医保支付制度对公立医院改革的影响

黄玉秀

[摘要]医保支付制度是基本医疗保险制度的核心政策之一，医保支付制度改革在医改中发挥着杠杆的关键作用，特别是医保支付方式的变化，直接影响着医疗服务提供和医疗资源的配置。医保支付和公立医院改革均是国家医改的重要组成部分，二者相辅相成，互为补充。文章在概述医保支付制度的基础上，细致论述了医保支付制度对公立医院改革的重要影响作用，结合公立医院改革的重点工作，提出了医保支付制度与公立医院改革的建议措施。

[关键词]医保支付制度；公立医院；改革

[DOI]1013939/jcnkizgsc201723184

医保支付制度是我国基本医疗保险的核心制度之一，其支付方式是以按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费相结合的复合式支付方式，主要在医保支付政策、医疗费用控制、医疗服务行为监管、医药配套改革等方面加强管理，目的在于提升国家医疗整体水平，均衡国家医疗服务质量与效率。在我国医改工作持续推进的当下，公立医院亦在公平医疗质量与服务、给予人民较好的医疗保障方面实施改革。医保支付制度正是促进公立医院改革的有力手段，两者的目标是一致的。医保支付制度对于将在公立医院落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局等方面发挥重要作用，不断提升人民群众的医疗质量，提高国家整体福利水平。

1医保支付制度概述

11两个重要文件

医保支付制度建立的基础是基本医疗保险制度的建设与实施，是减轻人民群众医疗压力的制度使然。其制度建设包含在医改的大形势之下，特别是新医改实施后，医保支付方式的改革逐步推进。2011年和2012年，国家连续两年相继印发了两个文件，《关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的意见》和《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，这两个文件明确提出要在总额控制基础上，结合门诊统筹开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费，建立和完善基本医疗保险经办机构和医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制。初步形成了与基本医疗保险制度相适应的激励、约束并重的支付制度。

12医保支付制度实施现状

目前，全国85%的统筹地区开展了付费总额控制，并且将它纳入基本医疗保险的定点协议里进行管理。超过70%的统筹地区开展了按病种付费，35%的统筹地区开展按服务单元付费，主要是按床日付费，24%的统筹地区开展了按人头付费的探索。在受益人群不断扩大、待遇水平不断提高、医疗费用上涨比较快的情况下，我国的医疗保险制度始终保持平稳运行，在一定程度上促进了医药卫生事业的发展，其中说明医保支付制度发挥了很大的作用。

2医保支付制度对公立医院改革的重要影响作用

21医保支付政策对公立医院改革的影响

医保支付政策是医保支付制度的首要内容，简单而言，就是医疗保险资金主要解决的医疗项目费用标准，将哪些费用纳入医疗保险的报销范围，报销的金额是多少。医保支付政策同时也对不同地区不同类别医院的报销水平与标准进行明确。这也是医保支付制度对医院改革发展的政策指引作用集中发挥的地方。在这一方面，对于公立医院而言，其不以营利为目的，但在医疗员工队伍建设方面，人工成本的压力乃至病患数量的来源，都是公立医院改革需要着力建设与加强的地方，医保支付政策对于公立医院而言，指明了公立医院改革的主要方向，在政策方面起到了风向标的作用，是公立医院加强基础管理，并实施有效改革的关键所在。

22医疗费用控制对公立医院改革的影响

医疗费用控制是医保支付制度需要达到的效果之一。一方面，防范医疗保险待遇享受病患与医生联合一致，过度消耗医保费用，造成人民群众在享受医保公共福利中出现不公平待遇。另一方面，也在防范医院过度利用医保制度，大量开具相关药物，使得医保资金支付较多，而产生资金浪费，使得医保资源配置不合理。在医疗费用控制方面，医保支付制度的目的是优化医保资金的结构，将资金资源用于最需要的地方，实现社会较为公平的医疗保险支付环境，真正实现老百姓的钱用在老百姓的身上。这对于公立医院的改革尤为重要，促进医院在医治病患过程中，实事求是，以病人的实际情况为基本出发点，优化医院治疗水平与质量，实现非营利性发展，实现医疗与医保资源的双重优化配置，达到良好的效果。

23医疗服务行为监管对公立医院改革的影响

医疗服务行为监督是医保支付制度执行到位，并发挥预期效果的关键所在。目的仍然在于对医保资金的使用方面实现公平公正，优化资源配置。从公立医院的改革角度，医疗服务行为监管对公立医院起到了外部监督的促进作用，能够使得公立医院在医疗服务实施过程中，公平公正，优化医疗卫生资源的配置，将资源用在更需要的地方，实现社会的公平发展。

24医药配套改革对公立医院改革的影响

医药配套改革是医保支付制度在不断改革优化的地方，目的在于将医疗费用与药物费用平衡，发挥其在病患治疗过程中的协同作用，实现效果的最优最大化。医药配套改革也是公立医院改革的重要内容，对于公立医院的社会化公平优质发展将起到越来越重要的作用，需要国家在实施过程中，进一步注重效果的评价与改进，促进公立医院改革的效果规模化实现。

3醫保支付制度与公立医院改革的建议措施

31建立科学有效的利益引导机制

医保支付制度应对公立医院改革起到有效的引导作用，在医保支付制度改革中，国家应建立科学有效的利益引导机制，在医疗行为规范、医院利益取向改善、优质医疗资源均等化发展、合理有效就医引导等方面，建设相应的引导机制，以解决人民“看病难”和“看病贵”的实际问题为出发点，优化利益分配引导机制，更好地节省医保费用、缓解医保基金压力，最终实现“保基本、强基层、建机制”的国家医改新目标，促进公立医院的持续健康发展。

32建立医保预算管理与控费机制

医保支付制度建设目标在于对医保资金有效管理，国家应建立更加科学合理的医保总额预算制度和有效的激励机制，增强医院控费的自觉性和主动性，真正花好老百姓的“救命钱”，利用有限的医保资金，实现“保基本”和“病人所医”的目标。当前，医保支付过程对医疗机构的总额预算不透明，以及每年预算额度发布时间相对滞后，给医院合理控费带来一定难度和造成不应有的损失，国家应考虑实行预算额度“先发布、后执行”制度，进而有效避免发布滞后给医院造成的经济损失，促进医保资金的有效控制，并优化其使用。

33加强医保对医院的监督管理机制

医保监督是对公立医院优化医疗资源配置的有效手段。在避免过度检查和过度医疗的问题上，医保支付制度应改变单病种限价按项目支付方式，实行“医院按病种收费、医保按病种支付”，有效节约医保资金，并促进医院规范临床服务行为，向群众提供更加安全有效的医疗服务。在医保资金分配上，强化对基层医疗机构医疗行为监督、医保资金的使用管控，加强乡镇卫生院与社区卫生服务中心对公立医院的补充作用，降低对相关机构的医保限制，节省医疗总成本，节省医保资金，并借此引导优质医疗资源下沉，不断提升基层医疗机构服务能力，实现有效的分级诊疗，在一定程度上进一步促进公立医院在医疗质量与服务对象方面的优化。

参考文献：

[1]朱培菱医保支付方式改革对医院管理的影响[J].中国市场，2015（46）

[2]梁宇鑫总额预付制下的医保费用控制管理研究[J].中国市场，2017（9）endprint