Narcotrend麻醉深度监测对控制性降压鼻内镜手术患者复苏时间的影响

郭鑫++侯芝绮++罗欢欢

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.007

[摘要] 目的 分析Narcotrend麻醉深度監测（NT）对控制性降压鼻内镜手术患者复苏时间的影响。方法 方便选择该院2016年2—6月择期行控制性降压鼻内镜手术患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～60岁，随机均分成N组（Narcotrend监测组）和C组（对照组），N组接受NT监测，C组不进行NT监测，两组术中均行控制性降压。N组根据NT值调节麻醉深度，维持NT分级在D2～E1，NT值在46～20，C组根据麻醉医师经验控制麻醉深度。术中两组均进行常规监测有创血压、心率、脉搏氧饱和度，记录患者麻醉前（T0）、术中降压10 min（T1）、术中降压30 min（T2）、手术结束时（T3）和术毕拔管后10 min（T4）各时间点的心率（HR）和平均动脉压（MAP），记录两组患者麻醉药物及血管活性药物用量、手术时间、术毕至拔管时间、出血量，随访术中知晓情况。 结果 两组患者在相同观察时间点的MAP比较差异无统计学意义（P>0.05），两组患者降压期间的心率比较，N组在T1（91.20±3.88）次/min和T2（88.80±4.20）次/min时的心率比C组在T1（79.87±5.18）次/min和T2（81.83±3.27）次/min显著增快（P<0.05），N组静安（200.00±16.19）mg和瑞芬太尼（490.33±31.57） μg用量少于C组静安（288.33±21.51）mg和瑞芬太尼（589.00±40.54）μg，硝酸甘油用量N组（6.90±1.00）mg明显多于C组（3.58±1.25）mg（P<0.05），N组术毕至拔管时间（28.43±3.12）min，较C组（43.03±4.18）min明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后随访均无术中知晓发生。 结论 控制性降压鼻内镜手术中行Narcotrend麻醉深度监测可以降低麻醉药物的使用量，缩短患者术后复苏时间。

[关键词] 鼻内窥镜手术；控制性降压； Narcotrend监测

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）06（a）-0007-05

Effect of Narcotrend Anesthesia Depth Monitoring on the Recovery Time of Patients with Induced Hypotension

GUO Xin， HOU Zhi-qi， LUO Huan-huan

Department of Anesthesia， Huizhou Central Peoples Hospital， Huizhou， Guangdong Province， 516001 China

[Abstract] Objective To observe the effect of Narcotrend anesthesia depth monitoring on the recovery time of patients with induced hypotension nasal endoscopic operation. Methods 60 cases of patients with induced hypotension nasal endoscopic operation in our hospital whose ASA wasⅠ-Ⅱ in our hospital from February to June 2016 were selected， （ 18 years old to 60 years old） and randomly divided into two groups， both groups adopted the induced hypotension， and the group N adjusted the anesthesia depth according to the NT value， and the NT level was maintained at D2-E1， the NT value was 46～20， and the group C controlled the anesthesia depth according to the experience， and the HR and MAP before anesthesia （T0）， at 10 min in operation （T1）， at 30 min in operation（T2）， at the end of operation （T3） and at 10 min after tube drawing （T4） were recorded and the anesthesia drug dose， operation time， tube drawing time， bleeding amount and intraoperative awareness were compared. Results The difference in the MARP between the two groups was not statistically significant（P>0.05）， and the heart rate in the group N at T1（91.20±3.88）times/min and T2（88.80±4.20）times/min was obviously accelerated compared with those in the group C at （79.87±5.18）times/min and T2（81.83±3.27）times/min（P<0.05）， and the Jingan （20.0±16.19） mg and remifentanil（490.33±31.57） μg were less than that in the group C [（288.33±21.51）mg， （589.00±40.54）μg]， and the glonoine dose in the group N was obviously more than that in the group C [（6.90±1.00）mg vs （3.58±1.25）mg]（P<0.05）， and the tube drawing time in the group N was obviously shorter than that in the group C， [（28.43±3.12）min vs （43.03±4.18）min]， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The Narcotrend anesthesia depth monitoring in patients with induced hypotension nasal endoscopic operation can reduce the dose of anesthesia drugs and short the postoperative recovery time.

