全髋关节置换术后焦虑抑郁与功能锻炼情况的相关研究*

李乐翔 袁伟 刘宁 周嵘韩 武翔 陈宜 付奇伟 钱齐荣

（第二军医大学附属长征医院关节外科，上海200003）

全髋关节置换术后焦虑抑郁与功能锻炼情况的相关研究*

李乐翔 袁伟 刘宁 周嵘韩 武翔 陈宜 付奇伟 钱齐荣**

（第二军医大学附属长征医院关节外科，上海200003）

背景：全髋关节置换术（THA）是治疗晚期髋骨关节炎的有效方法，术后的康复尤为重要，而大多数患者术后会出现焦虑、抑郁等负面情绪。目的：探讨THA后，患者焦虑抑郁等心理状况与术后髋关节功能锻炼后恢复情况的关系。方法：214例因髋骨关节炎接受THA的患者纳入本研究。术后1周采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对患者术后心理状态进行评估。当SAS+SDS评分≥100分时，视患者有较为严重的焦虑抑郁症状，归其入试验组。当SAS+SDS评分＜100分时，将患者归入对照组。同时在术后1周、1个月、3个月采用Harris评分与WOMAC评分对患者髋关节功能锻炼情况进行评定。结果：两组患者性别、术前Harris与WOMAC评分均无显著差异，但试验组患者年龄显著大于对照组。试验组术后1周、1个月、3个月Harris评分均低于对照组，而WOMAC评分高于对照组，两组相比有显著的差异，且随着时间的延续差异性增强。THA后，在所有患者中，在功能锻炼后，SAS+SDS评分与Harris评分呈明显负相关，与WOMAC评分呈明显正相关，且随着时间的延续相关性增强。结论：THA后，患者焦虑抑郁的心理状态严重影响功能锻炼的效果。术后在院内及院外均应实施心理干扰，防止患者焦虑抑郁的发生，以增强患者康复锻炼的效果。

焦虑；抑郁；功能锻炼；院外；医疗干预；全髋关节置换术；关节疼痛

在全身各关节中，髋关节为关节炎的多发关节，发病率仅次于膝关节。目前对髋骨关节炎，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）已经作为一种非常有效的治疗方法而被广泛使用。术后实施功能锻炼计划可以促进患者恢复体力，增加肌力，增大关节活动度，降低术后并发症，使患者的运动和日常生活能力获得最大程度的恢复。在THA后，大多数患者通常会出现一些负面情绪，如焦虑、抑郁、对手术并发症甚至死亡的恐惧。术后有心理问题的患者出现肢体残疾的可能性很大[1]。因此，焦虑、抑郁等负面情绪造成身心的压力，是否会影响THA术后患者的康复训练及功能锻炼效果，进而髋关节损伤的康复，是值得骨科医师关注并研究的问题。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年12月至2016年6月在我院关节外科住院，且主要诊断为髋骨关节炎，需要行THA手术治疗的患者230例。

纳入标准：①由于骨性关节病、退变性骨关节病和Ⅰ、Ⅱ度髋关节发育不良而行单侧THA；②年龄在35至80周岁之间；③既往无髋、膝关节外科手术史；④无任何精神病史（包括患者的资料和心理检测的术前结果）；⑤后期需要且能够定期门诊复诊的患者；⑥能进行语言和书面交流，同意参加本次调查研究。

排除标准：①排除有智力障碍或精神病史的，认知和言语障碍，近期有重大事件影响情绪状态者；②排除因脊柱等其他部位疾病引起的髋关节疼痛；③排除髋关节周围骨折患者；④排除伴有严重心、肺、肾等基础疾病或肿瘤等其他终末期疾病的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法：全麻成功后，健侧卧位，常规消毒铺巾，取股骨外侧向髋关节后外侧弧形切口，切开皮肤、皮下及肌筋膜，分离阔筋膜张肌，股外侧肌及臀大肌，切断外旋肌显露关节囊后侧，T形切开，屈髋内收内旋髋关节使股骨头后脱位，在小转子上面垂直股骨颈切断，去除股骨头。切除髋臼盂唇，确定骨性髋臼缘，清除卵圆窝组织，磨削直至将软骨磨除并有软骨下渗血。假体采用取45°外侧倾斜角和15°前倾角嵌入髋臼金属臼，放入陶瓷髋臼内衬。取前倾15°在股骨梨状窝开槽，扩髓冲洗，置入股骨柄后安装人工陶瓷股骨头，冲洗缝合。每例患者均保证复位后活动髋关节见各方向运动髋关节稳定，无脱位倾向，活动度良好，术中无输血或输血≤400 ml。术后无引流。手术中均使用德国LINK公司假体，其中髋臼系统使用德国LINK公司BetaCuo TM生物型髋臼金属臼及陶瓷髋臼内衬，股骨系统使用德国LINK公司LCU锥形生物型股骨柄及人工陶瓷股骨头。

