腹腔镜腹股沟疝修补术老年患者预防性应用抗生素的临床研究

刘晓光 李 京

腹腔镜腹股沟疝修补术老年患者预防性应用抗生素的临床研究

刘晓光 李 京

目的 探讨腹股沟疝患者行腹腔镜腹膜前腹股沟疝修补术使用预防性抗生素的必要性。方法 选取2015年10月至2016年10月我院收治的76例老年低危险度腹股沟疝患者作为研究对象，均行腹腔镜下腹膜前腹股沟疝修补手术治疗。76例患者被随机分为对照组和观察组，每组38例患者。对照组患者术前30分钟给予头孢呋辛钠1.5g+0.5%氯化钠溶液100ml静脉滴注,而观察组患者术前30分钟仅给予0.5%氯化钠溶液100ml静脉滴注。结果 术中1例TEP中转TAPP，术后3例失访。最终入组73例，入组率96.05%，其中对照组36例(94.74%)，观察组37例(97.37%)。两组患者的手术部位感染、术后发热、血清肿和血肿的发生率P>0.05，差异无统计学意义。结论 对于低危老年腹股沟疝患者，行腹腔镜腹膜前腹股沟疝修补术前是否预防性应用抗生素在手术部位感染、术后发热、血清肿和血肿的发生率上差异不具有统计学意义，因此可以不使用预防性抗生素。

老年患者 疝修补术 腹股沟疝 抗生素 感染

腹股沟疝手术已经广泛应用于临床诊疗活动中，经过不断完善进步,现今大致有3种手术方法：传统的疝修补术、无张力疝修补术以及经腹腔镜疝修补术。随着新材料、新技术的不断涌现以及医师操作技巧的不断提升，腹腔镜下腹股沟疝修补术(1aparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)由于其具有创伤小、恢复快的优势，在临床上得到了越来越广泛的应用，并且呈逐年增加的趋势[1]。但是关于LIHR手术围手术期是否预防性应用抗生素，目前还没有达成广泛共识。本文选取2015年10月至2016年10月我院收治的76例老年低危险度腹股沟疝患者作为研究对象，采用随机、对照、双盲的方法观察比较两组患者术后手术部位感染(surgical site infection，SSI)情况，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月至2016年10月我院收治的76例老年低危险度腹股沟疝患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组(使用预防性抗生素)和观察组(未使用预防性抗生素)各38例，均行腹腔镜下腹膜前腹股沟疝修补手术治疗，采用经腹腹膜前疝修补术(trans-abdominal pre-peritoneal，TAPP)或完全腹膜外疝修补术(totally extra peritoneal，TEP)。补片均选用美国巴德公司生产的非轻量型大号3D-Max补片。纳入标准：①年龄60～80岁，性别不限；②符合美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)全身健康分级Ⅰ～Ⅲ级；③单侧初发疝；④志愿受试，知情同意，受试者入选程序符合《药物临床试验质量管理规范》GCP的要求，签署知情同意书。排除标准：①嵌顿疝、绞窄疝、双侧疝、复发疝；②伴有其他严重的疾病或全身性疾病，如心衰、肝功能衰竭、肾功能衰竭、糖尿病合并其他病变等；③ASA≥Ⅳ；④伴有全身或手术部位的皮肤感染；⑤有免疫缺陷或有恶性肿瘤史；⑥手术前接受激素治疗。退出标准：①头孢菌素过敏或皮试阳性；②术中改变手术方案的患者；③患者依从性差，中途退出试验。