[Key words] Nasal endoscopic operation； Induced hypotension； Narcotrend monitoring

鼻内窥镜手术广泛用于慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗，鼻内镜手术对鼻腔周围组织的不良影响较小，对于病灶的切除更为彻底[1]，但是对鼻内镜手术过程中出血的处理是否得当直接影响手术质量。鼻内镜手术过程中实施控制性降压则能够减少手术过程中的出血，为手术医生提供清晰的术野，便于手术者的操作，有效减少手术时间[2]。但是，在控制性降压过程中，通常作为反映麻醉深度的血压、心率等指标失去作为反應麻醉深度的意义，麻醉深度的判断变的更为困难，过深或过浅的麻醉深度都可能会引起术中、术后相应的并发症发生。Narcotrend麻醉监测系统（NT）是一种新型的脑电意识深度监测系统，其通过把电极在贴在头部任意位置采集分析即时的脑电信号，自动分析分级后显示患者的麻醉/意识深度状态，是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法[3]。该研究选择该院2016年2—6月择期行鼻内镜手术患者60例，在Narcotrend监测下行控制性降压鼻内镜手术，通过NT值维持麻醉在合适深度的情况下行控制性降压，NT指导麻醉药物和血管活性药物的合理应用，观察Narcotrend监测对控制性降压鼻内镜手术复苏时间的影响以及探讨可能的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究获得医院伦理委员会批准，方便选择该院择期行鼻内镜手术患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级， 采用电脑随机数字法将患者随机分成两组，分别为N组（Narcotrend组）和C组（对照组），每组30例，N组患者年龄18～55岁，平均年龄（35.87±9.69）岁，体重50～71 kg，平均体重（61.70±7.01）kg，男16，例，女14例，慢性鼻窦炎15例，鼻息肉7例，鼻中隔偏曲8例。C组患者年龄范围24～60岁，平均年龄（39.70±10.37）岁，体重52～75 kg，平均体重（64.40±6.73）kg，男18例，女12例，慢性鼻窦炎18例，鼻息肉7例，鼻中隔偏曲5例。排除标准：患者有酗酒及药物滥用史，高血压，糖尿病，严重的心、肺、肝、肾功能障碍及血液系统疾病等。所有纳入该研究的病例均征得患者及家属同意并签署知情同意书。术中均行控制性降压，N组患者接受Narcotrend麻醉深度监测并在NT 指导下行控制性降压，C组患者在麻醉经验指导下行控制性降压。所有麻醉均由同一位经验丰富的麻醉主治医师完成。两组患者一般情况差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 麻醉与监测

所有患者术前常规禁饮、禁食，术前30 min肌注东莨菪碱（国药准字H41021048号）0.3 mg，入室后开放上肢静脉通道，静滴复方乳酸钠林格氏液（国药准字20067464号）6～8 mL/（kg·h），连接Philip监测仪常规监测患者心电图（ECG）、无创血压（BP）和脉搏血氧饱和度（SPO2），局麻下行桡动脉穿刺置管连续监测有创动脉压。N组患者用Narcotrend皮肤清洁膏清洁患者额部皮肤后，使用3个NT专用电极，连接Narcotrend麻醉深度监测系统，确保连接电极片的皮肤各点阻抗小于8 kΩ，各电极显示的皮肤电阻差值低于3.5 kΩ，输入患者出生日期，监测NT值。麻醉诱导：两组麻醉诱导用药一样，咪达唑仑（国药准字H20031071号）0.02～0.03 mg/kg，舒芬太尼（国药准字H20054171号）0.2～0.3 μg/kg，丙泊酚（进口药品注册证号：H20120408，进口分装批准文号：国药准字J20130013）2～3 mg/kg，苯磺酸顺氏阿曲库胺（国药准字H20090202号）0.15 mg/kg。N组患者Narcotrend分级（NTS）进入D2，即Narcotrend指数（NTI）<46后，经口明视显露声门后插入加强型气管导管；C组给予顺阿曲库胺3 min后喉镜暴露声门经口明视插入加强型气管导管。机械通气，呼吸参数设置：呼吸模式为容量控制模式，潮气量6～8 mL/kg，吸呼比I：E=1∶2，呼吸频率f=12次/min，维持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉维持用药：瑞芬太尼（国药准字20030197号）0.1～0.2 μg /（kg·min），异丙酚2～8 mg/（kg·h），顺阿曲库胺0.1～0.2 mg/（kg·h）。术中需要控制性降压时开始静脉泵注硝酸甘油（国药准字H20057216号）0.5～2 μg/（kg·min），平均动脉压控制在50～70 mmHg或者收缩压控制在80～95 mmHg，术中如出现心动过速（HR>100次/min），给予艾司洛尔（国药准字H20040427号）20 mg/次。N组患者麻醉医师根据NT值调节麻醉药泵注速度控制麻醉深度，维持NT值在46～20，NT分级在D2～E1之间，继而调节硝酸甘油泵注速度维持血压在所要求范围内。C组患者根据患者生命体征及麻醉经验控制麻醉深度，从而调节硝酸甘油输注速度控制血压在要求范围。手术关键步骤结束后停止泵注硝酸甘油，术毕前30 min停止泵注顺阿曲库胺。手术结束前10 min停止泵注异丙酚和瑞芬太尼，同时给予曲马多（国药准字H2001 3151号）2 mg/kg肌注镇痛。术毕后所有患者送入麻醉后复苏室连接呼吸机继续维持机械通气直至患者自然清醒达到拔管指征时拔除气管导管。拔管条件：潮气量>5 mL/kg，呼气末CO2波形显示吸气平台良好，PETCO2维持在35～45 mmHg，脱机吸氧条件下，SpO2>95%持续5 min以上。

