缝匠肌骨瓣修补大龄儿童发育性髋关节脱位髋臼缺损的疗效分析

周 海，李 明，刘 星，罗 聪

(重庆医科大学附属儿童医院骨科中心 400014)

缝匠肌骨瓣修补大龄儿童发育性髋关节脱位髋臼缺损的疗效分析

周 海，李 明△，刘 星，罗 聪

(重庆医科大学附属儿童医院骨科中心 400014)

目的 评价缝匠肌骨瓣修补髋臼缺损在治疗大龄儿童发育性髋关节脱位(DDH)的早期手术疗效。方法 回顾性分析该院2014-2016年缝匠肌骨瓣修补髋臼缺损治疗17例DDH伴髋臼缺损大龄患儿(>6岁)的临床资料，评价早期手术疗效。在全身麻醉下行髋关节切开复位；股骨转子下三维截骨纠正前倾角及颈干角，根据股骨头脱位高度行股骨短缩，钢板固定后重建关节囊。取髂骨缝匠肌骨瓣翻转至髋臼上缘修补髋臼缺损。手术后双下肢贝氏石膏固定6～8周。逐渐行髋关节功能训练，髋关节功能参照Mckay′s标准进行评估,髋关节形态评估参照Severin′s X射线标准进行。结果 17例患儿均获得随访，随访时间6～29个月。术后股骨头复位良好，头臼包容满意；未出现伤口感染及股骨头坏死。术后随访结果，Mckay′s标准：优2例(2髋)，良13例(15髋)，可2例(2髋)，优良率为88.2%，Severin′s标准：优11例，良49例。结论 大龄儿童(>6岁)DDH采用髂骨缝匠肌骨瓣修补髋臼缺损，术后骨性愈合好，能有效改善髋关节的髋臼对股骨头的包容，术后关节功能良好。

髋脱位,先天性；髋臼缺损；缝匠肌骨瓣；手术治疗

发育性髋关节脱位 (DDH)是儿童常见先天性畸形，治疗原则强调早发现、早治疗。由于各种原因，部分儿童未得到及时的诊断治疗，在临床工作中常常能见到大龄儿童DDH。而大龄儿童DDH常常伴有更为明显的骨骼髋臼部分异常，目前常用的手术方法效果不佳，术后并发症较多[1]。本科室自2012年开始采用缝匠骨瓣翻转修补髋臼缺损治疗大龄儿童DDH，旨在为大龄儿童DDH的临床治疗提供一种新的手术方式，减少手术并发症的发生，提高临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014-2016年，本院采用缝匠肌骨瓣修补治疗大龄儿童DDH 17例(19髋)，其中男2例，女15例，年龄6～14岁，中位年龄10岁。单侧髋脱位15例，双侧髋脱位2例。术前均行骨盆X射线摄片及髋关节CT三维重建检查，股骨头脱位高度2.0～5.0 cm,髋臼指数40°～55°(中位数47.5°)，髋臼上缘出现明显骨性缺损，缺损部位位于髋臼上缘中段，髋臼缺损宽度4.0～6.0 cm,髋臼缺损处与髋臼连续呈“半葫芦”状(图1)。

1.2 方法 患儿均行全身麻醉髋部选择Bikini切口，切开皮肤、皮下组织和深筋膜；显露髂骨骨骺后，于缝匠肌与阔筋膜张肌间隙分离，暴露缝匠肌起点，骨膜下剥离髂骨外板，保留内板骨膜，分离缝匠肌髂骨附着部内外侧间隙，沿髂前下棘上缘截取骨瓣(5～6)cm×2 cm大小，向下翻转游离肌蒂；切断股直肌直头及反折头，关节囊外分离充分显露关节囊，松解髂腰肌腱划部分；切开关节囊，切断圆韧带后彻底清理髋臼内增生组织。于大腿近端外侧纵行切口，显露股骨近端，根据术前CT测量结果行转子下短缩、内翻、旋转截骨，纠正过大的颈干角和前倾角，直钢板或角钢板固定股骨截骨端；股骨头复位后，旋转、屈伸髋关节，检查股骨头与髋臼是否适配，修整紧缩缝合关节囊；清理髋臼上缘缺损处假臼骨面至真臼上缘，将缝匠肌骨瓣向外下翻转180°，骨瓣骨骺面与髋臼软骨缘平齐，克氏针临时固定，C臂透视确认骨瓣修补位置满意后以2～3枚螺丝钉固定(图2)。术后双下肢贝氏石膏固定患肢外展、轻度内旋位6～8周。双膝上方置横杆加强固定，术后3 d开始缓慢被动屈髋活动，每天不超过10°，2周内达到屈髋90°。石膏拆除后进行抬腿及屈髋功能练习，抬腿有力后可下地负重功能锻炼。

