DAA入路空心钉固定治疗青壮年股骨颈骨折的疗效观察

智春升邬波金冶华刘军邢犇

（1.辽宁中医药大学，沈阳110847；2.沈阳市骨科医院，沈阳110044）

DAA入路空心钉固定治疗青壮年股骨颈骨折的疗效观察

智春升1邬波2*金冶华2刘军2邢犇2

（1.辽宁中医药大学，沈阳110847；2.沈阳市骨科医院，沈阳110044）

背景：目前，关于青壮年股骨颈骨折的治疗还存在争议。目的：探讨应用直接前侧入路（direct anterior approach,DAA）切开复位空心钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折的疗效。方法：回顾性分析2011年3月至2014年3月采用DAA入路切开复位空心钉内固定治疗并获随访的58例青壮年股骨颈骨折的患者资料。男32例，女26例；年龄18～60岁，平均38.4岁；均为闭合性骨折；受伤原因：车祸伤22例，高处坠落伤12例，重物砸伤10例，摔伤14例。受伤至入院时间2～88 h，平均10 h；受伤至手术时间1～8 d，平均3.6 d。所有患者均为GardenⅣ型骨折，且闭合复位治疗未成功。根据X线片结果判断骨折愈合及股骨头坏死情况，必要时行MRI检查。根据Harris评分对髋关节功能进行评估。结果：58例患者均获得随访，随访时间3～5年，平均3.3年；手术时间45～96 min，平均52 min。术后3个月开始部分负重，6个月后完全负重。术后完全负重时间6～8个月，平均6.5个月；骨折临床愈合时间3～6个月，平均3.6个月。术后即刻和3年在X线片上测量的患肢Garden复位指数比较，差异均无统计学意义。髋关节功能Harris评分为62～98分，平均90.3分。3例患者发生骨折不愈合，愈合率为94.8%。6例患者发生股骨头缺血性坏死，发生率10.3%。无一例出现感染。4例大腿外侧部麻木，是由股外侧皮神经损伤所致，术后3个月均基本恢复。术后3年Harris评分，优41例，良8例，一般6例，差3例，优良率为84.5%。结论：对于青壮年股骨颈骨折中闭合复位不成功的病例，采用DAA入路空心钉内固定可直视下完成骨折的复位、固定，手术操作简便，骨折愈合率高，股骨头坏死发生率低，疗效满意。

股骨颈骨骨折；直接前方入路；骨折固定术，内；青壮年

股骨颈骨折是临床上最常见的骨折之一，约占全身骨折的3.53%，其中移位骨折占80%[1,2]。股骨颈骨折多发于老年人，多由低能量创伤造成。然而近年来，随着交通及工业的发展，青壮年股骨颈骨折亦有增多趋势。不同于老年人，其致伤原因多为高能量暴力，骨折移位明显，血运破坏严重。目前多数采用闭合复位空心钉内固定治疗，相关研究报道其术后骨折不愈合率为10%～33%，股骨头缺血性坏死率为20%～30%[3,4]，而这二种并发症的发生都与骨折复位不佳有着直接联系。我们从2011年3月至2014年3月，对闭合复位不成功的青壮年股骨颈骨折采用直接前方入路（DAA）切开复位空心钉内固定治疗，明显提高了骨折愈合率，降低了股骨头坏死的发生率，取得了良好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者58例，男32例，女26例；年龄18～60岁，平均38.4岁；均为闭合性骨折；受伤原因：车祸伤22例，高处坠落伤12例，重物砸伤10例，摔伤14例。受伤到入院时间2～88 h，平均10 h；受伤至内固定手术时间为1～8 d，平均3.6 d。所有患者均为GardenⅣ型骨折，且经闭合复位无法取得成功的病例。所有患者术前均常规摄患侧髋关节正、侧位X线片，行CT扫描并三维重建。术前所患者均行胫骨结节骨牵引术，患肢保持外展中立位或轻度屈曲外旋位。

1.2 手术方法

所有患者手术均由同一团队医师完成。采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者仰卧位，消毒铺单，先尝试闭合复位，3次复位不成功，则立即决定行切开复位。从髂前上棘以远3 cm、向外3 cm处开始沿着阔筋膜张肌走行方向做一长8～10 cm手术切口，切开皮肤，自缝匠肌与阔筋膜张肌、股直肌与臀中肌间隙进入关节囊，可见旋股外侧动脉深支紧贴Hueter间隙外侧，通常给予结扎。倒T形切开关节囊，显露髋关节，两把Hoffman拉钩分别置于股骨颈内外侧，既起暴露股骨颈的作用，又可以复位骨折。还可以把斯氏针打入股骨头上，控制股骨头的位置，待复位满意后，可以由外侧经皮以3枚平行克氏针呈倒三角形固定骨折，并拧入合适长度空心螺钉将骨折固定牢固。

