观察三维定位结合量化垫片复位技术治疗胫骨平台骨折的临床疗效

于震峰

225500南京中医药大学附属姜堰中医院

观察三维定位结合量化垫片复位技术治疗胫骨平台骨折的临床疗效

于震峰

225500南京中医药大学附属姜堰中医院

目的：鉴于胫骨平台骨折传统手术方式存在局限性，研制一套简单易行的器械用于治疗SchatzkerⅡ、Ⅲ型胫骨平台骨折。方法：收治SchatzkerⅡ、Ⅲ型胫骨平台骨折患者30例。对照组16例采用传统切开直视观察关节面的手术方法，治疗组14例采用改良手术方式。结果：2种手术方式在手术时间、术后出血、切口长度、术后疼痛以及术后6个月Rasmussen膝关节功能评分等方面比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论：改良后的手术方法在治疗胫骨平台骨折SchatzkerⅡ、Ⅲ型的患者时，能明显减少手术时间、切口长度、术后出血量以及术后1天疼痛程度，术后6个月膝关节功能恢复情况不差于传统手术方式，证明改良的手术方式是治疗胫骨平台骨折SchatzkerⅡ、Ⅲ型患者的安全、有效的方法。

胫骨平台骨折；微创；器械设计

胫骨平台骨折可视空间小。对其的认识及其保守治疗或手术的选择和内固定器材的选择对创伤后的并发症有决定性的影响。目前大多数学者认为对于关节不稳定及关节面塌陷＞5 mm的应采取手术治疗。胫骨平台骨折SchatzkerⅡ型-外侧平台劈裂塌陷型、SchatzkerⅢ型-中央压缩型，如果压缩严重或证实关节不稳，应植骨垫高压缩的关节面，支撑钢板固定外侧皮质骨[1]。对于关节面塌陷的复位目前多采用关节切开及半月板下直视观察复位效果。其对关节周围韧带及关节囊的损伤不可避免。同时术中对关节面塌陷复位效果的持续观察及维持亦难以保证。有学者认为关节面残留台阶导致摩擦力过大及关节周围韧带松弛导致膝关节不稳是导致后期关节炎发生的主要影响因素[2]。现代医学中外科手术治疗趋向于微创化，需要尽量减少骨折周围软组织损伤以减少感染及组织损伤。我科利用透视三维定位塌陷关节面区域后以垫片量化复位塌陷关节面，解决传统手术方法的弊端。

资料与方法

2014年1月-2016年1月收治在姜堰中医院手术治疗的SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折患者30例，分治疗组和对照组并进行随访。治疗组14例，年龄24～58岁；其中男9例，女5例；SchatzkerⅡ型11例，SchatzkerⅢ型3例。对照组16例，年龄25～60岁；其中男9例，女7例；SchatzkerⅡ型12例，SchatzkerⅢ型4例。两组病例中术前查MRI均未见交叉韧带实质部断裂。

专用器械的设计制作：胫骨平台塌陷骨块复位器：设计多个“P”型骨块支撑器，其骨块支撑面设计面积8 mm×8 mm、10 mm×10 mm、12 mm×12 mm，采取面支撑设计可以避免传统撬顶复位可能导致骨折块碎裂的弊端，支撑复位高度可达12 mm。每块直形垫片厚度3 mm，每垫入1块直形垫片可抬起塌陷关节面3 mm，术中根据C臂机提示垫入多块直形垫片直至关节面复位。见图1～2。

方法：①对照组采用传统手术方法：胫骨结节外侧0.5 cm处做弧形切口，切开深部组织，暴露胫骨外侧平台，从Gerdy结节翻开髂胫束部分止点，切开冠状韧带或板胫韧带，向上牵拉半月板观察塌陷关节面，于塌陷关节面下方的骨皮质开窗，插入一骨膜起子撬顶复位关节面，空腔中植入松质骨后锁定接骨板固定。②治疗组采用三维定位结合量化垫片复位技术。沿胫骨结节外侧0.5 cm处做弧形切口，切开深部组织，暴露胫骨外侧髁，利用C臂机辅助定位，于塌陷关节面的左右自前向后平行于关节面各打入1枚2 mm克氏针，于塌陷关节面后侧自外向内打入1枚2 mm克氏针(如塌陷关节面极度偏后可省略)，后于塌陷关节面下方1 cm处在前侧开窗，塞入自制“P”型垫片，利用C臂机观察垫片深度，后于“P”型垫片下方陆续垫入直形垫片直至C臂机观察塌陷关节面已经复位，打入1枚克氏针临时固定，植入松质骨后用接骨板固定。见图3、4。

评价方式：记录两组病例切口长度、手术时间、术后48 h引流量和术后1 d疼痛评分，使用平均值比较组间差异，术后6个月使用膝关节Rasmussen评分量表比较组间差异。

统计学方法：对所有数据均采用SPSS 10.0统计软件处理，用t检验及χ2检验进行检测，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

两组在手术切口大小、手术时间、术后1 d疼痛评分、术后48 h引流量、术后6个月Rasmussen膝关节评分及膝关节屈伸活动度方面比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1、表2、表3。

讨 论

目前临床治疗胫骨平台骨折的非手术治疗方法有闭合复位石膏固定和骨牵引等，但大多数胫骨平台骨折总伴随关节面的塌陷碎裂，手法复位和骨牵引无法处理关节面的塌陷，一般会在治疗后残留关节面不平整，后期往往残留创伤性关节炎而不能取得令人满意的效果[3]。

