右美托咪定联合布比卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉应用于单侧下肢手术的效果研究

杜大春，童江荣，李晓晖，付星火，杨 赞

（江苏省泰州市第四人民医院麻醉科，江苏 泰州 225300）

右美托咪定联合布比卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉应用于单侧下肢手术的效果研究

杜大春，童江荣*，李晓晖，付星火，杨 赞

（江苏省泰州市第四人民医院麻醉科，江苏 泰州 225300）

目的 观察右美托咪定联合布比卡因蛛网膜下腔阻滞用于单侧下肢手术患者手术的效果。方法 拟行单侧下肢手术患者60例，ASAⅠ或Ⅱ级，性别不限，年龄20～62岁，体重指数（BMI）18～24 kg/m2。随机分为三组，每组20例：组Ⅰ：0.5%布比卡因2.0 ml+0.5 ml生理盐水；组Ⅱ：0.5%布比卡因2.0 ml+2.5 µg右美托咪定；组Ⅲ：0.5%布比卡因2.0 ml+5 µg右美托咪定。采用针刺法评估感觉阻滞效果，记录起效和维持时间；用改良的Bromage评分法评估非术侧下肢的运动阻滞效果，记录起效和维持时间；于术后1～24 h评定患者VAS评分。结果 三组感觉阻滞起效时间无明显差异（P＞0.05），Ⅱ组和Ⅲ组感觉阻滞维持时间明显延长（P＜0.05或P＜0.001），且呈剂量依赖性；与Ⅰ组相比，Ⅱ组和Ⅲ组运动阻滞起效时间明显缩短（P＜0.05或P＜0.001），Ⅲ组运动阻滞维持时间显著延长（P＜0.01）；与Ⅰ组相比，Ⅲ组VAS评分在术后4 h及8 h显著降低（P＜0.05或P＜0.01），并呈剂量依赖性。结论 5 µg右美托咪定联合布比卡因鞘内注射优点显著，适合单侧下肢手术患者的麻醉。

右美托咪啶；布比卡因；鞘内；疼痛

盐酸右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感神经活动、稳定血流动力学、对呼吸抑制轻等特点，现已广泛应用于临床，且安全性较好[1]。目前关于右美托咪定的研究多集中在其静脉的应用。众多的动物实验已证实了蛛网膜下腔注射右美托咪定的安全性及其增强局麻药效果、抗炎、神经保护的优点[2]，国外也已经开始右美托咪定在鞘内注射的临床研究，但结果不一。本研究拟采用Dex联合布比卡因鞘内注射，观察单侧下肢手术应用Dex联合布比卡因蛛网膜下腔阻滞的效果及术后疼痛的研究，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月～2015年12月拟行单侧下肢手术患者60例，ASAⅠ或Ⅱ级，性别不限，年龄20～62岁，体重指数（BMI）18～24 kg/m2，预计手术时间＜2 h。均无蛛网膜下腔阻滞禁忌症。随机分为三组：组Ⅰ：0.5%布比卡因2.0 ml+0.5 ml生理盐水；组Ⅱ：5 mg/ml布比卡因2.0 ml+2.5 μgDex；组Ⅲ：0.5%布比卡因2.0 ml+5 μgDex。

1.2 麻醉方法

患者取健侧卧位，用25 G铅笔头型穿刺针经L2-3间隙行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后，将准备好的药物注入蛛网膜下腔，随后拔出针头，将患者转为平卧位。三次穿刺失败则不再尝试，记为穿刺失败。若发生低血压[收缩压＜90 mmHg或舒张压＜60 mmHg或较基础血压下降＞30%]，给予麻黄碱6mg iv；若心率＜55次／min，给予阿托品0.5 mg iv。

1.3 观察指标

采用针刺法评估感觉阻滞效果，阻滞完成后，最高平面出现前每2分钟测定一次，记录感觉阻滞起效时间，并于术后每30 min一次，直至感觉阻滞平面比术前下降两个节段，记录感觉阻滞维持时间；用改良的Bromage评分法评估非术侧下肢的运动阻滞效果（0分：髋、膝、踝关节均能运动；1分：髋关节不能运动，但膝、踝关节能运动为；2分：髋、膝关节不能运动，但踝关节能运动为；3分：髋、膝、踝关节均不能运动）时间点同上，当Bromage评分为3分时，停止评估，记录运动阻滞起效时间，术后继续评估直至运动功能完全恢复（Bromage评分恢复0分），记录运动阻滞维持时间；采用视觉模拟评分法（VAS）评价镇痛效果，评分标准：0分表示无痛；10分表示无法忍受的疼痛。于术后4、8、16、24 h评定患者VAS评分。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间两两比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），三组患者术后不同时间点VAS评分比较采用重复测量方差分析（two-way ANOVA），计数资料比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