A:后侧；B：前侧

图1 髋臼上缘骨性缺损呈半葫芦状

A:右侧髋脱位髂骨缝匠肌骨瓣修补髋臼缺损术后1个月，X线片见右侧髋臼缺损修复良好，头臼关系满意；B:右侧髋脱位术后8个月，左侧术后1个月，X线片见右侧缝匠肌骨瓣愈合良好，髋臼关节面连续，左侧髋臼修复同样满意

图2 髋臼骨性缺损术后

1.3 随访及评估 术后2 d、4周、12周及6个月复查X线片，以后每年至少复查1次，必要时复查CT。按Makay′s标准进行髋关节功能评定。优：髋关节稳定，无跛行，无痛，Trendelenburg征阴性；良：轻度跛行，无痛，Trendelenburg征阴性；可：轻度跛行，Trendelenburg征阳性，髋关节活动中度受限；差：髋关节不稳定，关节活动严重受限；失败：再脱位。髋关节形态按Severin′s X射线标准进行评价。Ⅰ期：股骨头呈球形，CE角大于19°；Ⅱ期：股骨头和髋臼中度畸形，CE角大于19°；Ⅲ期：髋臼发育不良无半脱位，CE角小于15°；Ⅳ期：髋关节半脱位，CE角大于15°；Ⅴ期:股骨头完全脱位；Ⅵ期：再脱位。

2 结 果

本组17例均获得随访，随访时间6～29个月，平均19.8个月。按Severin′s X射线标准评定，优11例(11髋)，头臼形态正常(图2)，CE角平均32°；良4例(6髋)，头臼中度变形，中心性复位，CE角平均30°；一般2例(2髋)，股骨头半脱位；优良率88.2%。骨瓣愈合良好，无吸收现象。按Mckay′s 临床功能评定标准，优2例(2髋)；良13例(15髋)；可2例(2髋)，优良率88.2%。AHI术前平均(44.5±19.8)%,术后平均(87.5±17.8)%，较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

DDH是儿童常见先天性畸形，由于各地医疗水平参差不齐，疾病普查开展不佳，大龄儿童DDH在临床工作中并不少见。而大龄儿童DDH的治疗难度大[2-3]，术后并发症多，效果不佳。这对患儿及其家庭带来了极大的痛苦。大龄儿童DDH手术效果不佳主要包括：关节复位困难，股骨头复位后头臼包容关系欠佳致髋关节骨性结构稳定性不佳，从而出现术后半脱位或全脱位，关节功能障碍等[4-7]。出现上述情况最主要原因是手术复位后髋关节骨性结构不稳定所导致。

髋臼骨性缺损是成人骨科在进行髋置换时发现并提出的，手术中可发现部分DDH病例在安装臼杯时，假体上方存在明显骨性缺损[8]。而在大龄儿童DDH，特别是股骨头位于髋臼上缘病例的临床治疗过程中发现：骨盆X射线真假髋臼成“3”字形连续；三维CT重建表现为病侧髋臼上缘存在明显骨性缺损。目前各类髋臼成形手术多为旋转髋臼从而增加股骨头上侧的覆盖，而不是从修复缺损的角度治疗DDH[2-9]。因此，对大龄儿童DDH伴有明显髋臼上缘缺损病例，难以使头臼良好匹配达到有效的骨性稳定。本组病例改变常规髋臼成形手术方式，采用缝匠肌骨瓣翻转固定修补髋臼上缘缺损治疗大龄儿童DDH，取得了良好效果。

本组病例从修补髋臼骨性缺损方面改善头臼包容关系，术后AHI(87.5±17.8)%较术前提高49.1%。相比其他髋臼成形手术，优点在于除改善了头臼包容还保留了髋臼原有的生物应力，在纠正股骨颈干角及前倾角时可以充分参照正常侧数据进行矫正，更有利于术后关节功能恢复；再者保留原髋臼骨性结构亦有利于其成年后潜在髋关节置换手术。

