集束化综合护理干预在预防血液净化导管相关性血流感染应用分析

费佩佩

(上海东方肝胆外科医院, 上海, 200438)

集束化综合护理干预在预防血液净化导管相关性血流感染应用分析

费佩佩

(上海东方肝胆外科医院, 上海, 200438)

集束化综合护理干预; 血液净化; 导管; 感染

血液净化作为临床治疗重要方法，适用于治疗急性或慢性肾功能衰竭、急性药物中毒等疾病，能有效控制病情进展[1]。临床发现，血液净化会出现导管相关性血流感染等并发症，增加死亡风险与医疗支出，影响治疗效果与预后[2-3]。研究显示，导管相关性感染作为最常见、最主要的血液净化并发症，发生率呈增长趋势，能导致患者康复进程延长，给患者及其家庭带来较大的精神与经济压力，是临床医学研究的重难点[4]。本研究为减少或预防血液净化导管相关性血流感染发生，开展集束化综合护理干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准: ① 所有入选对象均接受血液净化治疗; ② 无精神疾病、意识障碍、智力障碍，具备一定沟通、交流能力; ③ 年龄>20岁; ④所有患者对本研究均知情，并签署知情同意书[5]。排除标准[6]: ① 研究前存在免疫性疾病、感染者; ② 既往有精神疾病者; ③ 因自身原因无法参加或完成研究者; ④ 非自愿参加者。选取2016年7月—2017年3月本院接受血液净化治疗的患者80例，均符合入选标准。根据随机数表法分为对照组和观察组，各40例。对照组男16例，女24例，年龄30～70岁，平均(52.3±10.6)岁; 疾病类型: 9例急性肾衰竭，15例糖尿病肾病，16例慢性肾小球肾炎。观察组男23例，女17例，年龄30～70岁，平均(52.6±9.3)岁; 疾病类型: 11例急性肾衰竭，17例糖尿病肾病，12例慢性肾小球肾炎。2组患者在性别、年龄等基本资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组: 血液净化治疗期间接受常规护理干预，在无菌操作基础上给予患者皮肤消毒与穿刺置管、贴敷无菌敷料、定期更换给药装置、床边护理、健康指导等，即操作者在使用导管前用快速手消毒剂对双手进行消毒，并佩戴无菌操作手套，用聚维酮碘对皮肤穿刺点进行消毒，后用无菌敷料对穿刺点进行覆盖，血液净化前后用聚维酮碘对导管端口进行消毒，并用无菌纱布包扎，同时告知患者避免自行更换导管。

1.2.2 观察组: 在对照组常规护理基础上开展集束化综合护理干预。① 成立集束化护理小组: 集束化护理小组由护士长、专科医师、护士组成，负责规范化操作、护理流程等设计。同时由经验丰富的血液净化医师对小组成员进行血液净化操作培训与考核，包括血液净化的置管适应症及置管规范操作、日常导管维护、血流感染先兆和诊断，常规预防措施等，并定期组织交流座谈会[7-8]。② 导管放置前评估: 小组成员在置管前需初步明确血液净化的位置、血管分布与走形、性状，依据患者血清蛋白及血常规等检查结果评估基本生命体征，对可能潜在的感染危险因素进行预估并做好记录[9]。③ 卫生程序: 置管操作者常规佩戴无菌衣、手套、口罩后，用无菌巾覆盖患者全身，在患者穿刺点周围15 cm×15 cm的位置应用安尔碘消毒剂进行集中消毒，沿着逆方向进行3次交替消毒; 医护人员在导管置入时机重置、导管护理、药物更换期间均遵循卫生程序，将经静脉置管作为优先选择。④ 置管后护理干预: 纱布敷料更换维持为1次/2 d, 并于7 d内更换透明敷料，将巡房周期缩短，若敷料松弛、潮湿需立即更换; 针对间歇式输液装置，于24 h内进行1次更换; 而压力监测装置的更换则为1次/2 d。选用安尔碘皮肤消毒剂对导管接头的横断面、周围侧面进行>15 s消毒，同时更换肝素帽，若产生外界感染、血液感染需立即更换。在透析期间最大程度预防增加附加装置，血液净化结束后立即用无菌生理盐水行脉冲式冲管，在透析间隙行肝素封管等[10]。若患者产生发热等不良症状，需立即拔管，并依据实验室检查结果、临床表现进行综合评估，降低拔管率，对置管位置、导管状态进行密切的持续监测。⑤ 强化健康教育: 对置管患者及其家属进行强化健康宣教，告知置管后注意事项，指导并帮助患者改变卫生习惯，维持置管位置局部清洁与干燥，同时给予患者必需热量、蛋白质等摄入，使机体抗感染能力增强。