1.2 方法 对照组患者术前30分钟给予头孢呋辛钠1.5g+0.5%氯化钠溶液100ml静脉滴注,而观察组患者术前30分钟仅给予0.5%氯化钠溶液100ml静脉滴注。两组患者术后均不再应用抗生素。手术均由同一治疗组医生参照腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南[2]完成，简要经过如下：①在TEP手术过程中，脐下缘通过腹壁切口进入腹直肌后鞘前方空间，置入10mm或12mm套管，钝性分离脐孔至耻骨上中间部的腹膜前间隙，然后将1个直径5mm套管位于耻骨联合与脐连线的下1/3处，另一5mm套管置于连线中点处。进一步游离腹膜前间隙，然后回纳或横断疝囊，游离暴露整个耻骨肌孔。随后放入巴德3D—Max补片(16.0cm×10.8cm)补片覆盖整个耻骨肌孔。②TAPP手术在腹腔内操作，需要切开腹膜，游离腹膜前间隙，补片放置同上，然后以3～0微乔可吸收缝线缝合腹膜。最后以2～0微乔可吸收缝线缝合穿刺孔筋膜，5～0微乔可吸收缝线缝合皮下，皮肤切口以康派特医用胶水粘合。

1.3 观察指标 所有的患者术后不再使用抗生素，48小时以内常规换药1次，无须拆线，术后2～3天出院。出院以后1周、2周、4周门诊复查。由同一名医师负责收集整理资料，观察记录手术位置和穿刺孔伤口。4周以后的随访采用电话联系，有主诉异常的门诊复诊。手术部位感染的诊断按照卫生部《医院感染诊断标准》[3]，分为浅部感染(superficial incision surgical site infection，SSSI)和深部感染(deep incision surgical site infection，DSSI)。同时观察血清肿、血肿等术后并发症。

2.结果

此次试验中有1例TEP手术由于病程较长，疝囊较大且粘连紧密，创面渗血较多，遂改行TAPP手术，3例失访。最终试验共纳入73例患者，对照组36例，观察组37例。两组患者术前基本资料参数如性别比例、病程、ASA分级以及腹股沟疝分型等差异P>0.05，均无统计学意义(详见表1)。

表1 73例患者术前临床资料对比

注：*表示对照组与观察组患者临床资料对比差异性P>0.05。

随访时间为1～6个月，术后两组患者在SSSI、DSSI、血清肿、血肿、术后发热(术后1周内，连续2天最高体温≥38℃)及脂肪液化的发生率比较，两者差异性P>0.05，不具有统计学意义。两组患者各发生1例SSSI，均为TA PP手术后发生于脐孔处的大穿刺孔，表现为伤口部分裂开，有少量脓性分泌物。经细菌培养证实，患处感染金黄色葡萄球菌，经引流和换药后痊愈。术后发热共有5例，复查血常规白细胞未见明显升高，而中性粒细胞分类在正常范围，血培养阴性，仅予补液和退热对症处理后缓解。血清肿共发生9例(12.33%)，其中对3例(B超检查血清肿直径≥3cm)行局部抽吸后经细菌培养为阴性，局部抽吸后缓解，没有进展为SSI。本试验两组均未发生DSSI、血肿及脂肪液化(详见表2)。

表2 应用与未应用预防性抗生素患者术后并发症情况对比[例(%)]

注：*表示对照组与观察组患者临床资料对比差异性P>0.05。

3.讨论

Ger等人于1982年实施首例腹腔镜疝修补术[4]，随后经过技术的不断革新、新材料的不断涌现，Arregui及McKernan等人发明了经腹腹膜前补片植入术(TAPP)和完全腹膜外补片植入术(TEP)[5]，奠定了腹腔镜疝修补术的两大基本术式。我国自20世纪90年代引进腹腔镜技术后，经过20余年的技术经验积累，目前普遍认为LIHR是安全可靠的，其术后复发率和开放式腹股沟疝无张力修补术相当；相比之下，还具有术后恢复快、局部疼痛轻、手术切口感染和血清肿发生率低等优点，逐渐被广大患者接受并认可，手术量逐年加大[6]，但术前是否预防性应用抗生素目前还没取得广泛共识[7，8]，因此研究LIHR是否需要使用预防性抗生素具有积极的临床指导意义[9]。

