三点定位法和传统穿刺法在血液透析动静脉内瘘中的应用效果比较

曹海珍, 陈怀东, 李田田, 冯丹丹, 肖 娟, 崔向芹

(1. 山东省泰安市中医二院 肾内科, 山东 泰安, 271000; 2. 山东省泰安市第四人民医院 急诊科, 山东 泰安, 271000; 3. 山东省济南市第六人民医院 创伤骨科, 山东 济南, 250200; 4. 山东省滨州市中心医院 血液透析室, 山东 滨州, 251700)

三点定位法和传统穿刺法在血液透析动静脉内瘘中的应用效果比较

曹海珍1, 陈怀东2, 李田田1, 冯丹丹3, 肖 娟1, 崔向芹4

(1. 山东省泰安市中医二院 肾内科, 山东 泰安, 271000; 2. 山东省泰安市第四人民医院 急诊科, 山东 泰安, 271000; 3. 山东省济南市第六人民医院 创伤骨科, 山东 济南, 250200; 4. 山东省滨州市中心医院 血液透析室, 山东 滨州, 251700)

目的 比较三点定位法和传统穿刺法在血液透析患者动静脉内瘘中的应用效果其临床价值。方法 将800例血液透析患者随机分为三点定位法穿刺(观察组)和传统穿刺法穿刺(对照组)，每组各400例，所有穿刺均由资深护士执行，应用彩色多普勒分别观测穿刺前、穿刺60次后动静脉内瘘血管内膜壁的厚度，对比2组的穿刺失败率、动静脉内瘘动脉瘤发生状况、动静脉内瘘狭窄发生状况及患者满意度。结果 2组患者穿刺前后的动静脉内瘘血管内壁厚经比较差异有统计学意义(P<0.05); 观察组患者治疗后对动静脉内瘘血管内膜壁的厚度的影响程度显著低于对照组(P<0.05); 观察组患者穿刺60次的穿刺失败率、动静脉内瘘动脉瘤发生率、动静脉内瘘狭窄发生率显著低于对照组(P<0.05); 观察组患者满意度显著高于对照组(P<0.05)。结论 三点定位穿刺法联合氯沙坦的应用在血液透析患者动静脉内瘘中的临床效果较好，可以有效延长穿刺血管的使用寿命，降低血透内瘘血管并发症的发生率。

三点定位穿刺法; 血液透析; 动静脉内瘘; 氯沙坦

血液透析在临床中主要应用于急性肾损伤、终末期肾病、尿毒症等疾病的治疗，疗效显著[1]。对于需要长期血液透析的患者，动静脉内瘘是唯一可以为患者提供长期应用的永久性通路，是透析患者的生命通路，其功能状态直接影响到患者血液透析的充分性，对保护动静脉内瘘有着重要的临床意义[2-3]。由于血液透析患者需要在透析过程中长期反复进行穿刺，因此对于穿刺方法的关注和研究也有着非常重要的临床意义[4]。本次研究主要探讨分析三点定位法和传统穿刺法在血液透析患者动静脉内瘘中的应用效果比较及其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1—12月在本院血液透析治疗的患者800例，其中男390例，女410例，年龄53～76岁，平均年龄(65.31±10.13)岁，根据穿刺方式的不同分为对照组和观察组。对照组400例患者中，男185例，女215例，年龄21～78岁，平均年龄(36.00±10.31)岁; 观察组400例患者中，男205例，女195例，年龄21～79岁，平均年龄(36.00±10.31)岁。所有患者的平均动脉压为(91.96±10.13) mmHg, 使用动静脉内瘘年限为3～4个月，期间均无内瘘并发症发生，患者在性别、年龄等方面的一般资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本次研究所有患者均签署知情同意书，且通过医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规穿刺法: 对照组患者应用传统穿刺方法进行穿刺，穿刺前对患者的内瘘血管采用望、触、听的方法进行正确的评估，穿刺点应在吻合口上方的4～6 cm处，穿刺部位要轮流更换，禁止定点穿刺[5]。在穿刺过程中仔细询问患者对疼痛的感觉，注意观测穿刺口是否有渗血状况，同时向患者做好内瘘血管如何自我维护的知识宣教。

