肝素在PICC维护中的应用

杨光

【摘要】本文通过综合国内外相关文献资料，总结了肝素在PICC堵管预防和处理中应用，详细阐述了肝素的相关作用与利弊，介绍肝素在预防PICC堵管中不同的浓度、方式和方法，对使用效果进行总结和归纳，为临床使用和进一步研究提供参考和依据。

【关键词】PICC；堵管；肝素；导管维护

【中图分类号】R198.98

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2017）08-246-01

经外周穿刺中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指经外周静脉穿刺置管，使导管顶端置入上腔静脉内的深静脉置管技术。因PICC具有留置时间长、安全性高、耐高渗等特点，有效减少药物对血管的刺激和穿刺带来的痛苦，已在临床中广泛应用。然而PICC的应用也存在诸多问题，静脉炎、血栓、堵管、脱管和感染等并发症时有发生，尤其是导管的堵塞，发生率高达21.37%^[1]。

为预防PICC堵管的发生，肝素作为抗凝剂，以各种形式被广泛应用于PICC导管维护中。很多学者对肝素在PICC导管维护的应用做了大量的比较和研究，本文将肝素在PICC导管维护及预防堵管中的应用方式及效果总结并综述如下：

1 肝素的作用

1.1 肝素的性质和作用：肝素是一种常用抗凝剂，属于酸性粘多糖，在体内体外均能延缓或阻止血液凝固^[2]。小剂量的肝素钠与抗凝血酶Ⅲ（肝素辅助因子）结合，通过灭活已经被激活的因子X和抑制凝血酶原向凝血酶的转变，而抑制活血栓的形成；一旦活性血栓形成，大剂量的肝素钠可以通过阻止凝血酶的活性以及阻止纤维蛋白原向纤维蛋白转化来抑制进一步的血液凝结；同时肝素钠还通过抑制纤维蛋白稳定因子来阻止稳定的纤维蛋白结块的形成。当pH值呈弱酸性（PH值6.5）时，经轻微搅拌后堵塞物可溶解。肝素钠的硫酸根呈酸性，可降低PICC内的PH值，使堵塞物易于溶解^[3]。

1.2 肝素使用的利与弊：肝素经肝脏代谢，经肾脏排出，半衰期为1～6h，平均1.5h，可随剂量增加而延长，用药过量可致黏膜出血，关节腔积雪和伤口出血等^[2]。有学者的研究^[4]提示：TNA中加入小剂量肝素不会导致严重出血。高绘明等人的meta分析^[5]得出结论：持续肝素输入能预防新生儿PICC导管阻塞和延长导管通畅时间，但没有足够的效能评估肝素相关副作用的发生率。袁玲^[6]等人认为：使用稀释的肝素钠溶液（每次<2000U/ml）封管是安全的，对凝血功能无明显影响，一般成人用肝素钠溶液浓度25～125U/ml。有研究认为由于肝素诱导的血小板减少症的发生率极低，只有1%或更低^[7]。

2 肝素在PICC预防堵管中的应用

2.1 肝素的应用方式：临床中肝素被广泛用于留置针、PICC等动静脉导管的封管。宋翠华^[8]等人的研究表明：生理盐水脉冲式冲管后再用肝素液正压封管可明显延长PICC的留置时间，降低堵管率。唐军等人的研究结果^[4]表明：在PICC营养液中加入0.5U/ml的肝素可明显降低堵管的发生。张振香等人的研究^[9]表明：联合使用小剂量尿激酶较单纯使用肝素稀释液封管对静脉血栓预防效果好，且安全可靠。彭易的meta分析^[10]也表明：肝素稀释液持续滴注对减少新生儿PICC输注肠外营养液过程中的堵管有显著效果。梁海华等人的研究^[11]得出结论：用间断肝素注入方法与持续小剂量肝素注入方法在预防因输注脂肪乳引起的导管堵塞发生率有显著差异。

2.2 肝素的使用浓度：INS《输液治疗护理实践标准》^[12]中冲管一节注明，肝素的浓度应为保持导管通畅的最低浓度，患儿应使用1～10U/ml浓度的肝素盐水。 张玉霞等人的研究^[2]表明：50U/ml、125U/ml、250U/ml三组不同浓度的肝素生理盐水封管均安全，但250U/ml的肝素生理盐水2ml正压封管，导管内静脉血栓及导管堵管发生率均低于另外两组。也有相关文献^[13]报道：肝素液在外周导管中的使用浓度应为0.25～0.5U/（kg·h），1d最大剂量不应超过12U/（kg·h），这样的剂量和浓度不会导致不良反应的发生。

2.3 肝素与其他封管液的使用效果：曾丽吟等人的研究分析^[14]说明：肝素盐水封管预防PICC导管血栓形成和堵管发生的效果优于用无菌生理盐水封管。杨楠兰等人的研究^[15]也表明：使用可来福无针密闭接头加稀释肝素盐水脉冲式封管较生理鹽水脉冲式封管堵管发生率低。袁玲^[6]等人也认为：一般情况下，肝素钠稀释液封管效果优于生理盐水，大剂量优于小剂量，老年人及高凝状态者，选用的肝素钠稀释液浓度要高。姜淑冬^[16]对肿瘤患者的研究却显示：短时间内生理盐水封管和肝素稀释液封管的效果相同，但随着置管时间的延长，生理盐水封管的作用优于肝素稀释液封管。国外有学者研究表明：稀释肝素液和0.9%氯化钠溶液对PICC进行封管临床结果相等^[17]。

3 肝素在PICC导管维护中的应用

胡凤琼等人建议当PICC未完全堵塞而出现输液不畅者可立即注入5～10mL（125U/mL）肝素钠稀释液，夹管20min进行溶栓；血凝块堵塞者可用肝素+挤压导管法进行导管再通^[18]。顾金美等人^[19]也提及PICC出现堵管时，可使用负压抽吸肝素进行导管再通。黄砚屏^[20]对新生儿PICC的研究表明：1U/ml和10U/ml的肝素稀释封管液对新生儿静脉血栓的预防效果无差异，肝素稀释液封管优于生理盐水封管。谢莉玲的研究^[21]提示：小剂量肝素稀释液冲管和封管可有效预防PICC置管期间血栓性静脉炎的发生，而且不增加血小板减少的风险。endprint

总结

针对不同的患者和凝血状态，肝素在PICC维护中的安全浓度范围不同；在预防PICC堵管的效果方面，肝素稀释液冲封管效果优于生理盐水；在 TPN等大颗粒液体中加少量低浓度肝素可预防PICC堵管。合理的肝素应用能有效预防PICC堵管的发生，延长导管使用时间，而肝素诱导血小板减少等不良反应的发生率极低。

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