286例伴房颤的老年脑卒中患者出院带药分析

2017-09-07王亚力魏敦灿张倩何文贞蔡德

中国实用医药 2017年19期

王亚力　魏敦灿　张倩　何文贞　蔡德

【摘要】目的回顾性分析伴心房颤动（房颤）的老年脑卒中患者出院带药处方，为合理用药提供参考。方法采用Beers标准对286例神经内科出院的伴房颤的老年脑卒中患者出院带药处方的潜在不适当用药（PIM）进行评价。结果 286例患者中共192例（67.13%）患者发生≥1种PIM。根据Beers标准判断的PIM共161例（56.29%），其中老年患者不适当药物60例（20.98%），与疾病或生理状态相关的PIM 13例（4.55%），老年患者需慎用的药物88例（30.77%）。Beers標准未包括的PIM共31例（10.84%），以重复用药、药物相互作用及用药频次错误为主。结论伴房颤的老年脑卒中患者出院带药品种多，潜在的不适当用药发生率高， Beers标准可在一定程度上对老年患者提供合理用药参考。

【关键词】脑卒中；心房颤动；Beers标准；出院带药；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.085

脑卒中已经成为我国居民死亡的主要原因，房颤引起的脑卒中占所有脑卒中的15%，死亡率、致残率和复发率均高于其他类型的脑卒中 [1]。伴房颤的脑卒中患者年龄偏大、基础疾病复杂、用药品种繁多，给临床诊治带来困难。此外，老年人药动学和药效学特殊，药物不良事件发生率高，故老年患者合理用药已成为关注的焦点[2]。Beers标准是目前国际应用最为广泛的用于评价老年患者用药风险的工具，主要用于评价老年患者潜在的不适当用药[3， 4]。本文采用2015年版Beers标准，对某院伴房颤的老年脑卒中患者的处方进行分析，为合理用药提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

从本院HIS系统抽取2013年6月～2016年6月神经内科出院的患者病例，提取年龄≥65岁，至少包括房颤和缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）两项诊断，排除自动出院、转院治疗和没有出院带药的患者，共纳入286例患者。利用Excel进行分析，借鉴2015年版Beers标准进行潜在性不适当用药评价。

2 结果

2. 1 临床资料 286例伴房颤的老年脑卒中患者，男156例，女130例，年龄65～95岁，其中65～69岁47例（16.43%）， 70～79岁137例（47.90%）， 80～89岁96例（33.57%）， >90岁6例

（2.1%），平均年龄（77±8）岁。

2. 2 诊断及用药品种 286例伴房颤的老年脑卒中患者，主要合并症有高血压207例（72.38%），动脉粥样硬化115例（40.21%），心功能不全78例（27.27%），糖尿病74例（25.87%）。出院带药1～11种，平均出院带药（7±2）种，多药联合应用（≥5种）240例（83.92%）。主要用药有调血脂药及抗动脉粥样硬化药233例（81.47%），抗血小板药物204例（71.33%）， β受体阻滞剂113例（39.51%），二氢吡啶类钙拮抗剂95例

（33.22%），利尿剂类81例（28.32%），质子泵抑制剂 63例（22.03%），血管紧张素受体拮抗剂（ARB）57例（19.93%），抗凝血药49例（17.13%），地高辛49例（17.13%）。

2. 3 PIM分布情况本组调查中192例（67.13%）患者至少发生了1种PIM。依Beers标准判断的PIM共161例（56.29%），其中老年患者不适当药物60例（20.98%）。见表1。与疾病或生理状态相关的PIM共13例（4.55%）。见表2。老年患者需慎用的药物共88例（30.77%），主要是呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、卡马西平和奥氮平，这些药物可能会加剧或引起抗利尿激素分泌或低钠综合征，老年患者起始或改变剂量时需密切监测血钠水平，证据等级为中级，强烈建议谨慎使用。

Beers标准未包括的PIM共31例（10.84%），其中瑞舒伐他汀+辛伐他汀属重复用药，共1例；华法林+复方磺胺甲恶唑1例，华法林+卡马西平1例，华法林+奥美拉唑2例，华法林+阿托伐他汀4例；质子泵抑制剂+地高辛1例；胺碘酮+阿托伐他汀1例，胺碘酮+美托洛尔1例；奥美拉唑+氯吡格雷5例；血管紧张素转换酶抑制剂+螺内酯4例；卡马西平+阿托伐他汀8例；高尿素血症患者使用噻嗪类利尿剂1例；左氧氟沙星片“口服， 3次/d”用药频次错误1例。

