腰硬联合麻醉及全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的麻醉浅析

李智海++张忠源++叶桂云

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.093

[摘要] 目的 研究老年患者在股骨頸骨折手术中采用腰-硬联合麻醉及静吸复合全身麻醉效果的分析对比。方法 随机选取在该院2014年1—12月住院手术的老年股骨颈骨折患者60例，分成两组进行比较，每组为30例，患者采用腰麻-硬膜外联合麻醉（观察组），患者采用喉镜经口气管插管静吸复合全身麻醉（对照组），两组患者在手术中镇痛效果以及手术后相关并发症的发生情况进行统计记录，分析并比较。 结果 腰硬联合麻醉组患者在术后出现情况：恶心呕吐有1例，肺部感染1例，头晕嗜睡症状有2例；全身麻醉组患者中手术后出现恶心呕吐症状的有10例，肺部感染有4例，手术后镇痛头晕嗜睡症状现象发生的有11例；对两组患者镇痛效果差异进行统计学χ2检验结果：恶心呕吐（χ2=7.12、P<0.01）；肺部感染（χ2=0.87、P>0.05）；头晕嗜睡（χ2=6.28、P<0.05）。结论 两种方法麻醉镇痛效果比较肺部感染差异无统计学意义（P>0.05），而恶心呕吐（P<0.01），头晕嗜睡症状差异有统计学意义。说明腰硬联合麻醉术后出现并发症较少，值得在临床手术中进一步推广应用。

[关键词] 老年股骨颈骨折；腰硬联合；麻醉全身麻醉

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）06（a）-0093-04

Analysis of Combined Spinal and Epidural Anesthesia and General Anesthesia in the Femoral Neck Fracture Surgery of Senile Patients

LI Zhi-hai1， ZHANG Zhong-yuan2， YE Gui-yun2

1.Department of Anesthesia， Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Nanping， Fujian Province， 353000 China；2.Department of Clinical Laboratory， Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Nanping， Fujian Province， 353000 China

[Abstract] Objective To research the effect of combined spinal and epidural anesthesia and general anesthesia in the femoral neck fracture surgery of senile patients. Methods 60 cases of senile patients with femoral neck fracture admitted and treated in our hospital from January to December 2014 were randomly selected and divided into two groups with 30 cases in each， the observation group and the control group were treated with combined spinal and epidural anesthesia and general anesthesia， and the intraoperative analgesic effect， occurrence of related complications of the two groups were counted and recorded and compared. Results In the combined spinal and epidural anesthesia group， there were 1 case with nausea and vomiting， 1 case with lung infection and 2 cases with dizziness and somnolence， and in the general anesthesia group， there were 10 cases with nausea and vomiting， 4 cases with lung infection and 11 cases with dizziness and somnolence， and the chi-square test showed that nausea and vomiting（χ2=7.12， P<0.01）， lung infection（χ2=0.87，P>0.05） and dizziness and somnolence（χ2=6.28，P<0.05）. Conclusion The difference in the analgesia effect of the two methods is not statistically significant（P>0.05）， but the differences in the nausea and vomiting （P<0.01）and dizziness and somnolence （P<0.05） are statistically significant， which shows that the complications after the combined spinal and epidural anesthesia are fewer， and it is worth further promotion and application in the clinical operation.endprint

[Key words] Femoral neck fracture surgery of senile patients； Combined spinal and epidural anesthesia； General anesthesia