1.2.2 三点定位穿刺法: 观察组患者采用三点定位穿刺法进行穿刺，食指和无名指固定绷紧手臂穿刺部位的皮肤两侧，大拇指固定穿刺部位下方皮肤，形成一个三角形后进行穿刺。行股静脉置管时，先用拇指中指无名指查找搏动的股动脉，找到后用食指和中指分别固定股动脉的两侧后在内侧0.5 cm处进行穿刺置管。观察组患者在穿刺的同时遵医嘱给予改善血管弹性的药物氯沙坦(杭州默沙东制药公司生产，批号: NTH0117)进行治疗，老年患者给与低分子肝素(合肥兆科有限公司生产，批号: H10980166)抗凝治疗。

血液透析采用德国费森尤斯有限公司制造的4008s型血液透析机，穿刺针头应用NIPR016G一次性动静脉内瘘穿刺针，彩色多普勒超声仪采用美国Philips IU22型彩色多普勒超声仪。

1.3 观察指标

观察2组患者穿刺前、穿刺60次后动静脉内瘘血管内膜壁的厚度，对比2组的穿刺失败率、动静脉内瘘动脉瘤发生率、动静脉内瘘狭窄发生率及治疗后患者满意度。患者满意度依据本院自行设计的患者满意度调查表进行评估，分为满意、一般满意和不满意。满意率=(满意患者例数+一般满意患者例数)/总患者例数×100%。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者穿刺前、穿刺60次后动静脉内瘘血管内壁厚度和股静脉血管内壁厚度对比

2组患者穿刺前动静脉内瘘血管内壁平均厚度和股静脉血管内壁平均厚度经对比，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者穿刺60次后动静脉内瘘血管内壁厚度和股静脉血管内壁平均厚度变化显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者穿刺60次后动静脉内瘘血管内壁厚度和股静脉血管内壁平均厚度变化对比±s) mm

与穿刺60次后对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组患者穿刺失败率、动静脉内瘘动脉瘤

发生率、动静脉内瘘狭窄发生率对比观察组穿刺失败11例，血管狭窄3例，血管瘤形成2例; 对照组分别为86例、69例、21例。观察组患者穿刺60次穿刺失败率、动静脉内瘘动脉瘤发生率、动静脉内瘘狭窄发生率均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组患者满意度对比

观察组满意226例，一般满意100例，不满意34例，满意率94.50%; 对照组满意161例，一般满意101例，不满意138例，满意率66.75%。观察组患者满意度显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

慢性肾衰竭终末期临床综合征(尿毒症)等疾病通常采用长期血液透析进行治疗[6-7]。随着慢性肾衰竭患者数量的日趋增多，需要维持性血液透析的患者也愈来愈多[8]。长期动静脉内瘘透析治疗的患者，由于内瘘血管腔的压力较高，穿刺的次数较多，容易导致患者穿刺部位疼痛、血肿，而且会造成血管内膜损伤，导致血管腔闭塞或者狭窄，轻者影响血液透析的治疗效果，重者会威胁患者的生命，所以选择有效、安全的动静脉内瘘穿刺方法有着非常重要的临床意义[9]。相关的文献指出，科学的穿刺方法能够有效减轻患者的疼痛程度，减少患者动脉瘤的发生率以及内瘘血管狭窄的发生率，有效防止并发症的发生[10]。 由于动静脉内瘘血管相对较粗，长期进行血液透析患者的内瘘血管由于反复的穿刺刺激会导致动静脉内瘘血管壁的增厚[11]和穿刺阻力的加大，传统的穿刺方法由于阻力较大通常会导致穿刺的失败。三点定位穿刺法的优势在于: 可以提高穿刺成功率，尤其是血管穿刺难度较大的老年人患者。可以减少因盲穿刺而导致的误穿刺成股动脉，提高股静脉穿 刺成功率。血液透析股静脉置管为医生的工作范畴，希望三点定位穿刺法能够让同行从中受益。作为临床中较为常用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗药物，氯沙坦能够有有效抑制氧化、改善血管内皮功能，本次研究在采用三点定位穿刺法的同时联合应用了氯沙坦，结果显示患者的血管受穿刺影响程度显著低于常规穿刺组(P<0.05); 穿刺失败率、动静脉内瘘动脉瘤发生率、动静脉内瘘狭窄发生率显著降低(P<0.05); 患者满意度显著提高(P<0.05)。该研究结果和正确有效的穿刺方法的选择以及改善血管弹性的药物的应用有一定的关联性。综上所述，三点定位穿刺法联合氯沙坦的应用在血液透析患者动静脉内瘘中的临床效果较好，可以有效延长穿刺血管的使用寿命，降低血透内瘘血管并发症的发生率，有着重要的临床意义。

