过量服用β受体阻滞剂致变异型心绞痛一例

2017-09-12郑洲洁

实用心电学杂志 2017年4期

郑洲洁

过量服用β受体阻滞剂致变异型心绞痛一例

郑洲洁

β受体阻滞剂的主要作用机制是通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率、减小心肌收缩力、降低血压、减少心肌耗氧量，从而防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能。变异型心绞痛可导致急性心肌梗死及严重心律失常，甚至心室颤动和猝死；6个月内发生心肌梗死和死亡较多。本文介绍一例过量服用β受体阻滞剂而导致的变异型心绞痛。

β受体阻滞剂；ST段抬高；变异型心绞痛；冠状动脉痉挛

患者女，73岁，因“后循环缺血，腔隙型脑梗死，高血压病”入院治疗，否认冠心病病史。入院首查心电图示：窦性心动过缓。入院后一周，患者不明诱因出现头晕加重，心悸、胸闷，急查床旁心电图示：窦性心律，正常心电图；急查B型钠尿肽前体(NT-proBNP)、肌钙蛋白T(cTnT)均未见异常；心脏彩超示：二尖瓣轻度反流，左心室舒张功能降低，心室射血分数为46%，考虑为高血压导致的心功能不全。予扩张冠脉治疗后，患者心悸、胸闷症状明显缓解，但仍偶有心悸胸闷，予冠脉CT造影(CTA)以明确病因(因本院未开展介入治疗，故未行冠脉造影)。

次日行冠脉CTA检查(GE660.64排)，心率为90 次/min，予酒石酸美托洛尔片25 mg口服，患者心率未见明显下降。由于心率较快会导致血管断层不清晰等图像质量下降的问题发生，特别是心率>70 次/min的患者，冠脉的显示达不到临床要求，因此要取得良好的图像质量，心率最好控制在70 次/min以下。故5 min后继续予酒石酸美托洛尔片25 mg口服，半小时后患者心率仍未下降至70次/min以下，故再予酒石酸美托洛尔片25 mg口服，患者立即出现头晕、心悸、胸闷加重，喘累，呼吸急促，烦躁不安，意识模糊等症状。心电监护示：心率44 次/min，脉搏38次/min，血氧饱和度98%，血压62/40 mmHg，考虑阿斯综合征，心源性休克，即予升压、镇静、加快心室率与对症支持治疗。

治疗后心电图(图1)示：心率92次/min，QRS波群形态、时限正常；Ⅰ、aVL、V2～V6导联ST段呈上斜型抬高0.10～0.30 mV；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平型下降0.05～0.10 mV；部分QRS波形态宽大、畸形，时间>0.12 s，并于每一个正常窦性心律后提前出现。诊断：窦性心律，频发室性早搏二联律，ST段改变。

图1 患者入院心电图

1 min后心电图(图2)示：① 可见延迟出现的Pˉ-QRS-T波群，Pˉ在QRS前、中、后出现，Pˉ-R<0.12 s或R-Pˉ<0.16 s。② 其后可见连续三次提前出现的P′-QRS-T波群，P′-R>0.12 s。③ 代偿间期后见一次提前出现的宽大、畸形的QRS-T波群，其前后无相关P波，T波与主波方向相反。室早代偿间期后，可见连续三次延迟出现的Pˉ-QRS-T波群，Pˉ在QRS前、中、后出现，Pˉ-R<0.12 s，R-Pˉ<0.16 s；Ⅰ、aVL、V2和V3导联ST段呈上斜型抬高0.1～0.20 mV，V4～V6导联ST段回落至基线，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平下降0.05～0.10 mV。考虑R1～R3：交界性心律伴不完全性干扰性房室脱节；R4：窦性心律；R5～R7房性心动过速伴传导阻滞；R8：室性早搏；R9～R11：交界性逸搏心律伴不完全性干扰性房室脱节。诊断：窦性心律伴异位心律。交界性逸搏心律伴干扰性房室脱节；短阵房速，室性早搏，ST段改变。

图2 1 min后心电图

维持上述治疗10 min后，患者心率58～66次/min，脉搏30次/min，血氧饱和度98%，血压112 /70 mmHg，且心悸、胸闷、喘累均较前改变，恢复情况较清楚。复查心电图(图3)示：窦性心律，Ⅰ、aVL导联ST段上斜型抬高0.10 mV，Ⅲ、aVF导联ST段下降0.05～0.10 mV。心律失常消失。临床诊断：变异型心绞痛。结合心电图ST段抬高导联评价痉挛部位：左冠状动脉回旋支，左冠状动脉前降支可能。