关闭伤口前评估髋关节活动度和骨折固定的稳定性。彻底止血后，生理盐水冲洗伤口。于关节囊内放置负压引流管，缝合关节囊并逐层闭合至皮下组织和皮肤。

1.3 术后处理

术后患肢穿丁字鞋于外展中立位固定。术后24 h，使用二代头孢预防细菌感染。低分子肝素皮下注射和双下肢气压泵治疗预防下肢深静脉血栓形成。术后即行股四头肌功能锻炼，l周后坐起。术后2个月扶拐无负重下地活动。术后3个月复查X线，根据骨折愈合情况可部分负重。6个月后若骨折完全愈合可完全负重，骨折未愈合者仍部分负重，继续观察。

1.4 随访方法及疗效评价

术后1、3、6、12个月门诊复查及X线检查，观测骨折愈合情况及是否发生股骨头坏死等情况。对疑有股骨头坏死者行CT或MRI检查。评价髋关节疼痛、功能、畸形及运动范围情况，进行Harris评分。之后5年内，每年进行上述复查。

1.5 统计学处理

应用SPSS 19.0统计学软件（SPSS公司，美国）对所有数据进行统计学处理。计量资料用均数±标准差表示，数据呈正态分布，采用两独立样本t检验。对术后即刻和3年在X线片上测量的患肢Garden复位指数比较进行统计学分析。检验水准值取双侧0.05。

2 结果

2.1 一般情况

58例患者均获得随访，随访时间3～5年，平均3.3年；手术时间45～96 min，平均52 min。术后完全负重时间6～8个月，平均6.5个月；骨折临床愈合时间3～6个月，平均3.6个月。

2.2 影像学表现

术后即刻复查髋关节正、侧位X线片示骨折复位佳，内置物位置及长度满意，且随访过程中除3例骨折未愈合外，未发现有骨折再次移位及空心螺钉后退者。术后即刻和3年在X线片上测量的患肢Garden复位指数比较，差异无统计学意义（表1）。

2.3 疗效评价结果

术后3年髋关节功能Harris评分为62～98分，平均90.3分；优41例，良8例，一般6例，差3例，优良率为84.5%。典型病例影像学资料见图1。

表1 58例青壮年股骨颈骨折患者术后Garden复位指数（xx±ss）

2.4 并发症情况

本组58例患者的切口全部一期愈合。术后3个月，2例发生骨折处轻度移位，原因为活动及负重过多。术后1年，3例患者发生骨折不愈合，愈合率为94.8%。6例患者发生股骨头缺血性坏死，发生率10.3%。其中2例发生在术后1年内，4例发生在术后2～5年内；3例疼痛明显，分别于术后13、21、32个月行全髋关节置换手术。另外3例还在观察、行保守治疗。无一例出现感染。4例大腿外侧部麻木，是因股外侧皮神经损伤所致，术后3个月均基本恢复。

3 讨论

3.1 青壮年股骨颈骨折的特点

青壮年股骨颈骨折不同于老年，他们大多骨质坚韧，一般的轻微外力难以造成骨折，多是由于交通伤、高处坠落伤及重物砸伤等高能量损伤引起[5]。骨折移位明显并容易出现粉碎骨块，骨折端血运破坏严重，骨折不愈合及股骨头坏死的发生率高，因此一直是骨折治疗中的一个难题。

3.2 青壮年股骨颈骨折的并发症

股骨颈骨折内固定术后的主要并发症为骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。相关研究报道其术后骨折不愈合率为10%～33%，股骨头缺血性坏死率为20%～30%[3,4]，这二种并发症的发生都与骨折复位不佳有着直接联系。张成宝等[6]应用CT三维重建研究股骨颈骨折的空间移位程度与股骨头缺血性坏死的关系，发现术前骨折移位程度、骨折类型及术后骨折复位质量是决定是否发生股骨头缺血性坏死的主要因素。梁凡等[7]发现骨折复位满意和复位不良患者术后股骨头坏死发生率分别为9.2%和27.7%。Min和Kim报告在复位不良患者中，术后股骨头坏死发生率为69%，而在复位满意患者股骨头坏死发生率仅为20%[8]。因此，解剖复位并坚强固定股骨颈骨折，保护股骨头血运，是获得满意疗效的重要因素。