1.2.2 术后髋关节功能锻炼方法：术后系统的康复训练遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。①术后麻醉清醒后即刻：在医护人员的指导下，由陪护人员及家属给患者进行持续被动活动，由下肢远端至近端按摩挤压肌肉组织，每小时按摩10～15 min。②术后当天：在恢复饮食及精神状况较佳时，在医师指导下，鼓励患者主动功能锻炼，进行股四头肌的等长舒缩练习，每隔1小时10次，每个动作持续约10 s。③术后1天至出院（一般住院时间＜7 d）：术后1～2 d，扶助行器下地活动并练习平路行走；术后4～7 d，进行抱大腿上提，屈膝活动，每隔2小时5～10次。④术后1～4周：床上屈伸踝，贴床及站立位屈膝屈髋，坚持10～15 s，站立位外展下肢、拉伸大腿，每日3～4次，每次10～15 min。⑤术后1个月以后：进行无辅助设备的平路行走练习，可坐高板凳，3个月后更换矮板凳，6周内平卧时双大腿间安放枕头，保持两腿分开，12周内不可盘腿、深蹲、跷二郎腿，髋关节屈伸＜90°。

1.2.3 术后处理及随访：出院后，口服阿哌沙班，每次5 mg，每日2次，连续1个月。塞来昔布，每次200 mg，每日2次。术后2周拆线，术后1个月复查X线片，血常规、ESR、CRP，术后1、3、9、12个月复诊，以后每年复诊1次。

1.3 分组及评定方法

以问卷调查评分表的方式进行信息收集及分组。术后1周采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale,SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale,SDS）进行问卷调查，对患者术后心理状态评估。当SAS+SDS评分≥100分时，视患者有较为严重的焦虑抑郁症状，归其入试验组。当SAS+SDS评分＜100分时，归其入对照组。同时在术前，术后1周、1个月、3个月填写Harris评分与WOMAC评分问卷，对患者髋关节功能锻炼情况进行评定。均在病房或门诊复查时进行，在门诊医师的解释督导下由患者本人亲自或协助填写，填写时间不超过1 h。

1.3.1 一般情况调查表：自行设计的调查表，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、职业分类、医药费来源等在术前收集。

1.3.2 患者心理状态的评定：SAS和SDS为ZUNG[2,3]分别在1971年和1965年编制，能较好地反映受试者的焦虑、抑郁感受及其严重程度和变化。SAS和SDS评分分别有20个条目，其划界值是在大样本人群中按分布划定的，按照医院现行通用标准，同时参考常用心理评估量表手册划分。＜50分：无，≥50分：轻度，＞60分：中度，＞70分：重度。

1.3.3 髋关节康复锻炼情况的评定：采用Harris髋关节功能评分量表进行评估。满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差[4]。

西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分（WOMAC），可根据患者相关症状和体征，评价骨关节炎的严重程度及其治疗效果。此评分总分为96分，共26个问题，涉及疼痛、僵硬和关节功能，每个问题分为无（0分）、轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、极度（4分）五个程度，分数越低，效果越好。WOMAC评分更关注患者的主观感受，能在一定程度上减少评定人员的主观倾向，特别在对患者术后关节疼痛与功能状况方面更有运用价值[5]。

1.4 统计学方法

数据采用统计软件SPSS 17.0进行分析处理。患者一般资料和各评分得分采用统计描述，两组之间计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，相关性分析采用Pearson相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例基本情况

共纳入230例符合条件的患者，最终完成复诊并收回资料、获得有效数据214例，因患者未能复诊而失访8例，因患者在我院就诊后又于外院就诊并行手术治疗而退出研究8例。在有效病例中，试验组118例，年龄43～89岁；对照组96例，年龄21～72岁；两组间术前Harris评分及WOMAC评分无明显统计学差异（P＞0.05）。试验组中男68例，女50例；对照组中男50例，女46例，两组间性别组成亦无显著差异（Pearson值为0.658，P＞0.05）。而试验组年龄分布、术后1周SAS、SDS及SAS+SDS总评分均显著大于对照组（P＜0.01，表1）。

