护理风险管理5项评估在临床实践中的应用

高燕 邢佑敏(通讯作者)

277200山东省枣庄市山亭区人民医院1277500山东省滕州市中心人民医院2

护理风险管理5项评估在临床实践中的应用

高燕1邢佑敏(通讯作者)2

277200山东省枣庄市山亭区人民医院1277500山东省滕州市中心人民医院2

目的：护理风险管理是护理管理的重要内容，本文对护理风险管理5项评估在临床实践中的应用进行总结，有利于评估客观化、措施标准化、及时识别高风险患者，采取有效措施预防不良事件发生，有效保证了护理质量和安全。

护理风险管理；5项评估；临床实践

护理风险管理是护理管理的重要内容。风险评估是风险管理的第1步，是科学评价护理质量的关键，对护理管理起着导向性作用。在现代医院高效管理模式下，管理者越来越关注反映护理工作量大、风险高、成本高、问题多发的指标，并称之为敏感性指标。目前，发达国家已开展对护理敏感指标的评估、采集，我国专科护理敏感指标研究尚处于探索阶段。2016年6-8月，国家卫计委及山东省护理质控中心制定了5项风险评估的指导意见，对压疮、跌倒/坠床、非计划性拔管、静脉血栓栓塞症(VTE)、疼痛推荐了客观化的评估工具及条目解析，列出了相应的预防措施。这一举动有利于评估客观化、措施标准化、及时识别高风险患者、采取有效措施预防不良事件发生、有效保证了护理质量和安全。

5项风险评估方法与应用

压疮：每种评估工具各有侧重，Braden量表在临床应用最广泛，灵敏度、特异度较理想。Braden量表所包含的条目有活动度、移动度、潮湿、感知觉、摩擦力与剪切力、营养状况。Norton量表所涉及的条目有一般身体状况、精神状态、活动度、移动度、潮湿。Waterlow量表所涉及的条目有移动度、潮湿、感知觉、营养状况、体重、皮肤损伤类型、性别、年龄、抗炎甾体类药物、组织营养、手术创伤。各量表适用人群见表1。

表1 各量表适用人群

不同量表的适用人群不同，临床实践中应基于循证思维选择应用广泛、信效度高、敏感性和特异性较好的工具。①存在的问题：Braden量表虽然应用广泛，信效度较高，但有些科室直接用拿来主义未必是最好选择。王艳等认为[1]，在老年消化系统患者的压疮风险预测的工作中，Braden量表和Norton量表的内部一致性较好，试验结果以Waterlow量表的预测效度为最佳，建议在Waterlow量表的基础上，适当对压疮危险因素的相关条目进行调整，形成更加准确的适合老年消化系统患者的压疮预测工具。评估准确性有待提高。周敬花等人的调查显示[2]，病区低年资护士在使用Braden量表评估高危压疮患者时符合率明显低于专科护士的评价结果，主要表现在对摩擦力、剪切力以及活动能力的评估上表现不同。临床应用过程中存在护士不按照条目释义，按主观随意评估的现象，造成偏差较大。②对策：a.定期开展多种形式的压疮风险评估知识考核、竞赛和不定期测试，以丰富护理人员的压疮风险评估知识。b.模拟“实战演习”并进行专家现场指导，以提高护理人员及时识别危险因素的观察能力。c.成立院级压疮评估护理小组，特别是对低年资初级职称的护理人员结合科室特点进行针对性培训，提高其压疮风险评估能力。d.利用品管圈等工具分析原因，拟定对策。③BradenQ(儿童压疮评估)：国外研究选取了PICU患者891例[3]，结果：不同人群敏感度和特异度不同；量表最佳适用人群在3～8岁。冯升等学者认为BradenQ[4]量表和该院自制的住院患者压疮危险评估表对压疮的预测效果都不是很理想。适合我国儿童压疮风险的评估量表需要进一步研究和探索，见表2。

跌倒/坠床：①Morse量表存在项目少、评估简单、耗时少、评估者和患者容易接受等不可替代的优点。在不同人群中，敏感性72%～83%，特异性29%～83%。②评分和风险级别：对各变量评分，计算总分，并记入患者病案。然后确定患者的风险级别和建议的干预措施(如不需干预、标准预防措施、高风险预防措施)。为保证评估一致性，应统一规范评估用语。针对老年患者的文化程度和职业、有无视听生理残障等情况灵活运用评估表，避免不同护士评估产生的误差。风险级别，见表3。

表2 BradenQ量表

表3 风险级别量表与干预措施

表4 预警评分层级预防措施

疼痛护理评估单

床号：__________姓名：____________年龄：________性别：________住院号：________

疼痛分类：□急性 □慢性非恶性疼痛(＞6个月)□癌痛

入院时疼痛情况：□无 □周期性疼痛 □活动时疼痛 □持续疼痛

疼痛部位：1 ______________2_______________3________________4_______________

活动情况：1.主动体位 2.被动体位 3.强迫体位

非计划性拔管：①评估工具：临床上并无系统、科学的非计划性拔管风险评估表，现应用较多的为上述评估量表。其中评估总分1～3分低风险；4～6分中风险；≥7分高风险。②解读及临床实践：a.高危导管：非计划性拔管发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T管、脑室引流管和动静脉插管。b.非高危导管：非计划性拔管发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通胃管等。c.专科高危导管：各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管(如胃和食管术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等)，上报护理部备案。