1.3 观察指标

观察2组患者导管留置时间、住院时间及出现CRBSI时间、CRBSI持续时间，并比较2组患者导管相关性血流感染发生率。导管相关性血流感染: 根据2011版《导管相关性血流感染的预防控制指南》进行判定，即患者存在血管内导管，合并有显著的寒战、发热等临床感染表现，未出现其他明确的感染，外周细菌、真菌培养阳性≥1次等[11]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 置管时间与住院时间

干预后观察组患者导管留置时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者护理干预后导管留置时间、住院时间比较 d

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 CRBSI相关指标

观察组患者出现CRBSI时间晚于对照组, CRBSI持续时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

2.3 CRBSI发生率

观察组患者干预后导管相关性血流感染为4例(10.0%)低于对照组的9例(22.5%), 差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者出现CRBSI时间及CRBSI持续时间比较 d

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

近年来，随着临床疾病复杂化，加之重症医学的不断发展，血液净化技术得到快速发展，在临床医学中应用广泛[12]; 但血液净化易产生血管栓塞、血肿、失衡综合征、导管相关性血流感染等并发症，且发展存在地区差异性，部分地区欠缺统一培训体系与激素操作规范，尚存在大量临床问题有待解决[13]。研究[14]发现，导管相关性血流感染的发生与无菌屏障保护、导管类型、无菌技术、皮肤消毒剂选取、敷料选取、手部卫生、穿刺位置等因素有关，可导致患者治疗费用与死亡风险增加，降低血液净化质量。基于此，制定并采取综合有效的护理干预措施，是临床医学预防导管相关性血流感染产生的关键。

集束化护理干预作为新型护理模式，能为患者提供一系列有循证基础的治疗与护理服务，进而处理部分难治性临床疾患，目的在于帮助医务人员给患者带来优质护理服务，改善患者护理结局。但集束化综合护理干预在执行过程中，需持续执行每项措施，避免间断与选择性实施某项措施[15]。近年来，国内部分学者探索性的在临床实践中应用集束化管理，相关研究发现集束化管理能针对具体护理问题采取一系列通过循证论证证实的护理措施进行干预，能在改善患者预后的同时提高医疗服务质量，并能带动整个学科及医疗事业发展[16]。本研究结果显示，护理干预后观察组患者导管留置时间、住院时间均低于对照组，说明给予血液净化患者集束化综合护理干预能有效缩短导管留置时间与住院时间，促进患者恢复。同时观察组患者导管相关性血流感染出现时间高于对照组，而CRBSI持续时间及发生率均低于对照组，提示集束化综合护理干预能延迟导管相关性血流感染发生，减少CRBSI持续时间，降低CRBSI发生风险。分析原因为集束化综合护理干预在置管前评估患者病情，根据患者全身状况与病情需要合理选取导管与穿刺部位，便于换药与置管护理、导管固定，避免污染[17-18]。且在导管留置期间每天定期评估导管留置必要性，若导管不再需要立即拔除，避免过长时间留置导管[19]; 针对长期留置导管患者需定时更换导管，若出现可疑性感染，及时将导管拔除，能避免感染。干预期间对穿刺点皮肤进行消毒，采用通透性与吸湿性良好的无菌纱布，密切观察穿刺点皮肤情况，若穿刺点出血或敷料被污染、松动、潮湿、卷边需立即更换敷料，拔除导管，能预防感染。保证患者摄入适量的热量与蛋白质，能提高机体抗感染能力，并加强留置导管患者及其家属健康宣教，告知导管留置注意事项，均能降低感染发生风险[20-21]。同时在实施导管维护前开展培训教育，对医务人员的规范操作进行培训，统一操作与维护标准，能不断发现并弥补护理不足，减少操作失误。并在干预过程中要求严格执行无菌操作，提高医护人员手卫生依从性，能从一定程度上减少CRBSI感染发生风险。因此给予血液净化患者集束化综合护理干预具有重要意义，利于预后[22-23]。

综上所述，集束化综合护理干预能有效减少血液净化导管相关性血流感染发生率，缩短患者导管留置时间及CRBSI持续时间、住院时间，促进患者恢复。

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2017-04-15

上海东方肝胆外科医院护理科研基金项目(13HL003)

R 473.5

A

1672-2353(2017)16-151-03

10.7619/jcmp.201716051