全腹膜外与经腹膜腹腔镜腹股沟疝修补术治疗网塞型补片修补术后复发性腹股沟疝的体会

孟飞龙　英明　张春宇

【摘要】 目的 对比分析全腹膜外（TEP）与经腹膜腹腔镜（TAPP）腹股沟疝修补术治疗网塞型补片（plug perfix mesh）修补术后复发性腹股沟疝的临床效果。方法 64例plug perfix mesh修补术后复发性腹股沟疝并行腹腔镜疝修补术患者， 患者首次手术均为plug perfix mesh修补术， 根据二次手术方式分为TAPP组（39例）和TEP组（25例）。TAPP组患者给予TAPP手术方式， TEP组患者给予TEP手术方式。比较两组临床效果。结果 两组手术时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；TAPP组术中出血量显著少于TEP组， 术后住院时间长于TEP组（P<0.05）。TEP组术后3 d疼痛发生率为0， 术后3 d血肿发生率为4.00%， 术后1 d尿潴留发生率为16.00%， 分别与TAPP组的2.56%、5.13%、15.38%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 腹腔镜疝修补在plug perfix mesh修补术后复发性腹股沟疝中具有较高的可行度， 可以有效的减少副损伤等并发症的发生；TEP应用技术与TAPP技术相比并不存在明显困难， 但在破损腹膜修补以及腔镜操作中却提出了更高的要求。

【关键词】 腹股沟疝修补术；全腹膜外；经腹膜腹腔镜；网塞型补片修补术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.016

【Abstract】 Objective To compare and analyze the clinical effect of total extraperitoneal （TEP） and transabdominal preperitoneal herniorrhaphy （TAPP） in the treatment of postoperative recurrent inguinal hernia after plug perfix mesh repair. Methods A total of 64 plug perfix mesh repair postoperative recurrent inguinal hernia patients with laparoscopic hernia repair all received plug perfix mesh repair first， and they were divided by secondary operation methods into TAPP group （39 cases） and TEP group （25 cases）. TAPP group was treated with TAPP operation， and TEP group was treated with TEP operation. Clinical effect was compared in two groups. Results Both groups had no statistically significant difference in operation time （P>0.05）. TAPP group had significantly less intraoperative bleeding volume than TEP group and longer postoperative hospital stay time than TEP group （P<0.05）. TEP group had no statistically significant difference in incidence of pain and hematoma in postoperative 3 d as 0 and 4.00%， and incidence of urinary retention in postoperative 1 d as 16.00%， comparing with 2.56%， 5.13% and 15.38% in TAPP group （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic hernia repair has high feasibility for recurrent inguinal hernia after plug perfix mesh repair， and it can effectively reduce the complications of secondary injury； TAPP technology has no obvious difficulties comparing with TEP technology， but it puts forward higher requirements in the damage peritoneal repair and endoscopic operation.

【Key words】 Inguinal hernioplasty； Total extraperitoneal； Peritoneal laparoscopy； Plug perfix mesh repair

無张力疝修补在我国得到了越来越广泛的应用， 无张力疝修补术虽然比传统疝修补术复发率显著降低[1]；但仍有10%左右的复发率， 无张力疝修补术后复发再次手术术式选择也成为关注的热点。二次手术时倘若进行前入路修补则易导致患者出现副损伤， 国内外很多学者都推荐利用后入路手术进行治疗[2， 3]。为比较分析TAPP和TEP治疗复发疝的差异， 本文对2014年2月～2016年11月在本院就诊的64例plug perfix mesh修补术后复发性腹股沟疝患者的临床资料进行分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 将2014年2月～2016年11月在本院就诊的64例plug perfix mesh修补术后复发性腹股沟疝并行腹腔镜疝修补术患者作为研究对象， 男38例， 女26例， 年龄27～79岁， 平均年龄（55.2±12.8）岁；其中， 54例为单侧复发， 10例为双侧复发；平均复发时间（31.4±8.4）个月；有48例为真性复发病患者， 16例为新发病患者。根据二次手术方式分为TAPP组（39例）和TEP组（25例）。

