自主循环恢复心率对急诊心搏停止患者生存状况的影响

郭凯，张源波，翟玉翠，赵梦龙，张志忠，周荣斌

自主循环恢复心率对急诊心搏停止患者生存状况的影响

郭凯1，张源波1，翟玉翠1，赵梦龙1，张志忠2，周荣斌1

目的 探讨自主循环恢复心率对急诊心搏停止（Cardiac arrest，CA）患者生存状况的影响。方法 选择2014年3月～2016年3月期间因非外伤性心搏停止于陆军总医院急诊科和北京友谊医院急诊科救治的患者162例，其中男性77例，女性85例，平均年龄（62.85±20.21）岁。按患者预后生存情况分为死亡组和存活组。以24 h和90 d做为近、远期观察终点，分别比较基础心率和自主循环恢复心率对心搏停止患者24 h、90 d生存状况的影响。结果 心搏停止患者初始心律类型中以室速/室颤者自主循环恢复最多（67.65%），后依次为无脉电活动（36.21%）和心电静止（35.71%）。基础心率对心搏停止患者近、远期预后均无影响，差异无统计学意义（P＞0.05）。自主循环恢复心率对心搏停止患者远期预后无影响，差异无统计学意义（P＞0.05），但自主循环恢复心率明显影响心搏停止患者近期预后，差异有显著性统计学意义（P＜0.001）。结论 自主循环恢复心率的增加可提高心肺复苏成功患者的近期（24 h）存活率。

心肺复苏；心搏停止；生存状况；自主循环恢复；心率

心搏停止（CA）是社区居民死亡的主要原因和最终表现形式。不同医疗机构或同一医疗机构的不同部门甚至不同时间段的心肺复苏（CPR）对CA治疗的预后生存率存在很大差异[1]。为此，美国心脏病协会（AHA）每5年颁布并更新旨在改善CPR质量、提高自主循环恢复（ROSC）成功率的国际心肺复苏指南[2]。然而多数医疗机构或部门的首次复苏成功率仍远未达到指南要求，系统性的CPR持续质量改进（CQI）急需新的临床视角。故本研究旨在探讨ROSC心率对CA患者生存状况产生的影响，以期为CA患者的救治提供有益参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年3月～2016年3月于陆军总医院和北京友谊医院急诊科救治的非外伤性CA患者162例。纳入标准：①年龄≥18岁；②非外伤性心搏停止者；③无心脏起搏器植入者；④患者及家属知情同意并经医院伦理委员会批准。排除标准：①年龄＜18岁；②外伤或心脏起搏器植入者；③妊娠和肿瘤晚期者；④入院后接受第2次以上CPR者；⑤未及时复苏，即开始复苏时间延误10 min以上者；⑥放弃和拒绝抢救者。

1.2 资料收集 采用自制的临床病例观察表，统一方法和标准后收集资料，包括：①基线资料：年龄、性别、入院时生命体征、基础心率和疾病等；②CPR资料：CA初始心律、CPR持续时间、ROSC心率等；③生存资料：近期终点（24 h）和远期终点（90 d）生存率等。基础心率即患者未罹病前的平均心率，以患者罹病前最近3次（心电图、体检报告、体格检查或其它）数值化记录的心率为基础，要求记录间隔时间不少于15 d，以三次测定的平均值作为基础心率。CA初始心律包括室速/室颤（VT/VF）、无脉电活动（PEA）和心电静止（ASY）三种形式。CPR持续时间即首次CPR开始至成功的耗时，第2次以上的CPR不做重复记录。ROSC定义为经复苏后自主心跳恢复，且收缩压≥60 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）持续5 min以上[3]。ROSC心率指自主循环恢复后3 min内的平均心率。

1.3 观察项目 所有患者入院时记录其一般情况，包括年龄、性别、基础心率、CA初始心律类型等。比较不同初始心律类型对自主循环恢复状况的影响。分别比较基础心率和ROSC心率对CA患者24 h和90 d近、远期生存状况的影响。

