起搏器与室性心律失常一例

朱旭峰 刘霞

病例报告

起搏器与室性心律失常一例

朱旭峰 刘霞

随着起搏器的广泛应用，出现了越来越多的起搏器介导的或与起搏器相关的心律失常，已经引起了临床关注。本文报道一例急性冠脉综合征、慢性肾功能不全合并高钾血症的患者，由于起搏器设置不当而诱发了室性心律失常。

心电图；起搏；室性心律失常

患者男，77岁，有糖尿病和多囊肾致慢性肾功能不全史，于2017年4月20日无诱因出现乏力、缺乏食欲，至我院门诊就诊。查白细胞2.73×109个/L，中性粒细胞63.7%，血红蛋白124 g/L，血小板40×109个/L，肌酐532 μmol/L，尿酸585 mmol/L，钾5.53 mmol/L。拟诊“慢性肾功能不全合并高钾血症”收治入院。入院后，予以护肾、降钾和一般支持治疗。于5月4日11时，突发剑突下右侧疼痛，心电图示V1和V2导联呈弓背型(图略)。超声心动图示左室壁节段活动异常，拟诊“急性冠脉综合征”转入心脏重症监护(CCU)病房治疗。在CCU病房期间另发生急性胰腺炎，在禁食等治疗中并发低血糖等并发症，并多次出现阵发性心房颤动，伴有长RR间期(最长达4.8 s)。为此，于5月23日行永久性心脏起搏器植入术，术后给予β受体阻滞剂治疗。术后患者频发宽QRS波心动过速，常规心电图记录见图1(6月19日)。为进一步明确诊断，常规心电图记录后立即记录动态心电图(图2和图3)。虽经多种治疗，患者病情仍未改善，肾功能急剧恶化，血液透析治疗无效，死亡。死亡前常规心电图记录见图4(6月26日)。

图1 常规心电图中的宽QRS波心动过速

图1心电图特点：心率137次/min，节律规则，QRS波时间174 ms，QRS波电轴157°。可见房室分离现象，未见起搏脉冲。心电图诊断：阵发性室性心动过速。

图2 常规心电图所见宽QRS波心动过速的终止

记录开始时常规心电图所见的宽QRS波心动过速仍未终止，在10:12时心动过速终止，后续起搏器以DDD模式起搏。动态心电图记录导联分别为模拟Ⅱ导联、模拟V1导联和CC5导联，将动态心电图中宽QRS波形态与常规心电图相应导联上的宽QRS波形态相比，形态相似(Ⅱ、V1和V5导联)。

图3心电图特点：A图可见在DDD模式起搏时，心室起搏后可见室房逆传的P波，RP间期=340 ms。该逆行P波被起搏器感知，额外起搏心室。B图可见额外起搏心室后出现室性早搏。C图可见额外起搏心室后出现宽QRS波心动过速，心率约150次/min，节律规则，QRS波形态与图2中的宽QRS波相似。24 h记录中，频发类似的宽QRS波心动过速。