传统的手术方法需要切开关节囊撬顶关节面后，使用钢板内固定，同样有其不足。①破坏关节周围软组织，切口过大和软组织剥离过多常常导致切口延迟愈合，如组织感染，严重的患者甚至有骨外露风险。同时胫骨平台骨折一般膝关节周围肿胀加剧，皮肤本来已经遭受损伤，如术中再进行软组织广泛剥离，加之又需要置入接骨板，导致缝合皮肤时张力过大，影响皮肤血供，致使皮肤易坏死，更有甚者导致切口内引流不畅，加大感染风险。同时手术创伤大，加重了膝关节周围软组织环境的破坏，如操作不当可导致潜在的关节不稳[4，5]。②术中观察关节面复位及塌陷时，因观察窗口过小且关节内渗血导致关节内术野不清，常造成对骨折形态的判断不清，手术可能达不到最佳的复位效果，从而导致治疗效果欠佳。且有些病例关节面不只是塌陷，部分关节面常常碎裂，从而使得关节面的复位及观察更加困难，因术中操作时常常需掀开半月板从而导致无模板平面硬性阻挡，引起破碎关节面的过度上抬，破碎关节面可能突入关节腔，称为游离体，从而导致术中取出困难。同时导致术中骨折固定欠稳定，术后需要长期制动，使关节僵硬影响后期康复效果。

图1

图2

图3

图4

我们改良的手术方式治疗胫骨平台骨折具有以下优点：①可以改进仅凭术者主观感觉定位需撬顶塌陷关节面范围的不确定性。②可改进术中塌陷关节面撬顶后无法持续维持的弊端。③可以减少膝关节周围软组织的破坏，尽量维持膝关节的稳定性。④整个手术关节腔不暴露，导致感染机会少。⑤术后疼痛轻，能早期功能训练，功能恢复良好。

综上所述，此专用器械应用于临床手术时，可以保护膝关节周围软组织，又可以复位塌陷骨折块，而且使整个手术操作简单，减小手术创伤及暴露范围。此套器械值得在临床上的推广使用。

表1 两组手术切口大小及手术时间比较(±s)

表1 两组手术切口大小及手术时间比较(±s)

注：上述两组数据用t检验处理，P＜0.05。

组别 例数 切口大小(cm) 手术时间(min)治疗组 14 6.2±1.0 60.0±10.1对照组 16 16.0±1.6 72.0±12.2

表2 两组手术后1 d疼痛评分及术后48 h引流量比较(±s)

表2 两组手术后1 d疼痛评分及术后48 h引流量比较(±s)

注：上述两组数据用t检验处理，P＜0.05。

组别 例数 术后1天疼痛评分(分) 术后48 h引流量(mL)治疗组 14 4.0±0.3 70.0±9.5对照组 16 5.0±0.6 103.0±12.1

表3 两组术后6个月Rasmussen膝关节评分及膝关节屈伸活动度比较(±s)

表3 两组术后6个月Rasmussen膝关节评分及膝关节屈伸活动度比较(±s)

注：上表数据采用t检验处理，P＜0.05。

组别 例数 Rasmussen评分(分) 膝关节屈伸活动度(°)治疗组 14 26.2±2.8 130.4±8.0对照组 16 22.4±5.6 125.0±6.6

[1](美)卡内尔(Canale,S.T)(美)贝蒂(Beaty,J.H.)原著者；王岩主译坎贝尔骨科手术学[M].北京:人民军医出版社,2013:11.

[2]齐斌,张满江,王亚军,等.胫骨平台骨折解剖与非解剖复位的实验研究与临床观察[J].骨与关节损伤杂志,1997(12):214-217.

[3]曾智敏,罗从风.胫骨平台骨折手术治疗的并发症[J].国际科学杂志,2009,30(4):244-246.

[4]张贵林,荣国威,吴新宝,等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析[J].中华骨科杂志,2000,20(4):219-221.

[5]汤旭日,王秋根,纪方,等.胫骨平台骨折非解剖复位对膝关节功能影响的研究[J].中华创伤骨科杂志,2005(7):210-211.

Observation on the clinical effect of three-dimensional positioning combined with quantitative gasket reset technology in the treatment of patients with fracture of tibial plateau

Yu Zhenfeng
Jiangyan Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine 225500

Objective:In view of the limitations of the traditional surgical approach for tibial plateau fractures,a simple instrument for the treatment of tibial plateau fractures of SchatzkerⅡandⅢtype is developed.Methods:30 patients with fracture of tibial plateau of SchatzkerⅡandⅢtype were selected.In the control group(16 cases),the traditional incision was used to observe the operation of the articular surface.The treatment group(14 cases)underwent modified operation.Results:There were significant differences in the operation time,postoperative bleeding,incision length,postoperative pain,and Rasmussen knee function score in 6 months after operation,and the difference was statistically significant between methods(P＜0.05).Conclusion:The modified method of operation can obviously reduce the operation time,incision length,postoperative bleeding volume and the degree of pain after 1 day in the treatment of patients with fracture of tibial plateau of SchatzkerⅡandⅢtype.The functional recovery of knee joint was not worse than that of traditional operation at 6 months after operation.It was proved that the modified operation was a safe and effective method for the treatment of tibial plateau fractures of SchatzkerⅡandⅢpatients.

Tibial plateau fracture;Mminimally invasive;Instrument design

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.23.39