3 讨论

3. 1 Beers标准判断的PIM分布特点老年患者不适当药物中，使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡共40例（13.99%），老年患者使用时有艰难梭菌感染和骨折的风险，确需使用应避免>8周[5]。苯二氮类药物（BZDs）治疗失眠13例（4.55%），该类药物可以缩短失眠者的睡眠潜伏期，增加总睡眠时间，但会增加老年患者认知功能受损、谵妄、跌倒与骨折的风险[6， 7]。本组患者地高辛的使用率较高，共49例（17.13%），心力衰竭患者使用地高辛>0.125 mg/d 并无更多获益反而会增加毒性。抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷是心脑血管疾病二级预防的主要用药，心力衰竭和肾衰竭的患者使用时，应尽量避免使用阿司匹林，以免加重病情[8]。

3. 2 Beers标准未包括的PIM的分布特点本组调查中， Beers标准未包括的PIM主要与药物相互作用相关。华法林属于传统口服抗凝药物，是两种不同活性的消旋异构体R型和S型的混合物，其中S型异构体比R型异构体的抗凝效率高5倍，主要通过细胞色素P4502C9（CYP2C9）代谢。复方磺胺甲恶唑可抑制华法林的代谢而增强其抗凝作用，卡马西平可增强肝脏对华法林的清除而抑制其抗凝作用，经CYP2C19代谢的奥美拉唑可抑制华法林的清除而增强其抗凝作用[9]，另外有报道称阿托伐他汀与华法林联合应用时可发生横纹肌溶解及增加出血风险。胺碘酮是CYP3A4强大抑制剂，阿托伐他汀同样由CYP3A4代谢，两者合用可增加肌病和横纹肌溶解的风险，如需胺碘酮与他汀类联用时，建议使用不经CYP450酶系代谢的他汀类药物如普伐他汀[10]，此外胺碘酮与美托洛尔合用可能引起严重的心动过缓。质子泵抑制剂可通过抑制胃酸对地高辛的破坏作用而增加其血药浓度，两者合用时应注意调整地高辛的给药剂量[11]。多项研究证实，氯吡格雷与奥美拉唑均通过CYP2C19代谢，两者合用会降低氯吡格雷的抗血小板作用[12]。多个报道显示，阿托伐他汀通过CYP3A4酶代谢，卡马西平为CYP3A4酶诱导剂，两者合用可降低阿托伐他汀药效[13]。经肝药酶CYP450代谢的药物相互作用日益受到关注，在使用过程中应选择相互作用少的药物，如需联用应避免同时服用并调整给药剂量。endprint

本研究以伴房颤的老年脑卒中患者为对象， Beers标准所列药物的PIM发生率高于国内其他报道 [5]， Beers标准为客观的用药分析工具，不能完全体现本组患者的潜在不适当用药，但Beers標准对评估老年患者潜在用药风险有重要的应用价值，临床药师应将该标准作为深入临床的必备工具，结合治疗指南、疾病特点和药学知识，发挥药学专业作用，促进合理用药。

参考文献

[1] 陈伟伟，高润霖，刘力生，等.中国心血管病报告2013概要.中国循环杂志， 2014（7）：487-491.

[2] 刘海丽.老年患者用药情况调查及分析.中国实用医药， 2016， 11（18）：280-281.

[3] 孙树森，朱斌，赵志刚.老年人潜在的不适当药物使用标准解读：2015年版比尔斯Beers标准.药品评价， 2015， 12（24）：15-22.

[4] 李海菌，郭春花，王媛媛. 影响我院老年住院患者潜在性不适当用药因素的回顾分析.中国医院药学杂志， 2013， 33（14）： 1189-1192.

[5] 王小蕾，王蔚虹，董欣红.质子泵抑制剂对骨折风险影响的系统评价.中国循证医学杂志， 2012， 12（2）：216-223.

[6] 张彩华，朱宏霞，瞿杨，等.中枢神经系统药物对老年患者跌倒的影响及护理措施.上海护理， 2009， 9（6）：5-7.

[7] 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南.中华神经内科杂志， 2012， 45（7）：534-540.

[8] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志， 2013， 41（3）：183-194.

[9] 中国医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识. 中华内科杂志， 2013， 52（1）：76-82.

[10] 邓万俊.他汀类药物与其他药物的相互作用.中国新药与临床杂志， 2006， 25（2）：131-136.

[11] 赵文丽，张世俊.地高辛与常用药物的相互作用及用药策略.中国医院用药评价与分析， 2012， 12（5）：447-480.