胃食管反流病患者中胃食管连接部形态与24 h食管pH-阻抗监测及胃镜结果的相关性研究

王天佑，郭子皓，陈 婧，郭宝娜，李 莉，姜佳丽，展玉涛，王 凝，张 川

首都医科大学附属北京同仁医院消化内科，北京100730

胃食管反流病患者中胃食管连接部形态与24 h食管pH-阻抗监测及胃镜结果的相关性研究

王天佑，郭子皓，陈 婧，郭宝娜，李 莉，姜佳丽，展玉涛，王 凝，张 川

首都医科大学附属北京同仁医院消化内科，北京100730

目的 探讨对具有典型胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)症状的患者进行高分辨食管测压时胃食管连接部(esophagogastric junction，EGJ)形态与胃镜结果及24 h食管pH-阻抗监测结果的相关性。方法 收集2015年9月-2016年7月因典型GERD症状于首都医科大学附属北京同仁医院行食管高分辨测压、24 h食管pH-阻抗监测及胃镜的85例患者资料。回顾性分析EGJ形态与胃镜及24 h食管pH-阻抗监测结果的相关性。结果 最终纳入病例85例，其中EGJⅠ型者36例，EGJⅡ型者33例，EGJⅢ型者16例。三组间年龄、BMI、腹围比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。三组患者内镜下食管炎比例分别为EGJⅠ型53.4%、EGJⅡ型33.3%及EGJⅢ型75.0%，EGJⅢ型患者食管炎发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ型，且胃镜下LA-B级及以上食管炎所占比例随EGJ分型升高而升高。EGJⅢ型组相较于Ⅰ型组及Ⅱ型组的AET4、最长酸反流时间、DeMeester评分均显著升高(P＜0.05)，且症状反流相关性阳性者比例最高(18.8%)。EGJⅢ型组酸反流次数显著高于EGJⅠ型组(38.69±33.74 vs 19.69±19.33，P＜0.05)。功能性烧心所占比例Ⅰ型最高(16.6%)，Ⅲ型最少(6.2%)。结论 有典型GERD症状的患者中EGJⅢ型患者食管炎发生率、酸反流次数及症状反流相关性阳性者比例明显高于Ⅰ、Ⅱ型。

胃食管连接部;胃食管反流病;高分辨食管测压;24 h食管pH-阻抗监测

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一种常见病，指胃内容物反流引起症状和(或)并发症的疾病，其典型症状是烧心与反流，包括非糜烂性胃食管反流病(non-erosive reflux diseases，NERD)、反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)及Barrett’s食管，严重影响患者生活质量［1］。胃食管连接部(esophagogastric junction，EGJ)是抗反流的重要屏障，解剖上，EGJ由下食管括约肌(lower esophageal sphincter，LES)及膈角(crural diaphram，CD)组成，两者共同维护EGJ的完整性，而EGJ完整性被破坏是GERD的重要病因［2］。高分辨食管压力测定(highresolution manometry，HRM)是近年新出现的食管测压技术，具有密集排布的测压位点，可以在测压的过程中区分CD及LES的位置。基于CD和LES的位置关系，芝加哥分类中将EGJ形态分为3型，目前关于GERD患者中EGJ分型的研究尚少［3］。本研究回顾性分析了具有典型GERD症状患者的EGJ分型与胃镜及24 h食管pH-阻抗监测结果的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年9月-2016年7月因典型GERD症状(反酸、烧心)于首都医科大学附属北京同仁医院消化内科就诊患者的资料。排除标准:(1)未行食管高分辨测压、24 h食管pH-阻抗监测及胃镜者;(2)既往咽喉、食管、胃手术史;(3)原发及继发食管动力障碍疾病者，如贲门失迟缓、硬皮病累及食管运动功能、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管等;(4)内镜检查提示肿瘤、胃十二指肠溃疡、食管胃底静脉曲张;(5)孕妇。最终纳入病例85例，男32例，女53例，其中EGJ形态Ⅰ型者36例，Ⅱ型者33例，Ⅲ型者16例。