动态心电图诊断：DDD起搏模式，室房逆传，起搏器感知逆行P波额外起搏心室，室性早搏和阵发性室性心动过速。

图4心电图特点：心率85次/min，节律规则，QRS波时间200 ms。可见房室分离和起搏脉冲。心电图诊断：非阵发性室性心动过速。

临床诊断：急性冠脉综合征，双腔起搏器术后，室性心律失常，糖尿病，慢性肾功能不全合并高钾血症和多囊肾。

讨论起搏器介导的心律失常，最常见的类型是经典起搏器介导性心动过速。经典起搏器介导性心动过速是双腔起搏器术后，由于室房逆传而形成的心动过速。起搏器心房感知器感知来自心室的逆行P波，触发心室起搏。心室起搏后再次发生逆传，再次触发心室起搏，周而复始形成心动过速[1]。这类心动过速的周期常在400 ms之内。根据VA间期的特点，新型起搏器设置了自动延长心室后心房不应期的功能[2]，很大程度上避免了经典起搏器介导性心动过速，因此在新植入的患者中已经很少见有这类心动过速。该患者为新植入起搏器的患者，起搏器感知逆行P波，并未介导经典的心动过速，而是诱发了阵发性室性心动过速。从图3中可见逆行P波的RP间期=340 ms，P波能被起搏器感知，提示心室后心房不应期<340 ms。术时心室后心房不应期设置短于室房逆行的RP间期，导致术后起搏器频发感知逆行P波和额外起搏心室。对于处于急性冠脉综合征、 肾功能衰竭和电解质紊乱等综合因素作用下的心室肌，频发的提前的心室起搏刺激，必将诱发严重的室性心律失常。若在动态心电图记录后及时程控延长心室后心房不应期，减少或消除额外心室起搏，有可能减少或消除阵发性室性心动过速[3]。室性心律失常的频繁发生和持续存在，又将导致全身性疾病的进一步恶化。全身性疾病和室性心律失常互为因果，形成恶性循环，直至死亡。

图3 动态心电图中宽QRS波心动过速再次发生

图4 临终前常规心电图中的宽QRS波心动过速

对于起搏器介导的或诱发的心律失常，抗心律失常药物是无效的，关键是起搏器参数的合理设置和及时调整[3]。

[1] 崔俊玉.起搏器介导性心动过速与心电图[J].心电图杂志：电子版，2015，4(2):103-106.

[2] 邸成业.起搏器介导性心动过速的自动诊断与处理[J].心电图杂志：电子版，2013， 2(1):47-50.

[3] 蓝荣芳，徐伟.起搏相关室性心律失常的识别与处理[J].中国心脏起搏与心电生理杂志， 2012，26 (1):11-14.

(本文编辑：李政萍)

学术动态

第七届中国云计算远程心脏监护与心血管病诊疗新进展

学术会议在湘潭召开

2017年6月9日，第七届中国云计算远程心脏监护与心血管病诊疗新进展学术会议暨湖南省首届临床护士心电图比赛在湖南省湘潭市隆重举行。侯月梅、顾菊康、卢喜烈、陈清启、孙兴国、周胜华、杨天伦等国内心血管医学领域的专家参加了会议。本次学术会议为期三天，采用理论授课与手术演示相结合的方式，推广远程心脏监护技术的临床应用，普及心血管病诊疗新技术和新知识，规范冠心病介入诊疗技术的临床应用。本次会议设有34场主题讲座、2个分会场，吸引了来自全国十余省共400名参会者和80多家医院。

心血管及远程心脏监护领域专家在主席台就座

湘潭市政协副主席、市中心医院院长曾建平教授介绍，中国医药信息学会(CMIA)经过不懈的努力，为临床医疗和心脏监护技术搭建了学术交流平台，积极参与网络信息化建设，为我国远程心脏监护的发展做出了重要贡献。曾教授指出，目前远程心电监护已进入发展的“快车道”，不仅应用于医院局域网，而且还在医院间联网应用，在社区卫生、农村卫生、医疗急救、慢病管理等方面发挥着重要的作用，发展与应用前景十分广阔。湘潭市中心医院心血管内科是湖南省最早开展介入诊疗的单位之一，远程心电诊断等多项技术均为全省首创，先后挂牌成立了国家级冠脉介入诊疗培训基地、湖南省心血管病临床医疗技术示范基地、中国远程心脏监护联盟华中研究中心、中国医药健康联盟科研协作组等。

大会邀请了心血管及远程心脏监护领域的专家进行会议主持和主题报告。参与交流的学者或是耕耘多年的资深前辈，或是崭露头角的学术新锐；会上既有专家高屋建瓴的理论讲解，又有数位学者的经验分享，不仅介绍了心血管及远程心脏监护领域的新理念，更重要的是向心血管医学领域同仁展示了我国心血管病临床医疗及介入工作的开展情况，以及远程心电监护技术的创新和应用成果，使参会者获得新理念、新知识。

(刘力 童常湘供稿)

200025 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科

朱旭峰，技师，主要从事无创心电学，尤其是老年无创心电学诊断工作。

刘霞，E-mail：liuxia9110@163.com

R540.41

C

2095-9354(2017)04-0292-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.013

2017-07-05)