转上级医院行冠状动脉造影术，显示右冠、左主干显影良好；前降支近中段管壁不规则，狭窄约20%～30%，远段血流TIMI 3级；左回旋支近段狭窄30%，中远段浅淡显影。符合变异型心绞痛的临床诊断。

图3 复查心电图

讨论冠状动脉上有α、β两种肾上腺素能受体，其中，α受体被激活时引起冠状动脉收缩，β受体被激活时引起冠状动脉舒张。交感神经兴奋时可同时激活α和β受体。一般情况下，交感神经对冠状动脉收缩血管的作用占优势。当在心理应激状态(如过度兴奋、紧张、焦虑、惊恐、哀痛)时或寒冷刺激、剧烈运动时，交感神经过度兴奋，可诱发冠状动脉痉挛。迷走神经兴奋时，其节前纤维所释放的乙酰胆碱也可使交感神经的节后纤维释放去甲肾上腺素，作用于α受体，诱发冠状动脉痉挛。当运用β受体阻滞剂后，交感神经通过β受体的扩血管作用被阻滞，α受体的缩血管作用相对增强，也易引起冠状动脉痉挛。

β受体阻滞剂的不良反应：① 首剂量综合征；② 心律失常与低血压；③ 充血性心力衰竭；④ 收缩周围血管，加重末梢循环障碍；⑤ 诱发、加重支气管哮喘；⑥ 神经及精神症状；⑦ 停药综合征；⑧ 影响肾功能；⑨ 对血脂血糖影响；⑩ 过量服用引起中毒[1]。美托洛尔是一种选择性β受体阻滞剂，可明显改善高血压患者的头晕、心悸、胸闷等症状，成人口服常用量首剂量：(25～50)mg/次，每日2～3次。该患者从未服用过β受体阻滞剂，冠脉CTA检查时首次服用该药，在1 h内口服25 mg三次，总剂量达75 mg，超过首次服用最大量，属于过量服药，致使患者心率降至44 次/min，血压降至62/40 mmHg。此时迷走神经过度兴奋，交感神经的节后纤维释放去甲肾上腺素，作用于α受体，诱发冠状动脉痉挛[2]。

变异型心绞痛为自发性心绞痛的一种，心绞痛的发作与活动无关，疼痛发生在安静时；发作时心电图ST段抬高，发作过后ST段下降，不出现病理性Q波。冠状动脉痉挛致ST段抬高的导联与冠状动脉供血部位的相应导联对应。ST段抬高的导联低于常规出现ST段抬高导联数目时，表示多为冠状动脉痉挛的结果，ST段呈损伤性抬高，对应导联ST段下降。痉挛缓解后，ST段迅速回至基线。变异型心绞痛发作时常伴发各种心律失常，以室性心律失常多见[3]。

由此可见，过量服用β受体阻滞剂增强了冠状动脉的缩血管作用，引起冠状动脉一过性痉挛，临床表现为变异型心绞痛，值得我们重视。

[1] 王丽娟. β-受体阻滞剂临床应用及常见副作用[J].中国中医药现代远程教育，2010，8(9):229.

[2] 卢喜烈.301临床心电图学[M]. 北京：科学技术文献出版社，2010：62-67.

[3] 陈清启.心电图学[M].2版.济南：山东科学技术出版社，2016：212-213.

(本文编辑：李政萍)

读者·作者·编者

发表学术论文“五不准”

为弘扬科学精神，加强科学道德和学风建设，抵制学术不端行为，维护风清气正的良好学术生态环境，重申和明确科技工作者在发表学术论文过程中的科学道德行为规范，2015年11月23日，中国科协、教育部、科技部、卫生计生委、中科院、工程院、自然科学基金会共同研究发布了《发表学术论文“五不准”》。

1．不准由“第三方”代写论文。科技工作者应自己完成论文撰写，坚决抵制“第三方”提供论文代写服务。

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5．不准违反论文署名规范。所有论文署名作者应事先审阅并同意署名发表论文，并对论文内容负有知情同意的责任；论文起草人必须事先征求署名作者对论文全文的意见并征得其署名同意。论文署名的每一位作者都必须对论文有实质性学术贡献，坚决抵制无实质性学术贡献者在论文上署名。

本“五不准”中所述“第三方”指除作者和期刊以外的任何机构和个人；“论文代写”指论文署名作者未亲自完成论文撰写而由他人代理的行为；“论文代投”指论文署名作者未亲自完成提交论文、回应评审意见等全过程而由他人代理的行为。