2.2 患者的焦虑抑郁状况及相关性

214例患者中合并焦虑119例（55.60%）：轻度焦虑68例（57.14%），中度焦虑35例（29.41%），重度焦虑16例（13.45%）；合并抑郁114例（53.27%）：轻度抑郁61例（53.51%），中度抑郁38例（33.33%），重度抑郁15例（13.16%）；同时合并焦虑和抑郁99例（46.26%）；所有患者术后1周SAS和SDS评分分别为（50.98±13.37）分和（51.28±13.00）分，显著高于全国常模的（27.78±10.07）分和（41.88±10.57）分（P＜ 0.01）。

将所有患者的年龄，术后1周SAS评分、SDS评分及SAS+SDS总分进行Pearson相关分析显示，年龄与术后1周SAS评分、SDS评分及SAS+SDS总分呈正相关（r=0.707，0.740，0.762，P＜0.01）；术后1周SAS评分与SDS评分（r=0.806），SAS评分与SAS+ SDS总分（r=0.951），SDS评分与SAS+SDS总分（r= 0.949）也呈正相关（P＜0.01）。

2.3 焦虑抑郁对术后康复的影响

术后髋关节功能锻炼方法及复查随访均按照上海长征医院关节外科髋关节置换标准路径完成。两组术后1周的Harris评分和WOMAC评分相比，无显著差异（P＞0.05）；试验组术后1个月Harris评分显著低于对照组，WOMAC评分高于对照组（P＜0.05），且术后3个月两组Harris评分和WOMAC评分相比，差异非常显著（P＜0.01，表2）。

2.4 焦虑抑郁和术后康复的相关性

将所有患者术后1周SAS+SDS总分与术后1周、1个月、3个月的Harris评分和WOMAC评分进行Pearson相关分析显示：术后1周、1个月、3个月的Harris评分之间，术后1周、1个月、3个月的WOMAC评分之间均有较强的正相（r值均＞0.6，P＜0.01）；术后Harris评分与WOMAC评分均有较强的负相关（r值的绝对值均＞0.6，P＜0.01）；SAS+SDS总分与术后Harris评分均成负相关，且随着术后时间的推移，相关性逐渐增强（P＜0.01）；SAS+SDS总分与术后WOMAC评分术后成正相关，且术后1周、1月及3月随着时间的推移，相关性亦逐渐增强（P＜0.01），见表3。

3 讨论

焦虑是个体在面临潜在性威胁时主观上产生的一种复杂、消极的负性情绪反应，是人面对即将来临的危险和灾祸等不良后果事件时所产生的紧张、害怕、担心，不安等情绪状态。而抑郁是个体以情绪低落为主的精神心理状态，常伴有悲观、失望、无助、自责、绝望，精神意志减退，活动能力下降等躯体和生理障碍。焦虑与抑郁作为两种经常伴随产生的情绪障碍，是广泛意义上同一疾病结构的两个名称[6]。它们有着共同的特点如治疗的抵抗、增加自杀的危险、较大的复发机会，以及较大量使用医疗资源等，常常互为影响。焦虑和抑郁同时存在称为共病（comorbidity）[7]，这些障碍通常与较严重精神障碍结果的防御和治疗相关。晚期髋骨关节炎的不适症状以及THA手术的创伤打击，加之其他不良因素的影响，对患者来说，均是一种负面的体验。国外研究发现关节置换术后患者焦虑、抑郁发生率在20.2%～38%[8]之间，本实验统计我院THA术后患者焦虑抑郁发生率为46.26%，远高于国外，可能与国内医疗环境有关。

表1 THA术后患者分组、年龄、术前评分情况（分，xx±ss）

在THA术后患者生理变化中，疼痛是最主要的影响因素。THA患者术后7天疼痛的发生率为15%～26%[9]，这些急慢性疼痛主要是由一些致痛性化学物质引起，使患者产生焦虑、抑郁、紧张等情绪，患者精神、意志消沉，对疼痛的敏感度增加，耐受度下降。紧张、恐惧、焦虑情绪与疼痛反应呈显著正相关，焦虑越重，机体痛阈越低，加重疼痛，而疼痛也可影响情绪形成一种恶性循环。Fishbain[10]提出抑郁-疼痛综合征，抑郁和疼痛互为共存，相互加重，即疼痛的严重程度、发作频率、持续时间和伴发抑郁的症状程度互为正相关关系。