1.4 统计学分析 使用EpiData 3.1建立数据库，SPSS 21.0进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用非参数秩和检验，计数资料使用百分比描述，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料描述 162例非创伤性CA患者平均年龄（62.85±20.21）岁，男女比1：1.1，基础心率正常者（60～100 次/min）占67.28%，CA患者初始心律最常见类型是ASY，后依次为PEA和VT/ VF。CA患者中有128例接受不少于30 min的CPR救治，其中自主循环恢复者占42.59%（表1）。

2.2 不同初始心律间自主循环恢复的比较 CA患者中以VT/VF自主循环恢复者最多（67.65%），PEA和ASY患者自主循环恢复比例相近，分别为36.21%和35.71%。三种不同初始心律间自主循环恢复的比较，组间比较结果有统计学差异（P＜0.05）（表2）。

2.3 基础心率对CA患者近期/远期生存状况的影响 本研究共有13例患者基础心率数据缺失，将剩余149例CA患者按预后分为死亡组和存活组。两组患者在年龄、性别等一般情况比较上无统计学差异（P＞0.05）。分别以24 h和90 d做为近、远期观察终点。对两组间基础心率进行比较，结果均无统计学差异（P＞0.05）（表3）。

2.4 ROSC心率对CA患者近期/远期生存状况的影响 将69例复苏成功的CA患者按预后分为死亡组和存活组，两组患者在年龄、性别等一般情况比较上无统计学差异（P＞0.05）。同样以24 h和90 d做为近、远期观察终点。对二组间ROSC心率进行比较，其中近期观察终点两组间比较有显著性统计学差异（P＜0.001），而远期观察终点比较无统计学差异（P＞0.05）（表4）。

3 讨论

研究数据表明，全球每年院外心搏骤停发生率约为62/10万人，其中因心源性引起者占75%～85%[4]。2013年，Goodarzi等对科曼莎医院320例心搏停止患者前瞻性研究数据显示，CA患者首次复苏成功率为15.3%，出院存活率为10.6%，6个月存活率仅为8.78%[5]。在我国，薛继科等[6]对温州第一附属医院急诊科2005年1月～2011年12月间心搏停止患者横断面调查结果显示，CA患者首次复苏成功率为25.8%，24 h存活率为13.8%，出院存活率为6.6%。而在本项纳入了162例非创伤性CA患者的研究中，抢救期间有128例至少接受了30 min以上的CPR救治，首次复苏成功者占42.59%；在随后24 h和90 d内，幸存者缩减至32例（19.75%）和12例（7.40%）。针对心搏停止患者的救治，虽然国内外各大医学团体（如AHA等）已有诸多指南和共识性文件颁布，但其抢救成功率和整体预后却依然堪忧[7]。

表1 非创伤性CA患者的一般资料

表2 不同初始心律间自主循环恢复的比较（n，%）

表3 基础心率对CA患者近期/远期生存状况的影响

表4 ROSC心率对CA患者近期/远期生存状况的影响

初始心律的类型是影响复苏成功的重要因素之一。目前多数学者认为，可电击心律（如VT/ VF）较不可电击心律（PEA和ASY）有着更高的抢救成功率[8]。本研究同样证实了初始心律为VT/VF的患者首次复苏成功率高达67.65%，远优于PEA和ASY患者（P＜0.05）。通过查阅文献发现影响CA患者初始心律的危险因素包括感染、COPD、植入式心脏复律除颤器（ICD）和β受体阻滞剂的使用，这些危险因素的存在使不可电击心律发生几率增加[9-11]；而既往罹患冠心病则是重要的保护因素，因心肌细胞长期缺血、缺氧易形成更多的环路和折返引起可电击心律[12]。

