基于FTS理念下多模式护理干预在乳腺癌手术患者中的应用

何云霞, 于 敏, 戴雨梅, 蔡丽华, 李爱萍, 栾翠芳, 叶 红

(扬州大学附属泰兴医院 江苏省泰兴市人民医院 普外乳腺病科, 江苏 泰州, 225400)

基于FTS理念下多模式护理干预在乳腺癌手术患者中的应用

何云霞, 于 敏, 戴雨梅, 蔡丽华, 李爱萍, 栾翠芳, 叶 红

(扬州大学附属泰兴医院 江苏省泰兴市人民医院 普外乳腺病科, 江苏 泰州, 225400)

乳腺癌; 快速康复外科; 护理干预

乳腺癌是女性癌症中最常见的类型，严重威胁患者的生命与健康[1], 手术和肿瘤使得患者在承受躯体痛苦的同时，心理上也承受巨大压力，影响患者的生活质量。快速康复外科(FTS)是一系列有效措施组合而产生的协同结果，已在临床广泛应用，且疗效得到证实[2-3]。有效控制术后病理生理心理方面的变化而达到康复目的，需通过多模式主动干预才能获得[4]。本院将FTS理念下的多模式护理干预措施与乳腺外科医生、手术室麻醉师及护士、营养师沟通取得配合后进行推广，于2015年3月将FTS理念切实运用到部分乳腺癌手术患者的护理干预中，包括缩短术前禁食禁饮时间、重视术前心理疏导和术前访视，术中使用保温毯、加温输液，术后15 min饮水、协助患者取半卧位提高舒适感、主动预防并发症、微波照射治疗促进创面愈合，合理营养支持、个性化健康宣教和康复训练，出院后长期专科随访等，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月—2016年 11月本科收治的乳腺癌患者88例，其中男1例、女87例，年龄30～77岁，平均52岁。纳入标准: 择期手术，均实施全身麻醉+乳腺癌改良根治术，年龄<80岁。排除标准: ① 合并严重心、肺疾病，严重肝、肾功能不正常(高于正常值2倍)，严重糖尿病者(空腹血糖高于正常值2倍); ② 严重焦虑或恐惧症; ③ 术前接受过辅助化疗者; ④ 对快速康复方案有禁忌证者。将88例患者随机分为实验组对照组，各44例, 2组患者在性别、年龄、手术时间及方式方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。实验组接受FTS理念下的多模式护理干预措施，对照组则接受传统方式护理干预。所有患者均顺利康复出院。

1.2 术前护理干预

实验组中，护理前向患者介绍FTS理念[5]以及围术期相关治疗与护理措施，以取得配合; 根据患者不同心理状况(已知晓病情或需术中行快速病检确诊)采取不同心理疏导方式，鼓励患者克服负性心理，主动迎接人生考验，以减轻疾病和手术造成的伤害[6-7]; 术前6 h禁食、4 h禁饮，病区护士根据第2天手术排序陪同手术室负责术前访视的护士一起评估患者手术大致时间，告知患者具体禁食水时间，减轻患者对手术室的恐惧感; 术前1 h去除患侧腋下体毛。对照组中，按传统方法实施护理，术前常规宣教, 12 h禁食、6 h禁饮。

1.3 术中护理干预

实验组中，保持患者正常体温，所需输注液体于恒温箱中37 ℃保温，术中控制输液量，补液量<1 L。对照组按传统方法护理。

1.4 术后护理干预

1.4.1 护理方案: ① 实验组由科室设计“乳腺癌手术患者护理路径单”，将观察重点、各项干预措施及实施时间段在表单中呈现，归纳到1张纸上，解决年轻护士临床经验不足的问题[8], 确保各项措施落实到位。② 对照组采用以往常规护理措施。