Orbel[11]认为，在接受THA的患者中，社会家庭和个人因素可能比手术创伤更能影响患者的情绪水平。THA患者出院后由于患肢功能尚未恢复及并发症等原因引起舒适度的改变、行走障碍、日常生活活动能力低，导致THA患者自身健康状况与人际关系以及整体生活质量有明显的下降，自尊心受挫，自信心下降。髋骨关节炎患者年龄偏大，生活自理能力较差，易产生孤独感、怕丧失劳动力连累家人，消极的抑郁情绪伴随着这些心理很容易产生，而空巢老人更是被社会和家庭忽视，无法跟家人及时沟通，无人倾听其心中的苦闷，担心无法自理无人照顾而产生了焦虑感。髋骨关节炎患者对疾病缺乏正确认识，前期长期治疗疗效欠佳导致对手术失去信心，担心麻醉手术风险，对围手术期的程序缺乏心理准备，恐惧手术，顾虑术后并发症。如患者将自身疾病认知较严重，对战胜疾病的信心就不高，而对自己病情认知过轻的患者，对手术后出现的征兆不够在意，对一些并发症的准备也不够充分，这些都会产生悲观、绝望、激动，愤怒等负面情绪。

在术前即有焦虑抑郁的患者，心理因素是否对术后的功能康复产生影响，尚无定论。Gandhi等[12]认为术前焦虑、抑郁与术后功能康复有相关性。术前有焦虑或抑郁症状的患者在术后会更多地对手术结果表示不满意。因此，术前的疼痛或负面情绪可能是身体机能康复的一个危险因素。Vissers等[13]认为术前较低的心理健康评分及合并心理障碍的患者术后功能恢复及临床效果较普通患者差。而Daniel等[14]发现术前恐惧疼痛心理影响术后患者膝关节功能康复，但两者之间并无相关性。Lingard等[15]研究证实约25%接受髋、膝关节置换手术的患者在术前即会存在心理困扰，且术前焦虑、抑郁与术后功能康复无太大相关性。本实验去除了术前心理因素，只进行术后心理状态和功能锻炼康复的相关性研究，故术前心理状态与置换术后功能康复相关性如何，还需要进一步探究。

表2 两组术后Harriss评分和WOMAC评分情况（分，xx±ss）

表3 焦虑抑郁与术后康复相关性分析

医护人员对待患者的态度、指导康复信息的提供等医源性因素也影响患者的情绪水平。在关节置换术后，即便是小小的刺激就能让患者产生巨大的负性情绪反应，特别是医护人员的言语、态度对抑郁的产生都是关键性的因素，患者往往对在医院里的恢复情况感到满意，但出院后大都会经历一个比较困难的恢复过程，与其预期的不同，加之自理能力下降，肢体功能障碍，无法外出进行社交活动，结果在心理上产生了孤独感，由于担心无法自理时没有人照顾而产生了焦虑感，而康复信息来源的缺乏更是加重对疾病的担忧。

年龄、性别、文化程度、经济状况等其他因素：本文实验组年龄分布大于对照组，说明年龄增加是影响THA术后患者功能恢复的重要原因，而年龄越大，活动更加不便，心理负担更重[16]。虽然正常男性比女性更能承受普通伤病的打击，不容易产生抑郁、焦虑的心理，但本文两组性别差异并不明显，可能和骨关节炎病程长，痛苦程度高等疾病特异性有关。文化程度高的患者有较强的康复意识和康复欲望，能主动地获得康复训练知识，积极开展家庭康复训练，文化程度相对较低的患者对术后一段时间功能的丧失不满足，对家庭康复持否定态度，遵医行为差，影响家庭康复锻炼。骨科手术等治疗费用昂贵，对经济造成的巨大损失，患者怕造成家庭经济困难，成为家庭负担，同时低社会经济状态人群的不平等的健康保健、物质生活条件的差异、既往应激性社会心理环境均会对患者产生不良的情绪体验。其他还有基因遗传因素与生理因素等。

焦虑抑郁的出现会造成：①记忆功能、定势转移等执行功能障碍；②注意功能障碍：包括选择注意，持续注意，分配注意；③执行功能障碍：包括任务管理，监控功能，制定计划等。THA术后一系列的消极情绪及过度警觉、恐惧、逃避都会刺激身体状况恶化，影响患者的术后恢复，增加疾病恶化的风险。而这些程度较高的负面心理状态意味着需要更长的康复时间，对疼痛更加敏感造成更严重的疼痛，对手术效果感到失望，对功能训练失去希望和信心，不愿进行康复锻炼，导致较差的生活质量，这些负性情绪势必会影响到患者的心理健康水平，继而恶性循环产生更为严重的焦虑和抑郁[17]。老年人日常生活能力（ADL）和抑郁有以下三种关系[18]。①ADL的改变对抑郁产生强的同期负面影响；②抑郁的改变对ADL产生弱的迟发负面影响；③ADL受损和老年情绪量表（GDS）存在特定、稳定的弱的相互关系，随着时间的变化而相互关系增强，而在本研究中也得到了验证，实验组和对照组术后康复锻炼效果随着时间推移而差异的显著性逐渐增强，术后总体患者的SAS+ SDS评分和术后康复锻炼效果相关性亦随时间推移而逐渐增强。