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[2] 杜萍. 舒适护理在老年血液透析患者中的应用[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(22): 125-126.

[3] 陈永先, 郑玉英. 血液透析动静脉内瘘并发症的护理体会[J]. 临床合理用药, 2014, 7(2): 65-66.

[4] 韩丽红, 侯毅. 比较两种穿刺方法对血液透析内瘘动静脉血管的影响[J]. 中国临床研究, 2012, 2(25): 144-146.

[5] 陈付梅. 血液透析患者内瘘穿刺拔针后发生皮下血肿的原因分析及护理[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(14): 42-43.

[6] 汤娜. 不同血液净化方式的透析效果及对患者营养状态的影响研究[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2016, 5(8): 71-73.

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[11] 付静. 优化组合式穿刺法在血液透析患者动静脉内瘘中的应用[J]. 实用临床医药杂志, 2011, 15(2): 24-26.

Effect comparison of three-point positioning method and traditional puncture method for patients with arteriovenous fistula in hemodialysis

CAO Haizhen1, CHEN Huaidong2, LI Tiantian1, FENG Dandan3, XIAO Juan1, CUI Xiangqin4

(1.DepartmentofNephrology,Tai′anSecondHospitalofTraditionalChineseMedicine,Tai′an,Shandong, 271000; 2.DepartmentofEmergency,FourthPeople′sHospitalofTai′an,Taian,Shandong271000; 3.DepartmentofTraumaticOrthopedics,TheSixthPeople′sHospitalofJi′nan,Ji′nan,Shandong, 250200; 4.DepartmentofHemodialysis,BinzhouCentralHospitalofShandongProvince,Binzhou,Shandong, 251700)

Objective To compare the effect of three-point positioning method and traditional puncture method in patients with arteriovenous fistula in hemodialysis. Methods A total of 800 hemodialysis patients with malignant tumor of urinary system in our hospital were divided into three-point positioning method group (observation group) and traditional puncture method group (control group), with 400 cases in each group. All the puncture was performed by the senior nurses with color Doppler, and vein intima thickness of artery fistula before puncture and 60 times after puncture were observed, puncture failure rate, incidence of venous fistula aneurysm, arteriovenous fistula stenosis and satisfaction were compared. Results There was no significant difference in vein intima thickness of artery fistula(P<0.05); The effect degree of vein intima thickness of artery fistula in the observation group after treatment was significantly lower than that of the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05); The puncture failure rate, incidence of arteriovenous fistula aneurysm, and arteriovenous fistula stenosis rate in the observation group after 60 times puncture were significantly lower than that in the control group, and the differences were statistically significant(P<0.05); The satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Three-point positioning puncture combined with losartan has significant effect for arteriovenous fistula patients with the malignant tumor of urinary system, and it can effectively prolong longevity of vascular puncture, and reduce complications of vascular with fistula.

three-point positioning method; hemodialysis; malignant tumor of urinary system; arteriovenous fistula; losartan

2017-02-27

山东省自然科学基金资助项目(Y2006C02)

R 472.9

A

1672-2353(2017)16-037-03

10.7619/jcmp.201716012