三组感觉阻滞起效时间无明显差异（P＞0.05）。三组运动阻滞起效时间比较，Ⅰ组患者运动阻滞起效时间明显长于Ⅱ组（P＜0.05）和Ⅲ组（P＜0.001），差异有统计学意义，Ⅱ组和Ⅲ组患者运动阻滞起效时间无明显差异。

与Ⅰ组相比，Ⅱ组（P＜0.05）和Ⅲ组（P＜0.001）感觉阻滞维持时间明显延长，且注射大剂量Dex的Ⅲ组的感觉阻滞维持时间明显长于小剂量的Ⅱ组（P＜0.05）。Ⅲ组运动阻滞维持时间显著长于Ⅰ组（P＜0.01），Ⅱ组运动阻滞维持时间虽也有延长，但与Ⅰ组相比无统计学差异（P＞0.05）见表1。

表1 三组运动阻滞和感觉阻滞起效和维持时间的比较（±s）

表1 三组运动阻滞和感觉阻滞起效和维持时间的比较（±s）

注：与Ⅰ组比较，*P＜0.05，**P＜0.01，***P＜0.001；与Ⅱ组比较#P＜0.05

指标 Ⅰ组（n=20） Ⅱ组（n=20） Ⅲ组（n=20）感觉阻滞起效时间（min） 9.8±2.0 9.6±2.3 9.2±1.7运动阻滞起效时间（min） 12.5±1.9 11.1±2.0* 9.5±1.8***感觉阻滞维持时间（min） 117.9±18.3 130.6±19.5* 143.5±13.6***#运动阻滞维持时间（min） 161.5±36.7 189.4±42.3 208.4±52.1**

与Ⅰ组相比，Ⅲ组VAS评分在术后4 h及8 h显著降低（P＜0.05或P＜0.01），Ⅱ组虽也有下降，但与Ⅰ组相比差异无统计学意义（P＞0.05），术后16 h以后三组患者VAS评分无明显差别（P＞0.05）见表2。

表2 三组患者术后不同时间点VAS评分（±s）

表2 三组患者术后不同时间点VAS评分（±s）

注：与Ⅰ组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

组别 4 h 8 h 16 h 24 hⅠ组（n=20） 4.0±1.1 4.3±0.9 3.7±0.6 3.3±0.8Ⅱ组（n=20） 3.5±1.0 3.8±1.4 3.7±1.2 3.4±0.6Ⅲ组（n=20） 3.1±0.9* 3.2±1.0** 3.6±1.1 3.3±0.7

3 讨 论

2006年，Kanazi等[3]首次报道将布比卡因与Dex联合用于泌尿外科手术患者的麻醉，术后随访两周，未发现与注射Dex相关的脊髓损伤表现。2014年，Yektas和Belli[4]报道于2003年对60名患者行蛛网膜下腔布比卡因与Dex联合注射的研究，并于术后进行了长达十年的随访，未见神经学检查、MRI检查及肌电图检查的异常。众多的动物实验[5]也表明，Dex可以通过抗氧化作用、促进兴奋性神经递质的清除和减少其释放、上调抗凋亡蛋白和下调促凋亡蛋白的表达、抑制损伤脊髓炎症因子的表达等机制对神经起到保护作用；研究还发现Dex鞘内注射产生镇痛效应。这些证据表明蛛网膜下腔应用Dex是可行的，但是对其使用的风险和益处的评估还需要更多临床试验的支持。故此，本研究探讨单侧下肢手术应用Dex联合布比卡因蛛网膜下腔阻滞的可行性，并观察其临床效果及对术后疼痛的影响。