1.4.2 术后卧位及饮水指导: ① 实验组中，术后15 min，协助患者取半卧位、饮水，对疼痛数字评分大于6分者使用止痛药以促进舒适，手术回室15 min麻醉清醒，多数患者口唇干燥、唾液减少、口渴、有饮水需求，应先评估患者有无麻醉并发症、恶心呕吐，指导自行抬头，观察颈部肌肉抬举力，并了解是否有其他不适。协助安置枕头，床头摇高30～45°(本院病床摇把手向右摇9圈正好抬高15°)，将术前备好的半杯水加入少许开水，护士用汤勺取少许在手背试温后，嘱患者头偏向一侧，缓慢喂饮1小勺温开水，观察有无特殊主诉; 间隔10～15 min, 再次喂食3～4勺温开水，若患者无特殊情况，即协助其自行按需饮水。② 对照组中，术后6 h取半卧位，指导并协助进食。

1.4.3 预防并发症: ⑴ 实验组。① 观察患侧腋窝皮肤颜色[9]及创面敷料渗血情况，若有紫红色瘀斑、敷料渗血等，及时通知医生; 维持有效引流，保持有效负压吸引，妥善固定引流管，定时挤压，观察引流液的颜色、量、性状，定时测量负压球重量后使用术后留置负压引流重量与体积转换表算出引流量; 24 h内引流总量超过200 mL或每小时超过50 mL连续3 h应立即通知医生及时处理; ② 用软枕抬高患侧上肢，指导旋转患侧手腕，手握弹力球，促进血液和淋巴回流; 观察皮瓣颜色、皮温和有无皮下积液，有异常应汇报医生。③ 术后72 h, 引流液颜色转为淡血性，使用微波治疗仪照射切口，改善局部血液循环，促进水肿、积血、积液的吸收，加快创面愈合[10-11], 打开胸带隔2层纱布，将圆形探头置于距离切口5 cm处(近腋下切口为主要照射部位)，功率10～15 W，时间10～20 min, 照射部位应有温热舒适感，床边观察3 min询问有无烧灼感等不适，照射结束检查局部有无皮肤发红、水泡等异常并妥善处理。④ 床头悬挂“患肢禁止一切操作”标识以保护患侧上肢，并告知患者及家属。术前测量双上肢臂围(对比术后测量结果)，且术后每天均需测量患肢上臂围，以肩峰与尺骨鹰嘴连线中点为上臂围周径测量点[12], 测量结果大于术前2 cm, 汇报医生。术后补液在健侧上肢统一使用留置针，后续化疗置PICC管保护静脉。⑤ 术后鼓励患者每小时行腹式深呼吸10次、有效咳嗽2次，练习单手起床，逐步恢复体力，预防肺部感染; 术毕使用Autar评分，根据评分结果落实DVT预防措施。此外，术后评估患者心理变化(如是否接受手术结果)，积极鼓励患者，保持病房安静，管理陪客，并指导主要照顾者(配偶)陪伴患者度过剧烈的心理波动期。⑵ 对照组按传统方法观察切口敷料，每小时经验式目测、每天量杯测量引流量，无微波仪治疗，未测量上臂围。

1.4.4 营养支持: ① 实验组注重优质蛋白的供给，以促进术后组织修复、伤口愈合，增强免疫力。根据患者的体质量指数、饮食习惯、个人喜好，个性化指导低脂、优质高蛋白、高维生素饮食，忌酒、刺激性食物以及雌激素含量高的食物; 纠正部分患者认为汤的营养价值高于食材而以喝汤为主的错误认知，鼓励多进食优质蛋白(如鱼虾类、禽类)和海带、紫菜、新鲜蔬菜水果等; 对于糖尿病血糖控制不理想者、偏食严重等特殊患者，请营养师协助进行饮食指导。② 对照组按传统方法根据医嘱宣教饮食方案。