1.2 食管高分辨测压 受试者隔夜空腹，上午接受检查。采用水灌注测压系统(荷兰MMS公司)，测压导管共22个通道，P1通道位于测压导管最远端，其上5 cm为P2通道，自P2通道起，每间距1 cm分布1个通道至P7通道。P2～P7通道用于监测LES压力情况。自P7起，每间距2 cm分布1个通道至P22通道。受检者停用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、促动力药、镇静剂等相关药物5 d以上，测压前禁食6 h以上。患者取坐、卧位，将测压管由一侧鼻孔插至胃腔，固定导管，每间隔30 s湿咽1次(5 ml水)，共10次，结合图形分析EGJ形态。EGJ形态分为3型:(1)Ⅰ型，即LES与膈肌完全重叠，LES下缘与膈肌没有分离或分离＜1 cm;(2)Ⅱ型:LES与膈肌不完全重叠，LES与膈肌分离＞1 cm且＜2 cm;(3)Ⅲ型，即食管裂孔疝:LES与膈肌不重叠，分离 ＞2 cm［4］。

1.3 24 h食管动态pH值－阻抗监测 所有患者均于检查前2周停用抑酸药，应用荷兰MMS公司生产便携式pH值监测仪进行24 h动态pH值监测，将电极经鼻插入食管，定位于食管下括约肌上5 cm处。患者记录生活日记，包括进食、卧立位及有不适症状(反酸、烧心、胸痛)时间。胃食管异常反流判定标准［5］:(1)食管测压DeMeester积分≥14.7;(2)pH值在4以下酸暴露时间(acid exposure time，AET)占总时间比例≥4.2%;(3)总反流次数＞54;(4)症状指数(symptom index，SI)＞50%且症状反流相关性(symptom association probability，SAP)＞95%。以上有任一项阳性，即判断存在胃食管异常反流。

1.4 胃镜 胃镜下对食管炎的诊断及分级按照洛杉矶分型。正常为食管黏膜无破损;LA-A级为一个或一个以上黏膜破损，长径＜5 mm;LA-B级为一个或一个以上黏膜破损，长径＞5 mm，但没有融合性病变;LA-C级为黏膜破损有融合，但＜75%的食管周径;LA-D级为黏膜破损有融合，≥75%的食管周径。

1.5 诊断标准 (1)RE指内镜下存在食管炎表现;(2)NERD指具有典型的GERD症状但内镜检查食管黏膜正常，24 h动态pH-阻抗监测提示存在胃食管异常反流者;(3)功能性烧心(functional heartburn，FH)定义为缺乏GERD组织病理依据的动力障碍性或器质性疾病证据的发作性胸骨后烧灼样不适或疼痛，内镜检查食管黏膜正常，24 h动态pH-阻抗监测未提示存在胃食管异常反流者［6］。

1.6 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例数(%)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EGJ分型与年龄、BMI、腹围及食管炎的相关性三组患者年龄、BMI、腹围相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。EGJⅢ型患者食管炎发生率明显高于Ⅰ、Ⅱ型，且胃镜下LA-B级及以上食管炎所占比例随EGJ分型升高而升高(见表1)。

2.2 EGJ分型与24 h食管pH-阻抗监测结果的相关性 EGJ分型与酸暴露时间(AET4)、最长酸反流时间、DeMeester评分、总反流次数、非酸反流次数、液体反流、混合反流及气体反流的关系见表2。EGJⅢ型组较EGJⅠ型组及EGJⅡ型组的AET4、最长酸反流时间、DeMeester评分均显著升高(P＜0.05)，而EGJⅠ型组与EGJⅡ型组间各指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。EGJⅢ型组酸反流次数显著高于EGJⅠ型组(P＜0.05)，液体反流次数显著低于EGJⅡ型组(P＜0.05)。EGJⅠ型组症状反流相关性阳性者占11.1%(4/36)，EGJⅡ型组症状反流相关性阳性者占15.2%(5/33)，EGJⅢ型组症状反流相关性阳性者占18.8%(3/16)，呈逐渐上升趋势。

