多层螺旋CT在隐匿性肋骨骨折法医学鉴定中的应用分析

2017-09-11李伟

中国刑警学院学报 2017年4期

关键词：法医学隐匿性轴位

李伟

（1 铁道警察学院公安技术系河南郑州 450053；2 河南中允司法鉴定中心河南郑州 450053）

多层螺旋CT在隐匿性肋骨骨折法医学鉴定中的应用分析

李伟1，2

（1 铁道警察学院公安技术系河南郑州 450053；2 河南中允司法鉴定中心河南郑州 450053）

探讨多层螺旋CT及三维重建技术在隐匿性肋骨骨折法医学鉴定中的应用价值。对58例隐匿性肋骨骨折的法医学鉴定资料及相关文献进行回顾性分析，58例中共检出隐匿性肋骨骨折61根，其中普通CT轴位平扫检出41根，MSCT平扫联合三维重建检出61根，两者对比，有统计学意义（χ2=3.922，P=0.048）。MSCT平扫+三维重建能够提高隐匿性肋骨骨折诊断的准确率，并能准确判断肋骨骨折的部位和数量，对隐匿性肋骨骨折的法医学鉴定具有重要的应用价值。

法医临床学多层螺旋CT 隐匿性肋骨骨折

1 引言

隐匿性肋骨骨折是指肋骨的完整性或连续性已中断，经传统X线平片检查不能显示，可以通过其他检查方法检出的肋骨骨折[1]。由于胸廓和肋骨形态及解剖结构的特殊性，普通X线因其空间分辨率较差而不能清晰显现，普通CT虽可进行断层扫描，能够判断肋骨骨折端移位的情况，但对隐匿性肋骨骨折也常有漏诊[2]，造成相当一部分隐匿性肋骨骨折在法医学鉴定时无法认定，往往引发重复鉴定。多层螺旋CT（MSCT）具有先进的扫描方式和强大的后处理技术，对提高骨折诊断的准确率具有重要的意义。本文收集2011年7月到2015年1月间河南中允司法鉴定中心受理检验的58例隐匿性肋骨骨折的X线平片、普通CT平扫及其MSCT轴位平扫+容积扫描（VRT）三维重建图像，以及相关法医临床学鉴定资料进行分析，探讨MSCT及VRT三维重建技术在隐匿性肋骨骨折法医鉴定中的应用价值。

2 鉴定资料

2.1 一般资料

本组58例中男37例，女21例，年龄15～69岁，平均45.1岁。致伤原因：道路交通伤52例，人力打击伤6例。

2.2 纳入标准

本组资料的纳入标准包括：①胸部外伤后首次就诊时进行X线平片检查；②2个月内再次行CT平扫及MSCT平扫+VRT三维重建，初次检查正常的肋骨出现骨折征象；③3次检查之间无再次外伤。同时符合以上3点即诊断为隐匿性肋骨骨折。

3 结果

3.1 影像检查结果

本组58例均常规拍摄胸部后前位X线平片，诊断肋骨骨折48例173根，可疑肋骨骨折17例26根。CT轴位扫描检出隐匿性肋骨骨折41根，MSCT扫描+三维重建诊断隐匿性肋骨骨折61根，占本组统计全部肋骨骨折的26.1%，两相比较，具有统计学意义（χ2=3.922，P=0.048）。61根隐匿性肋骨骨折多位于第4～7肋，以前位肋骨多见，其次为后肋和侧肋，胸廓左侧和右侧隐匿性肋骨骨折的分布无明显差异（χ2=0.16，P＞0.05）。详见表1、表2。

表1 61根隐匿性肋骨骨折的部位及数目分布情况

表2 61根隐匿性肋骨骨折MSCT诊断情况统计

3.2 隐匿性肋骨骨折MSCT的影像特征

对照观察本组61根隐匿性肋骨骨折的胸部MSCT轴位平扫及VRT三维重建的影像，归纳隐匿性肋骨骨折的影像学特征包括：①骨皮质皱褶58根，在VRT影像上表现为肋骨骨皮质走行欠规整，局部皱褶（如图1）；②髓质密度增高20根，在轴位片上表现为肋骨髓质内斑点样、线条状高密度影（如图2）；③局部胸膜反应性增厚35根（如图3）。3种征象可单独存在，也可2种或2种以上相伴存在。