我们发现，与单纯应用布比卡因相比，联合Dex用于蛛网膜下腔阻滞可以显著的缩短运动阻滞的起效时间；呈剂量依赖性地延长感觉及运动阻滞的维持时间。然而联合应用Dex并未影响感觉阻滞起效时间。该结果与Kanazi等[3]和Calasans等[2]的研究结果一致。目前Dex增强局麻药作用的机理尚不完全清楚，推测局麻药与α2受体激动剂联合使用可能通过相加或协同作用增强阻滞效果。

Yektas等[4]在行腹股沟部手术患者鞘内分别注射布比卡因，布比卡因联合Dex，结果与对照组比较，联合Dex组术后疼痛开始时间延长，且这些效果均呈剂量依赖性。Solanki等在下肢手术患者注射布比卡因联合Dex，与对照组比较术后VAS评分明显降低。本试验我们也发现，与单纯应用布比卡因相比，布比卡因与5 µg Dex联合在术后4 h、8 h显著减少了VAS评分，且呈剂量依赖性，这与上述国外实验结果一致。且在本研究中60名患者术后均未出现Dex相关的脊神经损伤表现和体征。

综上所述，5 µg Dex联合布比卡因鞘内注射用于单侧下肢手术患者的麻醉起效快，维持时间长，术中血流动力学稳定，不良反应发生率低，术后有较好的镇痛作用，能显著减少芬太尼的用量，适合单侧下肢手术的麻醉。

[1] 李天佐.右美托咪定在麻醉中的应用[J].北京医学,2010,32(8):587-590.

[2] Celik F1,Gocmez C,Kamasak K,et al.The comparison of neuroprotective effects of intrathecal dexmedetomidine and metilprednisolone in spinal cord injury.Int J Surg,2013,11(5):414-8.

[3] Kanazi GE,Aouad MT,Jabbour-Khoury SI,et al.Effect of low-dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block.Acta Anaesthesiol Scand,2006,50(2):222-227.

[4] Yektas A, Belli E.The effects of 2 µg and 4 µg doses of dexmedetomidine in combination with intrathecal hyperbaric bupivacaine on spinal anesthesia and its postoperative analgesic characteristics, Pain Res Manag,2014,19(2):75-81.

[5] 王绍林,俞 蕾,刘小彬.鞘内应用盐酸右美托咪定的研究进展[J].国际麻醉与复苏杂志,2014,35(5),441-444.

本文编辑：吴 卫

Effect of dexmedetomidine combined with bupivacaine subarachnoid block anesthesia on unilateral lower limb surgery

DU Da-chun, TONG Jiang-rong, LI Xiao-hui, FU Xing-huo, YANG Zan (Taizhou Fourth People's Hospital, Jiangsu Taizhou 225300, China)

Objective To observe the effect of dexmedetomidine combined with bupivacaine subarachnoid block for unilateral lower limb surgery. Methods 60 patients with unilateral lower limb surgery,ASA grade I or II,with unlimited sex,aged 20～62 years,and body mass index (BMI) 18～24 kg/m2.Were randomly divided into three groups,20 cases in each group:group I:0.5% bupivacaine 2 ml+0.5 ml saline;group II:0.5% bupivacaine 2 ml+2.5 g dexmedetomidine;group III:0.5% bupivacaine 2 ml+5 g dexmedetomidine.To evaluate the effect of sensory blockade by acupuncture, recorded the onset and duration;the improved Bromage score was used to evaluate the effect of motor block non operative side of lower limb, record the onset and duration;after 1～24 h were evaluated with VAS score. Results Three groups had no signifcant difference in the onset time of sensory block (P＞0.05),group II and III were signifcantly prolonged duration of sensory block (P＜0.05 or P＜0.001),in a dose-dependent manner; compared with group I, group II and III group,the onset time of motor block was signifcantly shorter (P＜0.05 or P＜0.001), group III motor block maintenance time signifcantly increased (P＜0.01);compared with group I, group III VAS score in postoperative 4 h and 8 h signifcantly decreased (P＜0.05 or P＜0.01), in a dose-dependent manner. Conclusion 5 g dexmedetomidine combined with bupivacaine intrathecal anesthesia for patients with signifcant advantages of unilateral lower extremity surgery.

Dexmedetomidine; Bupivacaine; Intrathecal; Pain

R971+.3

A

ISSN.2095-8242.2017.037.7143.03

童江荣，E-mail：af1875@163.com