2.3 EGJ分型与典型GERD症状患者诊断的关系

EGJⅠ型组中RE占47.2%(17/36)，NERD占36.1%(13/36)，FH占16.7%(6/36)。EGJⅡ型组中RE占30.3%(10/33)，NERD 占 60.6%(20/33)，FH 占9.1%(3/33)。EGJⅢ型组中RE占75.0%(12/16)，NERD占18.8%(3/16)，FH占6.3%(1/16)。可见EGJⅢ型组RE比例明显高于EGJⅠ型组和EGJⅡ型组。FH所占比例随Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的顺序逐渐减少。

表1 EGJ分型与年龄、BMI、腹围及食管炎的相关性Tab 1 The correlation of EGJ subtypes with age，BMI，abdomen circumference and esophagitis

表2 EGJ分型与24 h食管pH-阻抗监测结果的相关性(±s)Tab 2 The correlation between EGJ subtypes and 24 hours pH-impedence monitoring(±s)

表2 EGJ分型与24 h食管pH-阻抗监测结果的相关性(±s)Tab 2 The correlation between EGJ subtypes and 24 hours pH-impedence monitoring(±s)

注:a:EGJⅠ型组与EGJⅡ型组比较;b:EGJⅠ型组与EGJⅢ型组比较;c:EGJⅡ型组与EGJⅢ型组比较。

组别 例数 AET4(s)流次数EGJⅠ型组 36 5.95±8.96 3.58±6.36 20.54±29.70 92.28±69.24 19.69±19.33 72.60±68.05 21.47±24.79 37.最长酸反流时间(min)DeMeester评分总反流次数酸反流次数非酸反流次数液体反流次数混合反流次数气体反47±44.20 33.33±39.59 EGJⅡ型组 33 8.31±16.38 3.00±5.78 26.58±51.17 92.09±57.46 21.12±23.04 70.97±57.35 29.51±30.76 32.90±25.60 29.63±26.10 EGJⅢ型组 16 21.10±18.86 9.50±7.97 75.54±66.21 101.18±98.13 38.69±33.74 62.50±69.85 15.75±16.49 38.31±41.07 47.12±65.91 P值a0.47 0.69 0.55 0.99 0.78 0.91 0.23 0.61 0.65 P值b ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.71 ＜0.05 0.63 0.40 0.94 0.35 P值c ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 0.68 0.37 0.65 ＜0.05 0.57 0.32

3 讨论

食管抗反流机制包括EGJ屏障功能、食管体部的清除功能及食管黏膜的防御能力等，其中以EGJ屏障功能最为重要［7-8］。解剖上，EGJ由LES及CD组成，LES主要由远端食管内在肌束及近端胃底悬吊的纤维束组成，CD是由起自腰椎体和椎间纤维软骨的肌束交叉包绕食管左、右侧而形成，其相当于LES外括约肌作用，呼气末EGJ压靠LES维持，吸气时EGJ压力主要源于CD，在腹内压上升时阻止胃食管反流［9-10］。芝加哥分类中根据LES与CD分离情况将EGJ分为三型，Ⅰ型及Ⅱ型可见于生理情况，随着LES与CD距离增大，EGJ抗反流功能减弱，当LES及CD距离＞2 cm时，为EGJ分型Ⅲ型，提示食管裂孔疝，是目前诊断食管裂孔疝最准确的方法。有研究［11］显示，HRM诊断食管裂孔疝的敏感性为92%，特异性为95%，胃镜及影像学诊断敏感性为73%。

EGJ分型为Ⅲ型的患者更易确诊为GERD。Pandolfino等［12］研究发现，CD与LES距离在正常对照者及FH患者中无显著性差异，但在NERD及RE中显著升高，同时发现在GERD患者中提示，CD功能的吸气末EGJ压力降低。Curcic等［13］也发现，GERD患者LES-CD距离比正常对照组延长。本研究也提示，FH患者所占比例随Ⅰ型(16.7%)、Ⅱ型(9.1%)、Ⅲ型(6.2%)的顺序逐渐减少，而GERD患者比例逐渐增大。且随LES-CD距离增大，患者食管炎发生率明显增加，且食管炎严重程度加重，胃镜下LA-B级及以上食管炎所占比例随EGJ分型升高而升高。

