集束化护理在呼吸机相关性肺炎患者中的应用

邵文革, 刘世丽

(承德医学院附属承德县医院 内二科, 河北 承德, 067400)

集束化护理在呼吸机相关性肺炎患者中的应用

邵文革, 刘世丽

(承德医学院附属承德县医院 内二科, 河北 承德, 067400)

呼吸机相关性肺炎; 集束化护理; 机械通气; 重症监护室; 病原菌

集束化护理以循证医学为指导，具有较强的可操作性，在国外的应用较为广泛，但是国内尚处于探索阶段[1-2]。呼吸机相关性肺炎(VAP)指行机械通气48 h后至拔管后48 h内发生的肺炎，是机械通气期间严重并发症之一，亦是医院获得性肺炎的重要类型[3]。本研究对重症监护室(ICU)VAP患者实施集束化护理，效果令人满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月—2016年4月本院收治的ICU患者88例，均行机械通气≥48 h, 其中男50例，女38例; 年龄27～80岁，平均(55.63±11.47)岁; 急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分(15.71±2.32)分; 原发疾病: 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 32例，脑血管疾病27例，外伤18例，农药中毒4例，帕金森2例，其他5例。另选择2014年1月—2015年2月收治的机械通气≥48 h的ICU患者87例为对照组，其中男46例，女41例; 年龄27～81岁，平均(54.15±9.76)岁; APACHE Ⅱ评分(15.12±2.04)分; 原发疾病: COPD 35例，脑血管疾病24例，外伤19例，农药中毒2例，帕金森1例，其他6例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

对照组予以机械通气常规护理，包括定时为患者更换呼吸机管路，帮助患者吸痰、翻背等。在此基础上，观察组实施集束化护理，具体如下: ① 严格无菌操作: 加强医护人员培训，洗手应严格遵循6步洗手法，手部有液体污染时，应同时采用抗菌皂液与非抗菌皂液洗手。② 口腔管理: 选用生理盐水棉球为患者擦拭口腔，对发生VAP的高危患者行0.2%氯已定冲洗口腔，1次/6 h; 用带声门下吸引装置气囊套管，聚集在气囊和声门间的分泌物用60～80 mmHg恒定负压进行持续吸引[4]。③ 呼吸机管道: 在操作时，医护人员应注意洗手，将器具严格消毒; 管路更换每周1次，保持管路倾斜位，积水杯处于最低位，每日更换雾化器; 对压缩机过滤网定期进行清洗。气囊压力保持在2.45～2.94 kPa, 不建议定时放气，以防止声门分泌物下滑至肺部。④ 气道湿化: 采用湿化器湿化气道，湿化灌使用无菌注射水或蒸馏水，保持水温在32～35 ℃, 保持每隔24 h更换1次湿化水，每周1次消毒湿化灌。⑤ 体位管理: 体位能明显影响咽喉部和上呼吸道的分泌物是否进入下呼吸道，仰卧位易于返流误吸使胃肠道病菌逆行，从而增加VAP发生率，故一般采取半卧位，并适当将床头抬高30°～40°。对于心肺功能稳定的患者，每天可播放轻音乐及患者家属录音，以达到促醒的目的。

1.3 观察指标

观察2组患者VAP发生情况，比较2组机械通气时间、ICU住院时间以及病原菌的分布情况。

2 结 果

2.1 2组VAP发生情况比较

观察组VAP发生率为14.77%(13/88), 对照组VAP发生率为27.58%(24/87), 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组机械通气和ICU住院时间比较

观察组机械通气时间(8.93±5.64) d, 入住ICU时间(12.53±3.22) d; 对照组分别为(11.24±6.47) d、(14.15±4.81) d。与对照组相比，观察组机械通气时间、ICU住院时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组病原菌分布比较

观察组共检出菌株13珠，对照组21珠, 2组均以革兰氏阴性菌为主，其次为革兰氏阳性菌和真菌，病原菌分布差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病原菌分布比较[n(%)]

3 讨 论

机械通气在ICU病房抢救中起着重要作用，尤其对各种急慢性呼吸衰竭的治疗患者而言[5]。但机械通气期间人工气道的建立使咳嗽反射受抑，导致分泌物难以排出。气道正常屏障及黏膜纤毛清除功能受损，容易使细菌进入支气管肺组织，加之多数患者抵抗力较差，很容易发生VAP[6-7]。因此，为提高ICU的抢救成功率，减少医疗成本，急需采取有效措施来预防VAP的发生[8]。

集束化护理以循证医学为指导，其干预中的每一项护理措施均经临床实践证明，能更好地改善患者的临床结局[9-10]。本院为保证集束化护理方案能有效实施，成立了VAP专科护理小组，并对ICU全体医护人员进行培训，使其认识到预防VAP的重要性。对于声门下分泌物吸引、氯己定溶液口腔冲洗等专科性较强的操作，本院对护理人员以集中理论授课、床边操作示范等形式进行培训，使每一名护理人员均能熟悉整个护理方案的每一项操作[11-12]。此外，集束化护理的具体方案执行表由专科小组制定，在执行每项措施后护理人员应在执行表格做好记录，并制定如口腔护理、气道吸引评估表等护理质控标准[13]。根据制定的标准，由专科护理组长和护士长对护理人员各项操作进行评分，同时动态评价护理人员的执行依从性，根据检查结果进行改进，以确保各项护理措施落实到位[14]。李素明等[15]通过探讨集束化护理对VAP患儿的效果，表明集束化护理干预在主动预防VAP方面疗效确切。本研究结果亦证实，应用集束化护理措施能有效降低ICU患者的VAP发病率，减少机械通气时间和住院时间。

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2017-03-18

R 473.5

A

1672-2353(2017)16-136-02

10.7619/jcmp.201716045