老年性患者普遍都经常发生外伤性股骨颈骨折，年龄大是重要的因素，并且经常伴随有多系统多器官的疾病并发症，对麻醉手术的耐受性比较差。目前在临床手术治疗上存在着很多种麻醉方法可以满足股骨颈骨折的老年患者手术需求，可是选择哪种麻醉方法，不仅能减少老年患者的痛苦，又可以使麻醉风险度降低，符合手术条件，且能保证老年性患者的生命安全，都是麻醉医师迫切需要研究的临床方向。关于对这类手术疾病麻醉方法选择比较，存在有腰-硬联合麻醉和经口气管插管控制呼吸静吸复合全身麻醉两种麻醉方法。以下收集是福建医科大学附属南平第一医院2014年1—12月住院，经手术治疗的老年股骨颈骨折患者，有完善临床记录60例，观察组和对照组（各30例）采用两种不同的麻醉方式进行手术治疗，两组案例的临床记录结果进行统计学对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取在福建医科大学附属南平第一医院2014年1—12月住院手术的老年股骨颈骨折患者60例，该资料中男性26例，女性34例，年龄分布在54～83岁，每组30例，都经临床确诊为老年性股骨颈骨折，有完善临床记录所有患者。将这些患者随机分配成两组（观察组和对照组）。腰硬联合麻醉组平均年龄为（65.9±6.6）岁，全身麻醉组平均年龄为（66.2±7.0）岁，两组患者平均年龄进行t检验，两组年龄差异无统计学意义（χ2=0.21，P>0.05）。

1.2 方法

使用腰硬联合麻醉的患者归为观察组，对照组的患者都采取经口气管插管控制呼吸静吸复合全身麻醉，观察组和对照组采取两种不同麻醉方式，两组患者的手术中镇痛效果及出现手术后相关临床并发症的状况进行分析对比。使用腰-硬联合的麻醉方式的观察组患者，都选择L3～4腰间隙处进行旁正侧进针穿刺，当穿刺针突破落空达到硬膜外腔后，再经过硬膜外间隙用细腰麻针向蛛网膜下腔穿刺，在脑脊液确定流出时，使用脑脊液稀释0.75%布比卡因（国药准字H20066442）成0.5%等比重的脑脊液、布比卡因稀释混合液2 mL，再交匀速注入蛛网膜下腔腰麻，退出细腰麻针，再向头端处放置硬膜外导管，摇床使患者处于水平卧位，并根据手术需求的不同，分时间段分次向患者的硬膜外腔推注2%利多卡因（国药准字H31021379）5 mL，保证患者肌松、镇痛完全。观察组均使用硬膜外输注0.2%生理盐水加布比卡因混合液的自控镇痛泵对患者进行术后处理镇痛，并预冲使用混合液5 mL，持续進行硬膜外输注镇痛治疗[4]。经口气管插管控制呼吸静吸复合全身麻醉的对照组患者，经患者开放的静脉推注咪达唑仑（国药准字H10980025）2 mg、顺阿曲库铵（国药准字H20060869）15 mg、芬太尼（国药准字H42022076）0.5 mg、依托咪酯（进口药名品注册证号H20090131）10 mg等药物，等到患者的彻底肌肉放松后，使用喉镜进行经口气管插管，插管成功后，使用机械通气方式进行控制呼吸静吸复合全身麻醉治疗，整个手术过程中不间断地吸入七氟醚（进口药名品注册证号H20090714）以维持麻醉状态平稳，并且连续使用微泵充分地补充瑞芬太尼和顺阿曲库铵，保证手术患者处于镇痛完全，肌肉完全松弛的状态。并持续不间断地观察并调整患者状态，保障患者手术顺利，充分平稳安全。术后立刻经静脉使用患者自控镇痛泵实施术后镇痛治疗，联合应用舒芬太尼（国药准字20054171）150 ug、氟比洛芬酯（国药准字H200415 08）150 mg昂丹司琼（国药准字H10960148）24 mg加入生理盐水共计100 mL，以2 mL/h通常速度持续静脉输注，同样预冲使用混合液5 mL，并持续对患者进行术后持续静脉自控镇痛治疗。及时对观察组和对照组患者的术中镇痛效果及术后并发症发生的情况进行观察和记录，认真分析麻醉效果，并进行评估。

1.3 统计方法

两组患者所有实验数据都采用SPSS 21.0统计学软件统计学分析，对计数资料都使用率表示，率间比较χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对两组患者通过采用差异化的方式进行麻醉、手术治疗，患者都起到了较好的镇痛效果，但腰硬联合麻醉组患者在手术后出现恶心呕吐的情况有1例，出现肺部症状感染的有1例，有2例表现头晕嗜睡；全身麻醉组手术后出现恶心及呕吐的患者有10例，出现肺部症状感染的有4例，有11例表现头晕嗜睡症状。手术后发生并发症案例数观察组的患者在比较分析后发现要明显少于对照组，可见腰硬联合麻醉组对患者的快速恢复有较大临床价值。两种方法麻醉镇痛效果都较好，而腰硬联合麻醉术后出现并发症较少，值得在临床手术中进一步推广应用。见表1。