1. 2 方法 TAPP组：脐下置入1 cm Troca， 建立气腹， 双侧腹直肌外缘平脐下2 cm置入5 mm Troca， 探查， 在疝环上缘做腹膜弧形切口， 内至脐内侧韧带， 游离腹膜前间隙及疝囊， 内至耻骨膀胱间隙， 见耻骨梳韧带及耻骨联合， 上界超过疝环上界4 cm， 下届达精索腹壁化6 cm， 外侧界近髂前上棘平面， 置入3D Max补片， 生物胶固定， 可吸收线连续缝合腹膜。TEP组：脐下做1 cm切口深达腹直肌前鞘， 切开前鞘将腹直肌拉开， 钝性分离腹直肌后鞘进去腹膜前间隙， 置入1 cm Troca， 建立气腹， 分别于脐和耻骨联合上1/3和2/3处置入5 mm Troca， 游离腹膜前间隙及疝囊， 内至耻骨膀胱间隙， 见耻骨梳韧带及耻骨联合， 上界超过疝环上界4 cm， 下届达精索腹壁化6 cm， 外侧界近髂前上棘平面， 置入3D Max补片， 放出气体手术结束。

1. 3 观察指标 观察两组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间， 记录术后3 d疼痛和血肿发生率以及术后1 d尿潴留发生率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组各观察指标比较 两组手术时间比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；TAPP组术中出血量为（12.54±4.02）ml， 显著少于TEP组的（16.42±4.21）ml（P<0.05）；TAPP组术后住院时间为（1.61±0.57）d， 长于TEP组的（1.24±0.72）d（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组术后疼痛、血肿以及尿潴留发生率比较 TEP组术后3 d疼痛发生率为0， 术后3 d血肿发生率为4.00%， 术后1 d尿潴留发生率为16.00%， 分别与TAPP组的2.56%、5.13%、15.38%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

3. 1 plug perfix mesh修补术后复发手术的选择 患者在行开放腹股沟疝修补术后， 其腹股沟区的正常解剖关系已经发生改变， 患者术后易产生组织粘连、局部出现瘢痕， 解剖层次发生紊乱， 辨认难度较大[4]， 经前入路实施手术易导致组织出现副损伤， 患者术后并发症的发生风险显著增加， 对于复发患者二次术式选择不当， 与初次疝修补术相比， 患者复发率更高[5]。最近几年， 腹腔镜腹股沟疝修补术已经得到了快速的发展， 其在复发疝中的应用越来越广泛。

3. 2 TAPP修补plug perfix mesh术后复发性腹股沟疝 TAPP在修补plug perfix mesh术后复发性腹股沟疝时， 常要按照前次手术状况进行个体化操作。多数患者补片和腹膜间仍具有腹膜前脂肪， 游离此间隙相对较易， 部分患者首次手术并未触及腹膜前间隙， 因此对该区域组织的影响较小；部分患者粘连现象较为严重， 可弧形避开网塞或者切除粘连部分， 在行切除手术时要注意对腹壁下血管造成损伤；另外， 还要确保补片的覆盖缝合， 在必要时可对补片实施裁剪[6]。

3. 3 TEP修补plug perfix mesh术后复发性腹股沟疝 TEP在进行操作时要注意以下几点[7， 8]：①首先游离髂窝间隙和较为疏松retizus间隙；②采用环形切开将网塞粘连腹膜切开， 其可能导致腹膜缺损， 因此需要进行狭小空间缝合技术， 在实现完全游离后， 对腹膜实施无张力修补；③利用带电锐性进行操作， 可降低术后血肿等并发症的发生；④在将网塞处粘连腹膜切开时， 要仔细分析有无膀胱、肠管以及输尿管粘附；⑤因具有网塞， 因此根据情况来确定是否固定补片[9-11]。

通过本文可知， 对于行plug perfix mesh修补术后出现复发的患者， 利用腹腔镜疝修补术安全性较高， 患者术后并发症的发生率较低。但患者二次手术后， 出现术后尿潴留风险较大， 且在老年男性患者中具有较高的发生率， 这可能与前列腺的增生密切相关。只要手术技术较高， TAPP和TEP对复发疝修补术均可以获得良好的临床效果。

总之， 腹腔镜疝修补在plug perfix mesh修补术后复发性腹股沟疝中具有较高的可行度， 可以有效的减少副损伤等并发症的发生；TEP应用技术与TAPP技术相比并不存在明显困难， 但在破损腹膜修补以及腔镜操作中却提出了更高的要求。

参考文献

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[收稿日期：2017-04-10]