VTE：①风险评估：a.新入院患者均进行风险评估(可融入《新入患者病情评估与护理记录单》中，对低风险的、无风险变化的就不再建表评估)。b.高危、极高危患者每3 d评估1次。c.中危患者每周评估1次。d.出现病情变化时随时评估。e.评估有风险的一定要做好宣教并落实相关护理措施。②VTE的护理管理流程：完成患者VTE风险评估后，护士依据护理管理流程对不同风险等级患者采取针对性的处理措施。以Caprini风险评估量表为例：a.低危患者：尽早活动，健康宣教，可以进行物理预防。b.中危及以上患者：向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防。c.发生血栓：如患者发生血栓，遵医嘱给予相应处理。预警评分层级、预防措施，见表4。

第5生命体征—疼痛评估：①简易评估：使用疼痛评估工具，准确评估患者的疼痛程度。综合评估：评估患者的疼痛程度、部位、性质、持续时间、发生频率、加重或缓解因素、伴随症状、疼痛对日常工作和生活的影响、对睡眠的影响、既往疼痛病史、药物治疗史、治疗效果和治疗相关不良反应等。评估前应对患者进行充分的疼痛知识宣教，教会患者准确表达疼痛的方法。②临床应用常见问题：误区：只进行简单评估，未进行详细综合评估的；认为只是评个分数就可以了。以下情况，应进行综合评估：a.疼痛评分≥4或中度及以上疼痛时；b.给予镇痛措施后；c.对于癌性疼痛患者，入院时应全面、全方位(社会文化)评估。综合评估后，疼痛评分＜4或轻度及以下疼痛，且可耐受相关治疗不良反应时，恢复简易评估。详见疼痛护理评估单。

各项风险评估共性问题

风险评估准确性有待提高。蒲丽辉等的研究中将专科巡查护士评估的压疮发生的高危人群作为金标准[5～7]，与临床护士的评估结果进行对比，发现两者差异具有统计学意义，表明临床护士对压疮评估的准确性还需要进一步提高。误区：宁高危勿低危，但是评估过度会引起医疗、护理资源的浪费，增加护士工作量。选择精准的评估工具准确评估才是护理人员追求的目标。评估工具只是协助筛查高危患者，不是诊断工具，切不可将评估工具得出的结果作为金标准。

5项评估应用现状

我院已全面推广使用，评估准确率和预防措施落实情况纳入护士长日常质控，将出现的问题记录在质控本上。每个月的护理工作中检查、抽查各病区患者，统计评估准确率。医护密切配合，全院的5项高风险项目预防启动大会以及5项高风险敏感指标防治工作小组的成立，形成了医护高度重视、通力合作的良好氛围。5项高风险预警联盟的成立有效推动了高风险预防工作进展。重视多渠道宣教预防措施，降低了并发症及不良事件的发生率，使全院护理质量管理和安全性得到有效的提升。

[1]王艳,袁芳,陈慧敏.3种压疮危险评估表信效度的比较研究[J].护理研究,2011,25(8C):2252-2254.

[2]周敬花,李艳,向巍.低年资护士使用Braden量表诊断符合率的相关因素分析[J].四川医学,2014,35(6):744-746.

[3]Tume LN,Siner S,Scott E,et al.The prognostic ability of early BradenQ Scores in critically ill children[J].Nurs Crit Care,2014,19(2):98-103.

[4]冯升,陆秀文,陆华,等.两种儿童压疮危险评估量表预测效果比较[J].护理学报,2010,17(7A):50-53.

[5]U.S.Preventive Services Task Force.Prevention of falls in community-dwelling older adults:U.S.Preventive Services Task Force recommendation statement[J].Ann Intern Med,2012,157(3):197-204.

[6]刘墩秀,丁福,何锡珍,等.汉化版Morse跌倒评估表临床应用现状调查及对策[J].护理学杂志,2014,29(19):37-39.

[7]蒲丽辉,胡秀英,刘祚燕.老年患者压疮风险现状调查与影响因素分析[J].中国护理管理,2015,15(5):540-544.

Application of 5 assessment of nursing risk management in clinical practice

Gao Yan1,Xing Youmin(Corresponding author)2
The People's Hospital of Shanting District,Zaozhuang City,Shandong Province 2772001Tengzhou Central People's Hospital of Shandong Province 2775002

Nursing risk management is an important content of nursing management,this paper summarizes the application of the 5 assessment of nursing risk management in clinical practice,it is beneficial to evaluate objectivity,standardize measures and identify high-risk patients in time,and take effective measures to prevent adverse events,and effectively improve the quality and safety of nursing.

Nursing risk management;5 assessment;Clinical practice

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.23.97