随着EGJ分型升高，酸反流严重程度增加。Tolone等［14］研究显示，EGJ分型Ⅲ型患者反流次数、AET平均值及症状反流相关性均较EGJⅠ型及EGJⅡ型患者显著升高。有研究［15-16］提示，EGJ部位压力下降与酸反流发生有相关性。本研究也提示，EGJⅢ型组较EGJⅠ型组及EGJⅡ型组的AET4、最长酸反流时间、DeMeester评分均显著升高，而EGJⅠ型组与EGJⅡ型组间各指标相比，差异均统计学意义。Tolone等［14］研究提示，EGJⅢ型患者总反流次数显著升高，而本研究未见EGJⅢ型患者总反流次数较EGJⅠ及Ⅱ型患者有显著性差异。本研究中首次提及EGJⅢ型患者液体反流次数显著低于EGJⅡ型组，推测原因可能为EGJⅢ型的患者多合并食管裂孔疝，易形成“酸袋”样结构，单次液体反流时间延长，反流次数反而减少，需进一步的临床研究予以验证。

综上所述，HRM中EGJ分型与食管黏膜的损伤、酸反流的严重程度相关。在行HRM检查的过程中关注EGJ分型，有助于预测GERD症状患者的最终诊断、胃镜及24 h食管pH-阻抗检测结果。此外，随着对EGJ分型研究的深入，有助于认识GERD的发病机制，寻找GERD的个体化病因，从而选择出更适宜的个体化治疗方案。

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(责任编辑:陈香宇)

《胃肠病学和肝病学杂志》编辑部成员

段芳龄 李建生 王全楚 马 军 陈香宇

李 健 王豪勋 张艳丽 杨 林 范凯丽

冉孟娟

The association of esophagogastric junction morphology subtypes with the 24 hours impedance-pH monitoring and endoscopy results in patients with gastroesophageal reflux disease

WANG Tianyou，GUO Zihao，CHEN Jing，GUO Baona，LI Li，JIANG Jiali，ZHAN Yutao，WANG Ning，ZHANG Chuan
Department of Gastroenterology，Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100730，China

ObjectiveTo investigate the association of esophagogastric junction morphology(EGJ)subtypes with the 24 hours impedance-pH monitoring and endoscopy results in patients with gastroesophageal reflux disease(GERD)symptoms.MethodsEighty-five patients with typical GERD symptoms from Sep.2015 to Jul.2016 in Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University were analyzed retrospectively.These patients all underwent endoscopy，high-resolution manometry and 24 hours impedance-pH monitoring.ResultsEighty-five patients were involoved and identified 36 typeⅠEGJ，33 typeⅡ，and 16 typeⅢ patients.There were no significant differences in age，BMI and abdominal circumference among three groups(P＞0.05).TypeⅢpatients had a higher rate of esophagitis in endoscopy(75.0%)than typeⅠ(53.4%)and typeⅡ(33.3%)，and a higher portion of severe esophagitis.TypeⅢ patients had a greater mean AET 4，the longest acid reflux time and DeMeester score compared with typeⅡ and typeⅠpatients，respectively(P＜0.05)，and the highest positive symptom association(18.8%).Furthermore，typeⅢ subjects showed statistically significant increased acid reflux compared with typeⅠ patients(38.69±33.74 vs 19.69±19.33，P＜0.05).The portion of functional heartburn was 16.6%in typeⅠ，while 6.2%in typeⅢ.ConclusionTypeⅢ EGJ morphology patients have a higher rate of esophagitis，a significant increase in acid relux and higher positive symptom association than typeⅠand typeⅡpatients.

Esophagogastric junction;Gastroesophageal reflux disease;High-resolution manometry;24 hours impedance-pH monitoring

R57

A

1006-5709(2017)08-0898-04

2016-10-22

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.08.015

北京市医管局临床医学发展专项(扬帆计划)重点医学专业发展计划项目“微创消化外科”(ZYLX201612)

王天佑，副主任医师，研究方向:消化系统疾病内镜下诊治。E-mail:15801227696@139.com

张川，主任医师，研究方向:消化系统疾病内镜下诊治、食管疾病诊治。E-mail:digestivezhang@163.com