中风后认知功能障碍中医证候特征的多中心临床及问卷调查研究

卢峰，王世聪，吴松鹰

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州350003）

中风后认知功能障碍中医证候特征的多中心临床及问卷调查研究

卢峰，王世聪，吴松鹰

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建福州350003）

目的基于多中心临床病例调查及德尔菲法，探讨中风后认知功能障碍的中医证候特征。方法采用多中心、横断面调查研究方法设计，共纳入中风后认知功能障碍患者400例，收集中医证候信息，采用描述性分析及频次分析统计方法分析患者的证素分布特点及中医证型分布情况。同时，采用德尔菲法，根据临床研究结果制定《中风后认知功能障碍常见中医证型专家调查问卷表》，向全国40位脑病专家进行2轮问卷调查，并对专家调查问卷结果进行分析。结果①多中心临床研究：中风后认知功能障碍常见中医证素为脑、肝、肾、血瘀、痰浊、气虚、阳亢、血虚；收集到证型40个，其中出现频数超过50次的有5个，覆盖全部病例的72%。②问卷调查研究：2次问卷调查收回有效问卷分别为38份和40份，专家积极系数分别为95%和100%，得出中风后认知功能障碍常见中医证型为气虚血瘀、痰瘀阻络、肝阳上亢、痰浊阻窍、瘀血阻络、风痰阻络证，专家对中医证型意见的集中程度与协调程度较高。结论中风后认知功能障碍乃本虚标实之证，本虚有气虚、血虚、精亏之分，标实有痰浊、血瘀、阳亢之别，主要病位在脑，与肝、肾密切相关，初步揭示了中风后认知功能障碍的证素分布规律及常见中医证型，基本建立了中医证候专家共识，可为中风后认知功能障碍中医诊疗方案的制定提供依据。

中风；认知功能障碍；证候；证素；德尔菲法

认知功能障碍是中风患者常见并发症，不仅会影响中风患者的日常生活能力及社会适应能力，而且会影响其躯体、行为、语言和情绪等方面的全面康复，降低患者的生活质量，给家庭、社会和国家带来沉重负担［1］。中医药治疗该病有一定优势，但目前对中风后认知功能障碍中医证候特征缺乏统一的认识，众说纷纭，这就需要做进一步规范化研究。因此，本研究旨在通过对中风后认知功能障碍的多中心大样本临床病例调查研究和问卷调查研究，初步揭示该病的证素分布及证候分型，以期深入对中风后认知功能障碍的中医证候特征的认识，为该病的证候规范化研究奠定基础。

1 临床资料

1.1 一般资料本研究采用多中心、横断面调查的研究方法，共纳入2015年8月—2016年11月门诊就诊或住院的中风后认知功能障碍患者400例，分别在福建中医药大学附属第二人民医院、福建中医药大学附属人民医院、福建中医药大学附属康复医院、南平市人民医院、泉州市中医院、漳州市中医院、龙岩市中医院及宁德市中医院8个临床试验中心进行，每个单位完成病例收集50例。

1.2 西医诊断标准参照1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病的诊断要点》［2］中的“脑卒中”诊断标准。

1.3 纳入标准①符合“脑卒中”西医诊断标准；②所有患者均经颅脑CT或MRI证实；③中风后出现认知功能减退病程≤3个月；④认知障碍在脑血管病发生之后，二者有相关性；⑤认知功能减退，但未达到痴呆的标准，21分≤蒙特利尔认知评估（MoCA）＜26分；⑥总体退化量表（GDS）评估为2级（非常轻微的认知功能减退）；⑦Hachinski缺血积分量表≥7分；⑧汉密顿抑郁量表（17项）（HAMD）≤17分，无意识及语言障碍；⑨汉密顿焦虑量表（HAMA）≤7分。

1.4 排除标准①本次脑血管意外发生前，因其他原因（如手术、外伤、先天残疾）导致患者存在功能障碍、情绪障碍、认知障碍或言语障碍；②患有某些疾病能干扰认知功能评价，如嗜酒、吸毒或其他精神性药物滥用者；③具有干扰认知测验的严重神经功能缺损，如利手偏瘫、失语、视听障碍等无法完成蒙特利尔认知评估量表者；④既往有精神病史及智力障碍者；⑤不愿意配合、无法进行中医四诊采集者。

2 研究方法

2.1 建立中风后认知功能障碍中医证候研究专家组由3位知名中医专家、2位中医诊断学专家及8个中心负责人组成专家团队，在病历报告表制定、问卷调查表制定、证候术语及证素归纳方面给予指导。

2.2 制定《中风后认知功能障碍病历报告表（CRF表）》根据纳入标准及排除标准中有关要求制定《中风后认知功能障碍病历报告表（CRF表）》进行有关信息采集，包括人口学资料、发病情况及总体退化量表、Hachinski缺血积分量表、汉密顿抑郁量表、汉密顿焦虑量表、蒙特利尔认知评估量表、中医四诊资料、中医证型判定等临床数据，同时，留置便于专家阐述自己意见的空白。

