精细化管控医疗费用

■文／张芳来 陈世耕

精细化管控医疗费用

■文／张芳来 陈世耕

随着国家医药卫生体制改革的推进，控制医疗费用过快增长，切实减轻医保患者经济负担，成为当下社会的热点、难点问题。2015年底，国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源和社会保障部等五部委联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，提出逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及所有病种全面实行支付方式改革，建立医疗费用控制考核问责机制和监测体系，初步实现医疗费用总量增幅和门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用增幅有所下降的目标。

目前广泛实行的医保总额预付制度对抑制供方诱导需求、提高服务效率、控制医疗成本具有重要作用。在总额控制付费制度的框架下，笔者所在的第三军医大学第三附属医院医保管理部门科学分解科室住院费用指标、建立精细化动态管理体系、完善信息反馈路径，住院费用得到有效管控。

指标管理是抓手

医院多年来一直注重利用信息化技术手段实行医疗保险精细化管理，早于2010年就在“军字一号”系统中嵌入医保管理程序，实现了自费单、医保限制药品的自动提示与打印。2014年升级医保管理系统，通过设置临床科室次均费用指标、超额患者费用分析、科室医生费用与药占比排名等多种方式，将全院庞大的总额预付管理细化到临床科室与经管医生层面，探索了住院费用精细化管理模式，保证医保住院费用合理使用。

制定科室次均费用指标。目前，国内主要总额测算办法分为点数法、成本测算法、环比法、服务量测算法和按人头测算法等几种。要将总额预算中住院费用管理指标细化为各科室管控指标，需进行科学分解。

首先是调取历史数据。医院医保办考虑到参考数据周期过短可能缺乏代表性，确定以2012年至2014年三年各科室医保住院患者数据开展测算。

其次是制定科室指标。根据科室三年平均住院费用情况，结合医保经办机构下达的新一年度次均费用增长3%的要求，制定2015年各科室住院费用管理指标。具体如下，2014年次均费用较三年平均住院费用呈负增长的科室，2015年管控指标在2014年次均费用基础上增加5%；2014年次均费用较三年平均住院费用增长小于等于5%的科室，2015年管控指标在2014年次均费用基础上增加3%；2014年次均费用较三年平均住院费用增长大于5%小于等于10%的科室，2015年管控指标在2014年次均费用基础上保持不变；2014年次均费用较三年平均住院费用增长大于10%小于等于20%的科室，2015年管控指标在2014年次均费用基础上降低5%；2014年次均费用较三年平均住院费用增长大于20%的科室，2015年管控指标在2014年次均费用基础上降低10%。

自动提示。此种管理方法对科室和医生主动管控费用、合理施治起到了重要作用。

首先是科室次均费用提示。医保办将前期制定的各科室住院次均费用管控指标录入医保管理软件中，当住院医保患者住院费用达到该科管控指标的80%时，系统会自动提示经管医生病人费用已接近管控指标；当患者费用超过该科指标时，系统自动提示经管医生费用已超指标，需注意控制医疗费用。

其次是住院次均费用超标情况统计。医保管理软件会定时提取全院科室住院次均费用超标情况，自动统计科室收治人数、超额人数、结余人数、超额比例等数据。针对超额比例较大科室，医保管理软件还会提取科室医生收治人数、超额人数、结余人数、超额比例等数据，以便进一步比较分析。

再次是科室医生医保费用情况排名。按照统计周期或科室指定时间，医保办利用管理软件统计全科以及每位医生收治医保患者人数、住院医疗费用、药品费用、药占比、材料费用、材料占比等数据，并在医生办公室公布，促进医生费用控制意识的形成，方便科室主任以及医保部门明确重点监管对象。下表即为管理软件统计的4名医生收治患者的情况，医疗费用、药品费、材料费、药占比、材料占比等指标一目了然。

最后是科室药品使用情况。根据统计周期或科室需求，以科室为基本单位，统计分析药品结构、治疗药品与辅助药品排名等数据。此举可为科室主任全面展示用药情况、精确提供药品管控对象，方便药剂部门有效开展合理用药分析，为相关部门开展药占比管理、医保控费管理提供决策依据。

次均费用和药占比明显下降

通过对科室一系列精细化管理措施，住院费用的管控效果是明显的。

在次均费用方面，2015年医院全院职工医保次均费用为23573元，较2014年同比降低3.93%；2015年全院居民医保次均费用22399元，较2014年同比降低2.15%。

因重症加护病房（ICU）、重症心脏病监护病房 （CCU）收治急危重症患者，其病情与费用存在较大差异，故不开展次均费用提示。在其余34个设置管控指标的科室中，22个科室次均费用低于年度计划标准，占设置管控指标科室的64.71%；在次均费用超过年度计划标准的科室当中，6个科室次均费用超标控制在5%以内，占设置管控指标科室的17.65%。通过设置各科室医保次均费用管控指标，结合对重点超标科室、医生的精确监控，全院80%科室次均费用得到有效管控。

表 部分科室医生医保费用情况

在药品费用方面，2015年全院职工医保药占比为43.38%，较2014年同比降低2.12个百分点，次均药品费用降低约940元；2015年全院居民医保药占比为38.70%，较2014年同比降低0.87个百分点，次均药品费用降低约400元。

在全院37个科室中，30个科室药占比呈现下降趋势，占科室的81.08%；在药占比增长的7个科室当中，3个科室因费用结构改变导致药占比增长，但其实际次均药品费用是下降的，占科室的8.11%。通过公示本科室医生药占比情况、统计科室治疗药品与辅助药品使用排名等方式，从科室主动管控、药剂部门业务指导、相关部门定期考核等多角度出发，合理用药得以有效开展。

总而言之，实施总额预付制后，医院面临医保经办机构和医保患者的双重压力，如何平衡不断增长的服务需要和费用控制的管理需要，是医疗机构值得关注的问题。根据科室医疗费用管理情况以及医保经办机构控费要求，设置科室费用管控指标，不断向经管医生提示患者费用发生情况，可以强化费用管控意识；利用信息系统向科室主任与医院管理部门提示经管医生医保次均费用超额比例、次均费用、药占比等排名情况，以及科室药品结构、用药排名的详细信息，可以精准提示重点管理人员与管控项目，医疗费用不合理增长也能得到有效控制。■

作者单位：第三军医大学第三附属医院医疗保险科