1例石灰灼伤后狭窄食管狭窄切除术后气管狭窄、食管气管瘘患儿的护理

黄晓鸣+徐敏

【摘要】目的： 总结1 例食管气管瘘伴肺部感染患者的护理体会。方法：对1 例石灰灼伤后狭窄食管狭窄切除术后气管狭窄、食管气管瘘患儿进行正确的治疗和精心的护理。结果： 经正确的治疗和精心的护理，患者已好转出院。结论： 此例患者经过经气管插管、氧疗、抗感染、充足的营养支持，护理上根据患儿的实际情况采取合适的氧疗方式、导管固定方式、营养支持方式、心理支持方式，并结合患儿安全管理，促进了患儿早日康复。

【关键词】气管狭窄；食管气管瘘； 护理

【中图分类号】R571

【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2017）08-193-02

食管气管瘘是由于各种原因造成食管与气管相通。我科室收治1例石灰灼伤后狭窄食管狭窄切除术后气管狭窄、食管气管瘘患儿，经正确的治疗和精心的护理，患者已好转出院，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：患儿男，3岁6月，因“食管石灰灼伤7+月，呼吸困难1+月，加重6+天”于外院行气管插管术后收至入院。入院查体：T36.9℃，P100次 /分，R16次/分，BP113/60mmHg，经气管导管吸氧0.5L/min下SPO298%；急性病容，面色口唇欠红润，颈部可见约0.5×3cm的陈旧性瘢痕，双眼睑浮肿，吸气性三凹征明显，双侧肋骨下缘外翻，呼吸音粗糙，双肺闻及较多的湿啰音及干鸣音。外院检查：纤维支气管镜提示气管中段管腔中度狭窄，胸部CT提示右肺中段支气管狭窄及右下肺部分支气管变窄闭塞，口咽及喉咽伪影过重，口咽及喉腔稍增大，左侧声带欠光滑，右侧声带明显增厚。诊断：1.气管中段管腔中度狭窄；2.双侧声带麻痹；3.肺部感染；4.右肺及左肺上叶舌段部分肺不张；5食管石灰灼伤后狭窄食管狭窄切除术；6.食管气管瘘；7.中度贫血；8.电解质紊乱（低钾，低钠，低磷血症）。经氧疗、抗感染、维持水电解质平衡及营养支持等治疗后，拔除气管导管，能自然呼吸、经口进食无返流及呛咳，准许出院。

1.2 护理

1.2.1 病情观察：密切观察患儿呼吸频率及节律、面色、氧饱和度，根据氧合情况选择合适的氧疗方式；观察进食及胃食管返流情况；观察有无发热，监测白细胞、C反应蛋白、降钙素原等感染指标；评估营养情况，每周监测体重。

1.2.2 人工气道护理： ①气道湿化。使用人工鼻（一次性湿热交换器）进行气道湿化，普米克令舒加生理盐水雾化。②清理呼吸道。给予机械拍背bid，鼓励患儿自行咳痰，根據需求经人工气道和口鼻腔吸痰，保持呼吸道通畅。③预防继发肺部感染。生理盐水口腔擦洗tid；在经气道吸痰时严格执行无菌技术操作；每日更换人工鼻；每日评估拔管指征，当患儿气道狭窄缓解后立即拔出气管导管。

1.2.3 中心静脉导管护理：①保持管道通畅。q6h淡肝素液（5u/ml）冲洗导管；输液完毕予生理盐水冲管后淡肝素液正压式封管。②预防导管相关性感染，严格执行无菌技术操作，使用洗必泰消毒，每周更换敷贴及Q-Syte接头，如Q-Syte接头被血液污染则立即更换。

1.2.4 营养支持：患儿食管气管瘘，经鼻胃管管喂牛奶后出现明显的反流及呛咳，为保证营养摄入，遵医嘱予禁食、全静脉营养输入，能量60kcal/kg每日，液体量100ml/Kg每日^[1]。患儿病情好转后，先经口试喂温水，无呛咳及返流后，逐渐过渡为流质饮食、半流质饮食、软食，直至完全进食普食。