缝匠肌骨瓣目前已广泛应用于骨囊肿、股骨颈骨折及股骨头坏死等疾病的治疗，并取得良好疗效[10-12]。缝匠肌髂骨瓣修补髋臼缺损的优点：(1)植骨融合满意，移植骨有肌蒂滋养血管供应血液[13]，为活骨移植，具有抗感染能力强、骨愈合速度快的优点。(2)骨瓣融合后髂嵴骨骺面的骨骺持续生长重建，长期观察骨瓣与髋臼外缘连续，无台阶现象。

手术操作注意事项：(1)取缝匠肌骨瓣时注意避免损伤骨瓣的血液循环，游离肌蒂应细心钝性分离，避免使用电刀；移植时避免过多牵拉、扭转肌蒂，取髂骨瓣时完整保留内侧骨膜。(2)修补髋臼缺损前需要清除髋臼上缘髂骨板外的软组织，注意不要损伤髋臼软骨及唇缘，骨瓣骨骺面向股骨头方向，并保持与髋臼缘齐平。本组1例术后出现半脱位，术后CT发现骨瓣下缘与髋臼缘出现台阶现象，头臼关系不称，分析原因为早期开展该手术时经验不足，骨瓣位置偏高所致。随着手术操作的熟练，以及术中“C”臂定位骨瓣，再未出现缺损修补失败的现象。(3)术后需贝氏石膏固定，早期髋关节功能训练防止术后关节僵硬：早期功能训练注意循序渐进，一般采取术后3 d开始屈髋训练，每次增加10°，两周内使髋关节屈曲达到90°。本组1例出现半脱位，骨瓣愈合良好，分析原因认为，可能与术后屈髋功能训练过度关节囊撕裂有关，后经二次手术切开复位修复关节囊后得到矫正。

综上所述，采用髂骨缝匠肌骨瓣修补髋臼上缘缺损，治疗大龄儿童DDH，能尽可能使髋关节达到骨性稳定，移植骨瓣为活骨移植，不存在排异反应，成骨效果好，愈合快，有效降低术后再脱位发生率，术后关节功能较满意。是一种治疗大龄儿童DDH的有效方法，值得借鉴。

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Analysis of curative effect of sartorius bone flap in repair of acetabulum defect for DDH in elder children*

ZhouHai,LiMing△,LiuXing,LuoCong

(CenterofOrthopedics,Children′sHospitalAffiliatedtoChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

Objective To study the preliminary effect of sartorius iliac flap in repair of acetabulum defect for developmental dysplasia of the hip (DDH) in elder children.Methods We retrospectively studied 17 elder children with acetabulum defect in DDH at the age>6 years old who

acetabular repair with sartorius bone flap in this hospital from 2014 to 2016.All patients with acetabulum defect in DDH were treated with open reduction in general anesthesia.Three-dimensional osteotomy under the femur rotor was conducted to correct the femoral anteversion and neck-shaft angle.According to the height of femoral head dislocation lines,femur tuberosity was shorten and fixied with steel plates,joint capsule was reconstructed,The iliac sartorius musculocutaneous flap was took to the upper edge of the acetabular to repair the acetabular defect.The lower extremities were treated with plaster for 6 to 8 weeks after surgery.The hip joint function was trained and the function was evaluated with Mckay′s criteria.The hip joint morphological evaluation was performed with reference to Severin′s X-ray standard.Results Seventeen patients were followed up for 6 to 29 months.Postoperative reduction of the femoral head was good,the head mortar inclusive was satisfactory;there were no wound infection and femoral head necrosis.According to Mckay′s criteria,2 patients got excellent,13 good,and 2 fair,with the fineness ratio at 88.2%；According to Severin′s critera:11 patients excellent.Conclusion The overturned sartorius iliac flap can repair acetabulum defect,promote bone healing,and effectively improve acetabulum to cover head of femur.

hip dislocation,congenital;acetabulum defect;sartorius bone flap;surgical intervention

国家临床重点专科建设项目资助(国卫办医函【2013】544)。

周海(1979-)，主治医师，硕士，主要从事儿童骨科先天畸形与创伤研究。

△通信作者，E-mail:LM3180@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.010

R726.8

A

1671-8348(2017)23-3201-02

2017-03-21

2017-04-29)

论著·临床研究