3.3 青壮年股骨颈骨折的治疗

图1 患者，男，37岁，重物砸伤左下肢

对于青壮年股骨颈骨折患者的治疗，应以提高骨折愈合率、降低股骨头缺血坏死率为原则[9]。闭合复位空心螺钉内固定手术已成为标准的治疗方案[10]。目前，对于有移位的青壮年股骨颈骨折患者，临床上先尝试闭合复位。可通过使用牵引床，并结合Leadbetter技术、Whitman技术和Deyerler技术闭合复位。复位成功后应用空心螺钉进行固定。临床中常见到股骨颈骨折患者因骨折断端相互嵌插或是有碎骨折块夹在骨折断端间或是股骨头旋转移位大等原因均可导致手法复位失败。有学者[11]将此类骨折定义为“难复位性股骨颈骨折”，即经过3次手法整复，仍不能获得理想复位的股骨颈骨折。对此类骨折进行反复复位，可损伤股骨头的血运，且勉强对位后，骨折不愈合和股骨头坏死的风险明显增高。通常需要采用切开复位内固定，目前切开复位内固定在国际上较为常用，而在国内尚未引起重视[10]。股骨颈骨折切开复位的手术入路有多种，总的来说可以分为以Smith-Peterson（S-P）为代表的前路，以Kocher-Langenbeck（K-L）为代表的后路，和以Waston-Jones（W-J）为代表的外侧入路。S-P入路显露范围广，软组织损伤大，异位骨化风险高。W-J入路需行大转子截骨，有骨折不愈合的风险，若不行截骨而采用外侧的Hardinge入路，则对臀中肌及阔筋膜张肌损伤较大。K-L入路需切断外旋肌，且容易损伤旋股内侧动脉分支而影响股骨头血运。Stannard等[12]发现，前路患者的术后髋关节功能优良率高于后路，且后路造成的股骨头缺血性坏死为前路的3倍，主张在大多数股骨头骨折治疗中应用前路。DAA入路是由德国医生Carl Hueter于1881年首先提出来的，它是从阔筋膜张肌与缝匠肌及臀中肌与股直肌的间隙（Hueter间隙）进入，是真正的神经及肌肉间隙入路，术中肌肉损伤小，出血少，术后疼痛轻，康复快，住院时间短。术中将旋股外侧动脉结扎，但该血管不参与股骨头血供，故不会造成医源性股骨头坏死[13]。本组患者6例发生股骨头缺血性坏死，发生率10.3%。术后3年Harris评分，优41例，良8例，一般6例，差3例，优良率为84.5%。但在初期行DAA手术时亦可出现股外侧皮神经损伤，逐渐熟练以后便很少发生。

综上所述，青壮年股骨颈骨折多由高能量暴力引起，骨折移位明显，并经常出现粉碎，闭合复位难以成功，应避免反复多次复位对股骨头血运的损害，果断行切开复位。直接前方入路切开复位空心钉内固定，肌肉损伤小，出血少，术后疼痛轻，康复快，骨折愈合率高，不影响股骨头血运，是治疗难复性青壮年股骨颈骨折的首选方法。

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Clinical outcomes of cannulated screw fixation via direct anterior approach for femoral neck fractures in young adults

ZHI Chunsheng1,WU Bo2*,JIN Yehua2,LIU Jun2,XING Ben2
(1.College of Post-graduates,Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110847;2.Orthopedic Trauma Department,Shenyang Orthopaedic Hospital,Shenyang 110044,China)

Background:The treatment of femoral neck fractures in young adults is still in dispute.Objec:tive:To investigate the clinical outcome of open reduction and cannulated screw fixation via direct anterior approach(DAA)for femoral neck fractures in young adults.Methods:Clinical data of 58 young patients with femoral neck fractures treated by cannulated screw fixation via DAA approach from March 2011 to March 2014 were enrolled in this retrospective study.There were 32 males and 26 females aged from 18 to 60 years old(average 38.4 years old).All of them suffered from closed fractures, which were caused by traffic accidents in 22 cases,by falling accident from high place in 12,by crashing object injury in 10 and by falling injury in 14.The average time was 10 h(range,2-88 h)from injury to hospital admission and 3.6 d(range,1-8 d)from injury to operation.All the injuries were typeⅣfracture by Garden classification and closed reduction failed. Healing of fractures and avascular necrosis of the femoral head were evaluated based on the X-ray results or MRI if necessary.The hip function was evaluated based on Harris joint function scores.Results:The average follow-up duration was 3.3 years(range,3-5 years)in all the patients.The average operation time was 52 min(range,45-56 min).Partial weight-bearing began from 3 months postoperatively,and full weight-bearing could begin from 6 months postoperatively.The mean full weight-bearing time was 6.5 months(range,6-8 months).The fracture union time was 3.6 months(range 3-6 months).No statistical difference was found in the Garden's alignment index when comparing the measuring results immediately and 3 years after surgery.The mean HSS score was 90.3(ranging from 62 to 98).Nonunion was noted in 3 cases during the follow-up period.The fracture healing rate was 94.8%.The avascular necrosis of the femoral head was noted in 6 cases (10.3%).No infection occurred.Nervus cutaneus femoris lateralis damage was found in 4 cases,which resulted in leg numbness but recovered 3 months later.The outcomes were excellent in 41 cases,good in 8,fair in 6,and poor in 3 according to Harris joint function scores 3 years after surgery,and the excellent and good rate was 84.5%.Conclusions:Open reduction and cannulated screw fixation via DAA is relatively simple and has a high rate of fracture healing and a low incidence of the avascular necrosis of the femoral head in young adults with femoral neck fractures in whom closed reduction has failed.

Femoral Neck Fractures;DirectAnteriorApproach;Internal Fixation;Young Adults

2095-9958（2017）04-0132-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.02-10

*通信作者：邬波，E-mail：wabc967@126.com