1.2.5 患儿安全管理：①预防跌倒坠床。入院即使用Humpty Dumpty跌倒坠床风险评估表对患儿进行评估，患儿属跌倒坠床高风险，给予增加床挡、保护性约束。②预防输液渗漏。患儿持续输注静脉营养液，为预防营养液输注渗漏，予中心静脉导管（CVC）穿刺，经中心静脉输注高渗透性的液体。③预防窒息。密切观察患儿呼吸情况，保持人工气道通畅，根据病情选择合理的饮食方式。

1.2.6 心理护理：患儿属藏族儿童，且年龄幼小，独自入住ICU ，在住院初期表现出对医护人员明显的淡漠及拒绝。通过对患儿的心理评估，及时发现患儿存在的心理问题，护理小组增加了对患儿的陪伴，在治疗间期进行手指游戏^[2]等活动，减轻患儿对环境的陌生与恐惧，增进患儿与医护人员的感情，患儿很快适应了ICU的病房环境，能很好的配合治疗和护理。

1.3 讨论

1.3.1 人工鼻的使用：人工鼻又称一次性湿热交换器或者温-湿交换过滤器，它能模拟人体解剖湿化系统的机制，保证气道得到有效、适当的温湿化^[3，4]。本例患儿由于气管狭窄，需要气管插管开发气道，然而呼吸功能犹可，仅需经气道吸氧，使用人工鼻一端连接气道，一端连接氧气，既可达到吸氧的目的，又能对气道进行温湿化，同时预防继发性肺部感染^[5]。需要注意的是，由于人工鼻具有过滤的作用，在进行雾化治疗时，应取下人工鼻，将雾化器与气管导管直接连接。

1.3.2 牙垫的使用：为预防人工气道被咬扁而影响呼吸畅通，通常会在经口气管插管的同时安置牙垫。而本例患儿在使用牙垫时，口腔分泌大量唾液，一方面极易浸湿固定气管导管的胶布从而导致胶布松脱，增加非计划拔管的风险；另一方面增加经口腔吸痰的次数，影响患儿舒适度。评估患儿神志清楚、配合度高，停止使用牙垫。停止使用牙垫后患儿口腔分泌唾液大大减少，经口吸痰次数减少，增加患儿舒适度的同时也减少了护士的工作量。

1.3.3 健康宣教：本例患儿为藏族，居住在远离城市的藏区，家属文化层次较低。在对家属进行健康宣教时，首先评估家属的汉语水平，确保家属与医护人员能进行有效沟通，必要时寻求翻译的帮助。其次，在与家属沟通时，尽量使用浅显易懂的话语，避免使用深奥的专业词汇，以方便家属理解；尤其要尊重家属的宗教信仰，不干涉家属的祈祷行为。由于患儿的初始病因为误食石灰，健康宣教的除交待疾病相关知识以外，还应重点指导儿童安全管理，避免患儿出院后再次遭遇类似的不幸。

1.4 小结：本例患儿病程长、病情复杂，在护理的过程中，不因循守旧，而是要不断的评估患儿的病情进展，根据患儿的实际情况采取合适的氧疗方式、导管固定方式、营养支持方式、心理支持方式，并结合患儿安全管理，以达到最佳的护理效果，促进了患儿早日康复。

参考文献

[1] 崔焱. 儿科护理学.第5版[M]. 人民卫生出版社， 2016.

[2] 何筱华. 浅谈幼儿手指游戏的功效[J]. 都市家教月刊， 2015（6）：142-143.

[3] 郭丹凤. 人工气道湿化护理新进展[J]. 当代护士（中旬刊），2014，（05）：3-6.

[4] 肖凌月.人工鼻和呼吸机湿化器用于经人工气道行机械辅助通气病人的临床研究[J].护理研究，2010，24（1）：209-210.

[5] 朱玉梅. 一次性湿热交换器在预防呼吸机相关性肺炎中的效果观察[J]. 护士进修杂志， 2012， 27（24）：2278-2279.endprint