通过本次研究可见，无论患者术前是否应用预防性抗生素，术后回访周期内都没有发现DSSI，而两组患者各出现1例SSSI，对照组及观察组发生率分别为2.78%和2.70%，差异不具有统计学意义(P>0.05)，并且感染发生于脐孔旁的穿刺孔处，经细菌培养后，确定为金葡菌感染，由此我们推测可能为脐孔内隐藏的细菌污染导致，最后我们认为应用预防性抗生素不是预防SSSI的关键，严格的无菌操作尤为重要。另外本研究中对照组及观察组分别出现3例(8.33%)和2例(5.41%)术后发热，经过退热对症处理后均缓解且没有超过1周以上，考虑为术后吸收热。而对于对照组及观察组发生最多的血清肿患者，分别为4例(11.11%)和5例(13.51)，两组患者对比，差异不具有统计学意义(P>0.05)，且两组患者经过恰当处置后均没有继发感染。最后，由于在术中综合应用高频电刀(HFE)和超声刀(UHS)，严格控制创面渗血，本次研究中没有观察到血肿及脂肪液化。

4.结论

通过本次研究可以得出结论，对于低危老年腹股沟疝患者，行LIHR术前是否预防性应用抗生素在手术部位感染、术后发热、血清肿和血肿的发生率上差异不具有统计学意义，可以不使用预防性抗生素。但本次研究仅在低危度老年患者中展开，排除了嵌顿疝、绞窄疝或伴有其他严重的疾病或全身性疾病等高危患者，并且由于样本数量所限，故将来需要更大的跨地区的样本数量来佐证。

1 李丹,姜洪池.成人腹股沟疝手术方式沿革及进展[J].中国实用外科杂志，2016,36(7):806-809.

2 李建文,王明刚,唐建雄,等.腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2013,7(5):505-512.

3 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志，2001,81(9):314-320.

4 Ger R.The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac.Preliminary communication[J].Ann R Coll Surg Engl,1982,64(5):342-344.

5 McKernan JB,Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J].Surg Endosc,1993,7(1):26-28.

6 闫治波,展翰翔,张光永,等.成人腹腔镜腹股沟疝修补术围手术期处理经验[J].腹腔镜外科杂志，2016,21(2):92-94.

7 Leaper D,Burman-Roy S,Palanca A,et al.Antibiotic Prophylaxis for groin hernia repair[J].BMJ,2008,337(1):1924-1925.

8 Mazaki T,Mado K,Masuda H,et a1.Antibiotic prophylaxis for the prevention of surgical site infection after tension—free hernia repair :a Bayesian and frequentist meta-analysis[J].J Am Coil Surg,2013,207 (5):788-881.

9 朱晓强,刘正尼,沈剑峰,等.低危腹腔镜腹股沟疝修补术使用预防性抗生素的前瞻性研究[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2016,10(6):490-413.

Clinical research of prophylactic antibiotics in laparoscopic inguinal hernia repair in elderly patients

(LIUXiaoguang,LIJing.GeneralhospitalofLiaoningprisonadministration,Shenyang110032,China.)

Objectives To observe whether patients with inguinal hernia laparoscopic retroperitoneal inguinal hernia repair need to use prophylactic antibiotics.Methods Selected in October 2015-October 2016 in our hospital admitted to 76 elderly patients with low risk of inguinal hernia as a study,were undergoing laparoscopic retroperitoneal inguinal hernia repair surgery.76 patients were randomly divided into control group and observation group,each group of 38 patients.The patients in the control group were given intravenous infusion of cefuroxime sodium 1.5g+0.5% sodium chloride solution for 30 min before operation,while the observation group

only 0.5 ml sodium chloride solution 100 ml intravenous infusion at 30 min before operation.Results 1 case of TEP transit TAPP,3 cases were lost after surgery.The final group of 73 patients,enrollment rate of 96.05%,of which 36 cases of the control group (94.74%).In the observation group,37 cases (97.37%),the two groups of patients in the surgical site infection,postoperative fever,serum and hematoma incidence of the difference between theP>0.05,no statistically significant.Conclusion For low-risk elderly inguinal hernia patients,laparoscopic retroperitoneal inguinal hernia repair before surgery whether the use of antibiotics in the surgical site of infection,postoperative fever,serum and hematoma incidence of the difference was not statistically significant,Preventive antibiotics.

Aged, Hernia repair, Inguinal hernia, Antibiotics, Infection

辽宁省监狱管理局总医院 普外科 110032

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.04.009

2017-6-25