunlin，Email：892244210@qq.com

ObjectiveTo explore the prevention and treatment effects of hospital-community coordinated co-management model in hypertension patients aged 60 and over.MethodsA total of 212 hypertensive patients aged 60 and over were randomly selected from the community，and randomly divided into observation group and control group，with 106 cases in each group. The observation group was managed by hospital-community coordinated co-management model，the control group was managed by the community conventional model. The effect of the management，prevention and treatment in the two groups was compared between the two groups.ResultsAfter the experiment，the standardized management rate，blood pressure control rate and medication compliance of the observation group were significantly higher than baseline values(96.23%vs. 37.74%，83.96%vs. 33.02%，86.79%vs. 33.96%，respectively；allP<0.05)，and also significantly higher than those of the control group(96.23%vs. 42.45%，83.96%vs. 39.62%，86.79%vs. 33.02%，respectively；allP<0.05)；and the Duchenne hypertension quality of life score of the observation group was significantly higher than the baseline value(P<0.01)，which was also significantly higher than that of the control group(P<0.01).ConclusionsThe hospital-community coordinated co-management model can significantly improve the level of the management，prevention and treatment of hypertension in the community，and the quality of life in patients with hypertension.

李春林，电子信箱：892244210@qq.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.04.009

海南省重点攻关课题科研资助项目(ZDXM2015086)

2017-03-15)

572000海南省三亚市人民医院健康管理中心(李春林)，心血管内科(丁兴宇、王天松)；730000兰州，甘肃省人民医院健康管理中心(丁韶丽)；572000海南省三亚市河东社区卫生服务中心(余治)