1.4.5 健康宣教和康复指导: ① 实验组根据患者不同年龄、文化层次、接受能力、切口愈合情况及腋下引流管拔除时间等[13]进行个性化宣教。第1～2天，活动手指腕部、握弹力球; 第3～4天，屈伸肘部; 第5～6天，患侧手摸对侧肩及同侧耳廓，练习洗脸、刷牙、进食; 第7～8天，待皮瓣基本愈合后可进行肩部活动; 第9～12天，抬高患侧上肢(先练习上举再外展); 如有皮下积液等异常情况，后续康复流程应顺延。将PDCA循环应用到健康宣教实施过程中，及时评价并补充宣教，以改善宣教效果和患者依从性[14]。宣教方式多样化有利于患者掌握，宣教时采用动作演示配合宣教处方和用具使用(弹力球、爬爬乐)、播放宣教视频(床边平板电脑、病区走廊电视循环播放)，定期更换病区走廊宣教栏，专人负责集体健康宣教等。② 对照组按传统方法宣教，指导康复训练，未使用视频、集体健康宣教和PDCA循环。

1.4.6 延续护理服务: ① 实验组由责任护士组长专门负责回访。根据乳腺癌手术患者出院后可能存在的健康问题以及时间段设计专科回访个人档案，使回访全面、有效且个性化，指导并督促患者继续康复锻炼和按时用药、复查。专科回访个人档案包括患者的基本信息，如个人信息、体质量指数[15]、合并疾病、手术方式、病理报告、切口愈合情况、患侧上肢活动情况、上臂臂围、是否进行放疗和化疗等治疗、口服药情况等; 规定回访频次和时间，第1个月回访2次，其后每个月1次至半年，然后每2个月1次至1年，第2年每季度1次，第3～5年每半年1次, 5年之后则每年1次，有特殊情况则应增加次数; 每次回访关注的共性问题，如上次回访追踪点、康复训练、自我检查(乳腺、体质量、患侧上肢)、服药及副作用、心理、饮食、排便、复查项目等; 关注各时间段焦点问题，如刚出院半年应关注康复训练的坚持、患侧手臂活动的恢复、化疗药的副作用和复查血常规、PICC管的维护等，下半年关注坚持服用内分泌治疗药物及副作用、有无患侧上肢淋巴水肿症状等[16], 第2年之后关注患者是否按时复查和有无患侧上肢淋巴水肿等。如接受回访者是照顾者(如患者丈夫)时，鼓励主动积极进行家庭沟通并指导沟通技巧，使患者得到更好的治疗效果[17]。设立QQ群和微信公众平台，护士长和主治医生参与，由精通电脑操作的护士负责，定期上传疾病相关知识和最新治疗护理进展，及时答疑解惑。② 对照组按传统方法回访3次。

1.5 观察指标

于术后3 d、出院、回访时对所有患者进行调查，比较2组患者并发症发生率、引流管的引流量及拔除时间、住院时间、住院费用、术后24 h舒适度及护理满意度。

2 结 果

表1结果显示，实验组并发症发生率低于对照组，引流总量少于对照组，胸壁引流管、腋下引流管拔除时间早于对照组，住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，护理满意度评分和术后24 h舒适度评分则高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者相关观察指标结果比较±s)

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

本研究采取和上级医院协作的模式推广FTS, 由上级医院提供技术支持，本院多部门协作，将FTS理念切实运用到乳腺癌手术患者的干预护理中。目前FTS已取得较良好的应用效果: 术前缩短禁食水时间，术中注意保持患者正常体温，术后提前进食，摇高床头，提高了患者术后24 h舒适度和满意度; 围术期和出院后延续护理均主动采取多模式干预措施，护理观察及时准确，干预措施落实到位，期间重视心理疏导，提高了患者的心理承受力、免疫能力，避免或减少了并发症的发生; 创新使用微波仪照射治疗，促进愈合相对缓慢的腋下切口的血液循环，加快水肿、积血、积液的吸收，有效减少引流量，提前拔除引流管，缩短了住院时间，减少了住院费用; 护士主导电话回访可满足患者的心理和对健康相关信息的需求，指导患者积极应对康复期间出现的问题，提高了患者满意度[18]。

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2017-01-10

R 473.73

A

1672-2353(2017)16-194-03

10.7619/jcmp.201716068