2.3 病例收集规范数据采集环节，通过培训临床四诊资料采集人员等以确保研究数据采集的科学性和规范性。临床四诊资料采集人员分2组，每组均由2名具有中医执业医师资格的专业人士进行临床资料采集。对于患者中医临床症状、体征认识有争议者，请中医证基地中医诊断学专家组协助判定。

2.4 质量控制措施①为减少选择性偏倚与测量性偏差，设计统一CRF表，给每1例研究对象建立档案；②组建研究团队，课题负责人、分中心负责人、四诊资料收集者、观察记录者各司其职，质控专员督察研究质量，统计分析专员评价。由课题负责单位派人到分中心定期检测病例的填写情况，及时修正错误。

2.5 中医证候评定标准参照1997年国家技术监督局发布的《中医临床诊疗术语证候部分》［3］中的辨证标准进行证候分类。

2.6 专家咨询

2.6.1 专家遴选遴选三级甲等医院具有副高职称及以上、从事脑病科或康复科工作15 a以上的中医或中西医结合医师40位。参加问卷调查的专家具有国内各地区较广泛的代表性。

2.6.2 调查方法

2.6.2.1 专家调查问卷的制定①根据多中心临床研究结果制定《中风后认知功能障碍常见中医证型专家调查问卷》第1轮专家调查问卷，问卷内容为专家一般信息及常见中医证候分型。②在对回收的“第1轮专家调查问卷”分析总结的基础上，制定第2轮专家调查问卷。③第2轮专家问卷调查指标的评价方法均采用很常见、常见、不常见，分别赋予2分、1分、0分。

2.6.2.2 调查方式通过信函的形式将调查问卷发给各位专家，为了充分收集被调查者的意见，问卷中设立“其他”项，可让专家提出问卷给定以外的证型作为补充。

2.7 统计学方法

2.7.1 多中心临床研究将所收集的CRF表进行审核、整理后，用EpiData软件由数据管理员录入，建立本项目数据库。应用SPSS19.0软件进行描述性分析及频次分析。

2.7.2 调查问卷运用Excel表格录入数据，采用德尔菲法对问卷调查结果进行统计分析［4］，即使用专家意见集中程度及协调程度指标对问卷中各条目进行统计分析。两轮专家意见集中程度的观察指标，均采用均数（x）、等级和（S）及不重要百分比（R）进行评价。x、S分值越大，则提示条目在相应部分中的地位越重要，专家的意见越集中；R越大则提示该条目在相应部分中的不必要性越大，重要性就越小，可作为条目删除的依据。两轮问卷专家意见协调程度均采用变异系数（CV）进行评价。变异系数值越小，则提示专家对该条目重要性评价的一致性越高，专家协调程度就越高。所有的显著性检验均为双侧检验，检验水准a＝0.05。

3 结果

3.1 多中心临床研究

3.1.1 一般情况400例病例中男236例，女164例；年龄27～94岁，平均年龄（67.39±18.27）岁；按文化程度划分：大学以上66例，中学148例，小学134例，文盲52例；按职业划分：退休人员118例，公务员9例，专业技术人员33例，工人42例，个体户29例，农民（含无业人员）169例；脑卒中病程3月～10 a，中风后认知功能障碍病程4 d～3个月。3.1.2中医证型分布情况400例病例共收集到中医证型40个。其中出现频数超过10次的有10个，覆盖全部病例的88.25%；出现频数超过50次的有5个，依次为气虚血瘀、痰瘀阻络、肝阳上亢、痰浊阻窍、瘀血阻络，覆盖全部病例的72%。见表1。

表1 频数超过10次的中医证型分布情况（n＝400）

3.1.3 中医证素分布情况在400例病例中共提取25个证素。其中，出现频次前5位的病位类证素为脑、肝、肾、脾、心；出现频次前5位的病性类证素为血瘀、痰浊、气虚、阳亢、血虚。以频率大于10%为常见证素来统计，中风后认知功能障碍常见证素为脑、肝、血瘀、痰浊、气虚、阳亢、血虚，见表2。

3.2 问卷调查研究

3.2.1 专家问卷回收情况2016年10月—2017年2月在全国多个三级甲等医院以信函形式发放两轮专家调查问卷各40份，收回有效问卷分别为38份和40份，专家积极系数分别为95%和100%，说明专家对两轮问卷均给予了高度重视。收回问卷的地区包括北京、上海、天津、福建、广东、浙江、山东、陕西、云南、安徽、广西、四川、辽宁、河南、新疆15个省，见表3。

3.2.2 对中医证型指标的专家意见集中程度与协调程度根据两轮专家调查问卷结果统计分析可知，对肝肾亏虚证、心脾两虚证、髓空血瘀证、气血亏虚证4个证型的专家意见集中程度与协调程度较低，符合删除条件，其余证型的意见较为集中，最终得出中风后认知功能障碍常见中医证型为气虚血瘀、痰瘀阻络、肝阳上亢、痰浊阻窍、瘀血阻络、风痰阻络证。见表4。