3 讨论

老年患者发生股骨颈骨折，大部分机体都存在着骨质疏松、较大蜕变的髋周肌肉群的出现，特别是个体反应均比较迟钝老年患者，或者是经常性受到多因素的严重外伤，老年患者出现骨折断裂，导致股骨颈骨折，是临床好发常见的一类疾病[1]。 这种股骨颈骨折疾病在老年人群发病率较高，女性患者发病率又高发于男性患者。大部分典型临床表现症状：髋部疼痛肿胀、关节骨折畸形、器官功能多脏器障碍等，危害性较大。对于老年患者而言，制约了老年患者的正常日常活动，严重影响了晚年生活，并可能会诱发高血压、肺部重症感染、血栓性等较多临床并发症。临床各科医生要快速明确诊断，必须及时预防各种并发疾病的发生，同时进行对症治疗，适时择期手术，从而能较好改善老年患者的病情。选择何种麻醉方式，在手术治疗实施的过程中，对患者而言是非常重要的。快速减轻患者躯体痛苦，可以保证手术顺利安全进行，预防发生手术后并发症。股骨颈骨折临床上是一种常见的躯体下肢骨折。对老年性患者实施麻醉，可以减少患者在手术中的搬移疼痛的问题，这在手术前是必需要考虑且具有重要意义的[2]。麻醉完善程度在通常情况下分为四级。第一级为麻醉完善期：肌肉松驰良好、呼吸平顺，可以为手术治疗提供良好条件；第二级为麻醉方法欠佳：患者会出现不同程度的疼痛，肌松较不够完全；第三级为麻醉不完善：很多患者较为疼痛明显或肌松较差，烦躁不安；第四级为麻醉失败：需更改用其他麻醉方法，才能完成手术[3]。endprint

由于手术患者自身的机体功能条件限制，老年性患者股骨颈骨折的发病率比较高。从而由此引发其全身各脏器功能老化蜕变，出现代偿功能不全等临床并发性症的一系列发展，患者的综合病情恶性循环，对临床治疗非常不利[4]。在对老年性股骨颈骨折患者施行手术常见的治疗的过程中，麻醉方式如何合理选取，既可以使患者的痛苦有效快速地减轻，又可以安全顺利确保患者手术的完成[5]。该文腰硬联合麻醉组和全身麻醉组结果综合研究分析表明：腰硬联合麻醉组患者在术后出现情况：恶心呕吐有1例，肺部感染1例，头晕嗜睡症状有2例；全身麻醉组患者中手术后出现恶心呕吐症状的有10例，肺部感染有4例，手术后镇痛头晕嗜睡症状现象发生的有11例；对两组患者镇痛效果差异进行统计学χ2检验结果：恶心呕吐（χ2=7.12、P<0.01）；肺部感染（χ2=0.87、P>0.05）；头晕嗜睡（χ2=6.28、P<0.05）。两种方法麻醉镇痛效果比较肺部感染差异无统计学意义（P>0.05），而恶心呕吐（P<0.01），头晕嗜睡症状（P<0.05）差异有统计学意义。说明用0.5%等比重脑脊液-布比卡因稀释腰麻混合液2 mL，采用腰麻-硬膜外联合麻醉的方式，出现并发症较少，值得在临床手术中进一步推广应用。对患者有较为显著的麻醉效果优势，比较重比重局麻药与等比重局麻药0.75%布比卡因2 mL与脑脊液1 mL的混合液-比重1.0062-共3 mL，在腰麻中等比重局麻药组具有明显的优越性，它出现明显血压下降少；伤口疼痛出现晚（P<0.01）；运动阻滞消退迟（P<0.05）[7]。与该文临床表现相类似。老年性患者术后并发症的发生率能很好地有效降低，有效地促进了患者的快速康复。