心率的出现是衡量自主循环恢复和心搏停止患者抢救成功最可靠的标志[13]。本研究以24 h和90 d做为近/远期观察终点评估基础心率是否会影响CA患者的预后，发现死亡组和存活组间基础心率值并无统计学差异（P＞0.05）。同时发现，自主循环恢复心率虽不影响CA患者90 d的长期预后（P＞0.05），但可显著影响24 h的短期预后（P＜0.001），存活组较死亡组ROSC心率明显升高。提示如待CA患者复苏成功后将心率提高到一定水平，或可直接提高24 h总体存活率。该结果让我们联想到2015年国际心肺复苏指南中最关键性的变化：即将胸外按压提到首要位置，并将按压频率由80～100 次/min，改为不少于100次/min[2]。可见，一定程度上按压频率的增加和ROSC心率的提升，或能提高心肺复苏成功率。

目前已知可以人为提高心率的方法有药物和电刺激。而大量正性肌力药物（如多巴胺等）的使用，除明显增加心肌氧耗外，更被诸多循证医学研究证实不利于CA患者的预后[14]。外按压的实践基础是人工模拟心脏的机械收缩运动，而在生理状态下，心脏电活动才是其机械运动的先决条件。加之CA患者初始心律的三种表现形式均存在心电产生、传导或其它功能障碍：即心电静止（无电活动）、室速/室颤（异常电活动）和无脉电活动（电机械分离）。如在CPR过程中予以外源性电刺激，并尽可能模拟心脏电活动并使之电机械再同步，或将提高CA患者复苏成功率。

现有指南中关于外源性电刺激的首要推广为体外自动除颤器（AED），AED通过消除心室颤动，达到ROSC的可能，其不足之处包括：①并非所有CA患者均表现为心室颤动；②多次或递增剂量的AED并不能提高存活率[15]；③AED需要中断胸外按压，影响CPR进程。而更为接近心脏电活动的起搏技术，因其创伤性和操作复杂性等，临床未大规模普及应用；加之其前瞻性研究资料匮乏，仅在2005年指南中有过Ⅲ类推荐。今后的研究如能在外源性电刺激技术上有所突破，或将为复苏领域提供新的临床视角。

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本文编辑：芦洁，田国祥

The effect of heart rate on emergency cardiac arrest patients in return of spontaneous circulation

Guo Kai*, Zhang Yuanbo, Zhai Yucui, Zhao Menglong, Zhang Zhizhong, Zhou Rongbin.
*Department of Emergence, PLA Army General Hospital, Beijing 100700, China.
Corresponding author: Zhou Rongbin, E-mail: dr_zhourongbin@sina.com

Cardiopulmonary resuscitation; Cardiac arrest; Survival; Return of spontaneous circulation; Heart rate

R541

A

1674-4055(2017)08-0924-03[Abstract] Objective To investigate the effect of heart rate on emergency cardiac arrest patients in return of spontaneous circulation. Methods A total of 162 patients of non-traumatic cardiac arrest the PLA Army General Hospital and Beijing Friendship Hospital from March 2014 to March 2016 were selected. There were 77 males and 85 females with an average age of (62.85±20.21 years). The patients were divided into death group and survival group. The 24 h and 90 d were used as the recent and long-term observation endpoints. Observation indexes include： CA initial rhythm, basal heart rate, ROSC heart rate, et al. Results With respect to initial rhythm types of patients, 67.65% were ventricular tachycardia/ventricular fibrillation (VT/VF), 36.21% were pulseless electrical activity (PEA), 35.71% were asystole (ASY). The baseline heart rate had no effect on the proximal and long-term prognosis of patients with cardiac arrest, the difference was not statistically significant (P＞0.05). Heart rate in return of spontaneous circulation (ROSC) significantly affected the short-term prognosis of patients with cardiac arrest, the difference was statistically significant (P＜0.001). Conclusions The increase of heart rate in ROSC can improve the recent (24 h) survival rate of cardiopulmonary resuscitation patients.

北京协和医学基金会睿意急诊医学研究专项基金(R2015006)

1100700 北京,陆军总医院急诊科;2100050 北京,北京友谊医院急诊科

周荣斌,E-mail：dr_zhourongbin@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.07