表2 中医证素分布情况（n＝400）

表3 问卷调查专家基本情况表

表4对中医证型的专家意见集中程度和协调程度

4 讨论

据研究表明：中风患者存在认知障碍达64%左右，其中大约20%～30%患者在未来1～3 a内出现认知损害，最终发展为痴呆［5］。中风后认知功能障碍的治疗方式多样，中医药在改善认知功能障碍早期症状、延缓或阻止病情进展具有一定的优势。但综合众医家报道也存在一些问题，如中医证候分型无统一标准，尚未形成广泛认同的中医诊疗方案等，使中医药的应用受到了很大的限制，因此亟待对中风后认知功能障碍的中医证候进行规范化研究。

4.1 证素分布本次多中心临床研究收集的前5位病位类证素为脑、肝、肾、脾、心，与我们前期文献研究［6］结果的脑、肾、肝、脾、心符合；前5位病性类证素为血瘀、痰浊、气虚、阳亢、血虚与前期文献研究［6］结果的痰浊、血瘀、气滞、阴虚、气虚，也有很大部分符合。其中，血瘀、痰浊、气虚3个证素在本研究中的比例分别为58%、36.25%、29.5%，说明血瘀、痰浊、气虚在本病发病中起着重要的作用。通过与前期对中风后认知功能障碍文献研究结果的比较，得出中风后认知功能障碍的常见证素为脑、肝、血瘀、痰浊、气虚、阳亢、血虚，认为本病属本虚标实之证，本虚有气虚、血虚、精亏之分，标实有痰浊、血瘀、阳亢之别，主要病位在脑，与肝、肾密切相关。

4.2 证候分型分布多中心临床研究收集的常见证型为气虚血瘀、痰瘀阻络、肝阳上亢、痰浊阻窍、瘀血阻络，与我们前期的中风后认知功能障碍文献研究［6］结果所得出的痰浊阻窍、瘀血阻络、气滞血瘀、痰瘀阻络、肝阳上亢证5个常见证型大部分符合。本研究出现的第一位证型是气虚血瘀，与上述文献研究的痰浊阻窍不一致，且文献研究前5位并无此证型。但本次临床研究结果，气虚血瘀证占全部病例的19.75%，可见从临床实际来看，气虚血瘀证在临床上占有重要地位，可作为本病的常见证型。

4.3 中医证型的德尔菲法研究结果根据第1轮专家调查问卷结果统计分析，经课题主要成员商讨后，结合专家意见，我们去除了肝肾亏虚证、心脾两虚证和髓空血瘀证，将剩余的7个证型作为第2轮问卷调查。第2轮专家调查问卷结果表明：气血亏虚证的专家意见集中程度与协调程度较低，符合删除条件，而气虚血瘀、痰瘀阻络、痰浊阻窍、肝阳上亢、瘀血阻络及风痰阻络6个证型的专家意见集中程度和协调程度均较高。因此，根据专家第2轮问卷的意见，结合多中心临床研究结果，经课题组讨论后，最终将这6个证型纳入中风后认知功能障碍的常见证型。

综上，笔者通过多中心临床研究及德尔菲法的研究方法，探索中风后认知功能障碍的证素分布规律及常见中医证型，从实践结果看是可行的。本研究也初步表明了气虚血瘀、痰瘀阻络、痰浊阻窍、肝阳上亢、瘀血阻络及风痰阻络6个证型为中风后认知功能障碍的常见中医证型，可作为中医诊疗方案制定的参考依据。但本研究也存在一定的不足，如纳入多中心病例均为福建省区域内患者，两轮专家问卷调查均为同一批人等，调查结果容易受到专家的主观制约。因此，有必要通过全国大样本的多中心临床研究及采用多轮不同专家的问卷调查研究，以进一步验证、考核及完善，以期筛选出符合临床实际的中风后认知功能障碍中医证候特征，为提高临床诊疗水平提供指导意见。

［1］TAYLOR G H，BROOMFIELD N M.Cognitive assessment and rehabilitation pathway for stroke（CARPS）［J］.Top Stroke Rehabil，2013，20（3）：270-282.

［2］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［S］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［3］国家技术监督局.GB／T16751.2-1997中医临床诊疗术语证候部分［S］.1997：3.

［4］郭秀花.实用医学调查分析技术［M］.北京：人民军医出版社，2005：35-38.

［5］陈晓军，方剑乔，商越，等.针刺配合西药治疗中风后轻度认知障碍：随机对照研究［J］.中国针灸，2016，36（4）：337-341.

［6］卢峰，王世聪，吴松鹰.中风后认知功能障碍中医证候特征的文献研究［J］.中医研究，2016，29（1）：67-69.

R749.13

A

1000-338X（2017）04-0048-03

2017-04-25

福建省卫生系统中青年骨干人才培养项目（2013-ZQNZD-27）；福建省中医药科研项目（WZKF201301）。

卢峰（1972—），女，副教授，副主任医师，硕士生导师，医学硕士，主要从事老年性疾病的中医研究。