读者·作者·编者

《实用心电学杂志》稿约

《实用心电学杂志》创刊于1993年，是国内为数不多的心电学专业权威期刊之一。本刊由国家新闻出版广电总局批准，江苏省教育厅主管，江苏大学主办。本刊宗旨为普及与提高、基础与临床、理论与实践、探索与应用相结合。本刊对所有来稿均采用同行审稿的方式，通过初审、外审、定稿等步骤严把论文质量关。

1 对来稿的要求

1.1 总体要求

文稿应具创新性、科学性、导向性、实用性。来稿文字务求准确、精炼、通顺、重点突出。论著类稿件一般不超过8 000字(包括摘要、图、表和参考文献)，并附相应的中、英文摘要(包括英文题目、工作单位和汉语拼音书写的作者姓名)，摘要需包含主要研究的具体数据。

1.2 国家标准或行业规范

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[1] Hung MJ，Hu P，Hung MY，et al.Coronary artery spasm: review and update[J].Int J Med Sci，2014，11(11):1161-1171.

[2] 曹克将. β受体阻滞剂对室性心律失常的疗效评价[J].实用心电学杂志，2017，26(3): 153-156.

[3] 陈新.黄宛临床心电图学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2009：16-17.

1.3 研究设计

应告知研究设计的名称和主要方法，如调查设计、实验设计，主要做法应围绕4个基本原则(重复、随机、对照、均衡)概要说明，尤其要告知如何控制重要非试验因素的干扰和影响，对随机实验/试验应注明具体的随机方法。

1.4 统计学方法

1.5 医学伦理问题及知情同意

须遵循医学伦理基本原则，当论文的主体是以人为研究对象时，作者应说明其遵循的程序是否符合人体试验的伦理学标准，并提供批准文件及受试对象或其亲属的知情同意书。

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① 参与论文选题和设计或参与资料分析与解释；② 起草或修改论文中关键性理论或其他主要内容；③ 能按编辑部的修改意见进行核修，对学术问题进行解答，并最终同意论文发表；④ 除了负责本人的研究贡献外，同意对研究工作各方面的诚信问题负责，仅参与收集资料者不能列为作者，仅对科研小组进行一般管理也不宜列为作者，作者姓名在题名下按序排列，投稿后不应再作改动，确需改动时必须出示单位证明以及所有作者亲笔签名的署名无异议的书面证明。

1.8 基金项目

论文涉及的课题如为国家或部、省级以上基金或攻关项目，应予以注明，标注格式举例“基金项目：国家自然科学基金资助项目(81370307)”，并附基金项目证明复印件。

2 稿件撰写要求

2.1 专家述评

专家述评是该专业领域内导向性较强的文章，一般由编辑部约请该领域内知名专家撰写，应对某一领域的研究现状和未来发展方向进行归纳和评价，其观点应反映学术界主流趋势，撰写时可对某一领域内一个具体问题，结合已有的研究结果，介绍作者的经验，表明作者的观点，并有相应的证据支持。

2.2 论著(包括研究报告、临床调查)

可按前言、资料和方法、结果、讨论4部分的结构进行撰写，前言应简要阐明研究设计的背景、采用的研究方法及拟达到的目的，可引用文献，以200～300字为宜，研究方法中应明确提出研究类型，研究类型的关键信息也需在摘要和文题中体现，结果需与方法一一对应，避免出现评论性语句，讨论中出现的结果必须在前文结果部分有所表述。

2.3 综述(包括Meta分析、系统分析)

综述是对某一领域内某一问题的研究现状，可结合作者的研究结果和观点，进行客观归纳和陈述，应选择目前研究进展较快的主题，不宜选择发展平缓的主题，应尽量选择近5年以内的文献进行综述，行文采用第三人称，应避免直接阐述作者的观点，Meta分析需严格选择符合要求的文献(临床随机对照研究)进行分析，有严格的选择与剔除标准，主题选择得当，方法科学严谨，检索数据库遴选全面、具有代表性，文献来源期刊也要进行适当遴选。

2.4 病例报告

病例报告应选择诊治过程有特殊之处，能够为临床诊治同类病例提供启示的病例，避免进行罕见病例的简单累积，病例资料应详尽，包括主诉、现病史、既往史、体检、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方式、病理学检查、预后等，尤其是对诊断、治疗有重要参考意义的检查结果，需重点描述，有创新的治疗手段也应详述，讨论部分应结合病例的诊治特点进行简要点评，避免进行文献综述。

3 审稿

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根据《中华人民共和国著作权法》，并结合本刊实际情况，凡接到本刊收稿回执后一个月内未接到稿件处理情况通知者，则稿件仍在审阅中，作者如欲投他刊，务必事先与编辑部联系，否则将视为一稿多投，作退稿处理。

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