焦虑、恐惧和抑郁情绪也会显著影响THA患者围手术期间的生理机能，致使交感神经兴奋，使得肾上腺素分泌增多，导致躯体血压升高，心率增快，血糖增高，消化器官运动减弱，免疫力及痛阈降低等，容易出现各种心血管疾病及其他脏器病变。性格脾气改变，容易被激惹和冲动，造成医护人员与之沟通困难，术后焦虑情绪继续存在，患者对药物的使用要求增加，如增加镇痛药物治疗，容易导致过度用药。另外，由于情绪应激长时间不能缓解，也会导致术后并发症的发生率提高，如应激性溃疡、感染、伤口长期不愈合等，对患者术后功能锻炼及康复更加不利。

由于术前的疼痛既往体验和对疼痛的恐惧，加之手术和康复都会产生剧烈的疼痛，如果疼痛得不到有效的控制，家庭康复就不能取得好的效果。由于THA术后患者大多因为存在不同程度的疼痛而放弃了家庭康复锻炼，故术后各种功能的康复状况在很大程度上取决于有效的疼痛管理[19]。同时术后适当的心理干预可降低患者焦虑、抑郁、恐惧等负面心理，使心率、血压降低，血尿中儿茶酚胺含量减少，缓解锻炼时的紧张情绪，抑制大脑皮质下中枢疼痛神经元活动，降低其兴奋性，提高疼痛阈值，缓解疼痛，减少术后并发症[20]。

无论是在医院、社区和家庭康复过程中，需求率最高的是医务人员系统、专业的康复指导帮助和信息支持。在住院期间，增强病房的访视和教育，就术前术后患者最关心的重点问题亲切、耐心、仔细解释，给患者以心理支持和安慰；在社区康复期间，密切观察患者的心理状态和情绪反应，加强医院-社区-家庭互相的沟通交流，保证康复锻炼的连续性，增加患者康复锻炼依从性[21]，为后续的家庭康复打下良好的基础；在家庭康复期间，制定详细系统规范的家庭康复计划，与家庭成员密切配合，督促定期复查，陪伴照顾患者，多采用鼓励、倾听方式放松患者情绪，使患者处于稳定的社会家庭支持系统。

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Correlative study on anxiety&depression and functional exercise after total hip arthroplasty*

LI Lexiang,YUAN Wei,LIU Ning,ZHOU Rong,HAN Wuxiang,CHEN Yi,FU Qiwei,QIAN Qirong**
(Department of Orthropaedics,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200003,China)

Background:Total hip arthroplasty(THA)is an effective method for the treatment of advanced hip osteoarthritis.Postoperative rehabilitation is particularly important,however,many patients develop negative emotions such as anxiety and depression after surgery.Objec:tive:To assess the relationship between anxiety,depression and joint function recovery after THA.Methods:A total of 214 patients with hip arthritis undergoing THA were included in this study.A self-rating anxiety scale(SAS)and a self-rating depression scale(SDS)were used for questionnaires at 1 week postoperatively to assess the mental state.The patients were divided into experimental group(SAS+SDS score≥100)and control group(SAS+SDS score＜100).Harris score and WOMAC score were used to assess patient's hip joint exercise at 1 week,1 month and 3 months after surgery.Results:There were no significant differences in gender composition,Harris score or WOMAC scores between two groups,but the age of experimental group was significantly higher than that of control group.The Harris score of the experimental group was significantly lower than that of the control group at 1 week,1 month and 3 months after surgery,while the WOMAC score of the experimental group was significantly higher than that of the control group.With time going,the differences had been becoming larger.The overall score of SAS+SDS was negatively related to the Harris score, but positively related to the WOMAC score.With time going,the correlation increased.Conclusions:After THA,patients with anxiety and depression have a serious impact on the patient's functional exercise.The severer anxiety and depression, the worse functional exercise effect.After the operation,psychological interference should be performed in and out of the hospital to prevent the occurrence of anxiety and depression in order to enhance the efficacy of rehabilitation exercise.

Anxiety;Depression;Functional Exercise;Out of Hospital;Medical Intervention;Total hip arthroplasty;Joint Pain

2095-9958（2017）04-0126-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.02-09

国家自然科学基金资助项目（编号8171727）**

钱齐荣，E-mail：qianqr@163.com