在采用腰硬联合的麻醉方法实施麻醉观察组中，这种综合麻醉方法运用了硬膜外麻醉和腰麻麻醉的各自优点：首先阻滞效果完全，麻醉起效快；其次通过硬膜外置管的方式，还可以很好地延长麻醉时间，避免了麻醉手术过程中不必要的麻醉步骤，术后又可以镇痛治疗，确保患者在手术过程的安全顺利完成[6]。等比重脑脊液、布比卡因0.5%稀释混合液2 mL，在腰麻中具有显著的优点[7]。它具有如下优势：血压降低幅度度小，术中、术后伤口疼痛发生晚，躯体运动阻滞消退延迟，对循环影响不明显等诸多优点。高血压、糖尿病、呼吸系统等并发症出现较少或较轻。因此老年患者使用腰硬联合的椎管内麻醉，可以有效地减少血流动力学的剧烈波动，对老年人的不良影响小，而且老年性患者术后低氧血症的发生率和肺部感染等并发症可以显著减少。使用喉镜經口气管插管控制呼吸静吸复合全身麻醉方法的对照组患者，特别要注意在诱导和拔管过程中的刺激反应，该种麻醉方法的不良反应在老年患者手术通常表现较为强烈，出现剧烈血流动力学波动发生的可能性高[8]。患者在并发有心血管疾病：高血压、心肌缺血、冠心病等，则会对相关心血管循环系统等产生不利影响，从而诱发患者出现严重的危及生命的术后严重并发症，对改善患者病情、发展极为不利。不仅加大了老年患者的治疗风险，而且又增加了老年患者的痛苦[9]，造成患者的综合病情的恶性循环。综合分析上述结果可见：在临床上对发生股骨颈骨折老年性的患者进行治疗的过程中，腰麻-硬膜外联合麻醉方式由于综合了硬膜外麻醉与腰麻的各自优势，所以不仅具有较好的阻滞患者神经兴奋反应，麻醉还能够快速起效的作用，更有利于手术过程的平稳安全[10]。

综上所述，采用腰硬联合麻醉配合使用等比重脑脊液、布比卡因0.5%稀释混合液2 mL腰麻的效果较为显著，麻药均匀分布，镇痛质量、平面维持时间、运动阻滞程度最满意，麻醉后低血压、恶心呕吐、胸闷不适等并发症最轻，老年性股骨颈骨折患者术后并发症的发生率能很好地显著降低，腰硬联合麻醉的麻醉方式对患者的快速恢复有较大临床价值；这方法简单有较，对广大缺乏监测设备与人力资源边远地区实施老年性股骨颈骨折患者麻醉有较好实用价值，值得在临床手术中进一步推广应用。

[参考文献]

[1] 高志宏.腰硬联合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的麻醉探析[J].健康大视野，2013，21（2）：386.

[2] 李光美.腰硬联合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用分析[J].中国医药指南，2013，11（2）：519-520.

[3] 吴礼平，程文高，曹启旺，等.腰硬联合麻醉复合全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的麻醉观察[J].长江大学学报：自科版，医学卷，2012（10）：16-17.

[4] 戴群华.腰硬联合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的麻醉探析[J].中外医学研究，2013，11（11）：116-117.

[5] 刘丽娜.腰硬联合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的麻醉探析[J].医学信息 ，2013（11）：593-594.

[6] 孙卫宇.腰硬联合麻醉与全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的麻醉分析[J].中国基层医药，2013，20（16）：2436-2438.

[7] 李智海.闫炳龙，胡望平，等.剖宫产100例脑脊液渗透压对布比卡因腰麻扩散平面的影响分析[J].中国医药导报，2011， 8（16）：99-101.

[8] 林海平，陈健，李清浩，等.腰硬联合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的麻醉观察[J].海南医学，2012，23（2）：61-62.

[9] 李素珍.腰硬联合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术的麻醉分析[J].中外医学研究，2013，11（15）：40.

[10] 张海霞.腰-硬联合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的麻醉效果[J].吉林医学，2015，36（14）：3019- 3020.

（收稿日期：2017-03-08）endprint