图1 MSCT三维重建时见X线平未发现骨折的部位出现骨皮质皱褶，提示骨折

图2 MSCT轴位平扫时见肋骨髓质密度增高，呈线状，提示骨折

图3 MSCT轴位平扫时见肋骨骨折部位胸膜增厚，提示骨折

4 讨论

由于肺脏含有大量的气体，与肋骨的X线成像反差大，而且X线平片检查具有简便、快捷和廉价的优势，成为临床医学诊断肋骨骨折的首选方法。但是由于肋骨半环状解剖结构致使在拍摄X线平片时大部分肋骨不能贴近胶片、胸廓的解剖结构前后重叠、膈下肋骨由于其他组织与肋骨的反差较小等诸多因素存在而影响肋骨骨折影像的显现，容易造成隐匿性肋骨骨折漏诊[3]。本组统计发现X线平片对隐匿性肋骨折的漏诊率高达26.1%，与文献报道的比例接近[4]。

普通CT能够进行断层扫描，克服了X线平片的局限性，排除了重叠因素的影响，能够清晰地显现肋骨骨折的形态、是否移位及移位的程度和方向，对肋骨骨折的显现具有明显的优势。但在肋骨骨折的诊断方面尚存在不足之处，例如，由于肋骨在解剖结构上走行弯曲，且不在同一平面上，在横断位扫描的一个层面上可显示多根肋骨，不利于肋骨骨折的定位和计数[5]。再者，若骨折线与断层面呈切线位时，显现骨折线的难度加大，有时还可因伤后疼痛造成检查时呼吸配合不佳而形成伪影。因此，CT轴位平扫对肋骨骨折诊断还存在明显的不足[6]。

MSCT不仅具有扫描速度快，图像清晰的特点[7-8]，能够清晰地显现肋骨骨折的部位和折端的对位情况，而且还具有强大的图像后处理技术，能够进行多平面、多角度、多方位的观察[9]，能够消除影像重叠和体位因素的影响，使图像更加逼真，达到高清透视效果，立体直观地显示隐匿性肋骨骨折的状况。本研究发现MSCT可以提高隐匿性肋骨骨折诊断的准确率，建议在肋骨骨折的法医临床鉴定中作为常规检查项目[10]。

本次统计分析表明，CT的横断位扫描在显示肋骨骨折方面可能会出现漏诊及肋骨定位不准的情况，但MSCT具有强大的后处理功能，其中VRT三维重建能够真实再现肋骨的整体轮廓，并可通过不同方向不同角度旋转，显示肋骨的立体图像，能全面直观地观察肋骨骨折的情况，并能够进行肋骨骨折的定位和计数。但VRT三维成像在显示肋骨的微细结构和骨折周围情况方面较横断位的显像能力差[11]。本研究采用MSCT横断位扫描与VRT三维重建相结合的方式，直观详细地显示肋骨骨折的情况，可显著降低隐匿性肋骨骨折的漏诊率。

本次研究发现，法医临床鉴定复查MSCT时，隐匿性肋骨骨折呈现骨皮质皱褶、骨髓质密度增高、局部胸膜反应性增厚等征象，分析其原因可能是伤后肋骨骨折处损伤修复所产生的反应，据此仅能判断肋骨骨折的存在，还需判断该肋骨骨折是新鲜骨折还是陈旧骨折。因为首次漏诊的隐匿性肋骨骨折，复诊时诊断为肋骨骨折，在法医临床学鉴定时就产生了新鲜骨折和陈旧性骨折的争议，由此产生的纠纷日益增多[12]。虽然MRI能够发现骨髓水肿，是判断脊柱及四肢长骨隐匿性骨折常用的方法，但由于肋骨形态弯曲、MRI对肋骨的空间分辨率及信号分辨率低，以及呼吸运动造成伪影等原因，致使MRI诊断肋骨骨折的应用受到限制[13]。有学者通过观察肋骨细微骨折在伤后不同时间段的MSCT影像变化过程发现，在骨折后创伤的愈合过程中，骨折端的骨痂形态的可呈现规律性的变化，认为肋骨骨折影像学表现具有时间差异性[14]。这些差异不仅能够帮助我们判断肋骨骨折的新鲜和陈旧程度，还为我们提供了判断肋骨骨折后损伤时间推断的研究方向。

在相关案件的法医学鉴定中，隐匿性肋骨骨折的数量常常关系到案件的定性或者赔偿的额度，法医学鉴定实践中，常因隐匿性肋骨骨折漏诊而产生争议。因此，在肋骨骨折法医鉴定时需进行定性、定位、定量诊断，才能使法医鉴定结果准确无误。MSCT能够进行连续容积数据采集，具有扫描速度快、重建速度快的特点，其图像后处理技术能够进行随意的旋转和任意层厚的重组，可更清楚地显示骨折的形态特征和骨折定位。在法医鉴定时依据MSCT扫描及三维重建，可提高肋骨骨折诊断的准确率，为肋骨骨折的法医学鉴定提供客观依据。

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