1.3 观察指标

记录两组患者术前基础值即入室静卧10 min（T0）、术中降压10 min（T1）、术中降压30 min（T2）、手术结束时（T3）和术毕拔管后10 min（T4）各时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）。计算异丙酚、瑞芬太尼和硝酸甘油的使用量。记录手术时间、术毕至拔管时间、出血量（吸引瓶中液体量减去冲洗盐水量再加上纱条棉球中的估血量），术后随访所有患者术中知晓情况。

1.4 统计方法

所有数据使用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，组间计量资料比较采用t检验，组内比较采用重复测量方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较及术后随访情况

所有患者均顺利完成麻醉和手术，两组患者的年龄、性别和体重差异无统计学意义。所有患者术后随访均没有发现术中知晓现象发生。

2.2 两组患者各相对时间点平均动脉压和心率比较

两组患者各相对应时间点MAP比较差异无统计学意义（P>0.05），N组患者在T1、T2時间点的HR显著高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者各不同时间点平均动脉压、心率变化（x±s）

注：与C组相比， *P<0.05； #P<0.05。

2.3 两组患者麻醉药品和硝酸甘油用量比较

两组患者术中用药N组异丙酚和瑞芬太尼用量少于C组，硝酸甘油用量则多于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者术中麻醉药和降压药使用比较（x±s）

注：与N组相比，*P<0.05； #P<0.05；与C组相比，ΔP<0.05。

2.4 两组患者手术时间、出血量和拔管时间比较

两组患者手术时间和出血量的差异无统计学意义（P>0.05），拔管时间N组比C组时间短，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者手术时间，出血量，术毕至拔管时间比较（x±s）

注：与C组相比，*P<0.05。

3 讨论

功能性鼻内窥镜手术应用于慢性鼻窦炎、鼻息肉等手术，相比传统手术有许多优点，手术视野好，最大程度切除病变组织，可减少对鼻腔和鼻窦正常组织的损伤，保护鼻腔和鼻窦的正常功能[4]。但是，由于鼻腔及鼻窦解剖上的原因，术中出血比较多，大量出血会遮挡手术视野和污染镜片，加大了手术的难度，手术时间相应延长，麻醉药物的用量也会随之增加，这可能会导致术后苏醒延迟和麻醉并发症的增多。有研究用非控制降压与控制性降压鼻内镜手术作为对照发现，鼻内镜手术采用控制性降压可以显著减少术中出血[5]。刘天品等人[6]的研究显示，鼻内镜手术中控制性降压组术中出血量（130.56±85.64）mL较非降压组出血量（245.78±120.82）mL减少量达到47%，通过术中控制性降压等多种措施，可以显著减少术中出血，方便手术操作，减少手术时间。因此，控制性降压已经成为鼻内窥镜手术常用的麻醉手段。研究表明，SBP降至80～90 mmHg或MAP降至50～65 mmHg，维持上述血压水平时不会引起机体重要器官缺血缺氧性损伤，终止降压后血压可迅速恢复至正常水平，不会产生永久性器官损伤[7]。但是，控制性降压过程中如何控制麻醉深度是值得思考的问题。在失去心率、血压等一般生命体征作为反映麻醉深度的指标后，麻醉医师仅凭借临床经验来判断麻醉深度，因为经验的不同，为达到预期的降压目标而盲目加深麻醉或者增加心血管药物的使用，容易出现麻醉过深或过浅，增加手术麻醉并发症的发生率。

Narcotrend麻醉深度监测系统（NT）是一种把人类原始脑电波分析作为基础的麻醉深度监测仪，有研究认为NT能够有效反映手术过程中麻醉深度变化，减少麻醉深度不当引起的麻醉并发症的发生率，指导麻醉药物的合理应用[8]。有研究显示，NTI与丙泊酚的效应室浓度具有很好的相关性，可以反映异丙酚麻醉下镇静深度的变化[9]。研究发现，麻醉医生仅凭传统的观察指标血压、心率、体动、流泪等来判断麻醉度，特异性不强，影响因素多，不能准确地反映麻醉深度来指导麻醉药物的使用[10]。石鸿金等人[11]的研究结果显示，Narcotrend监测组全麻术毕拔管时间（20.78±2.31）min较对照组拔管时间（31.89±3.21）min显著缩短，差异有统计学意义。该研究结果显示，Narcotrend监测组术毕拔管时间（28.43±3.12）min较对照组拔管时间（43.03±4.18）min显著减少，该研究与石鸿金等人的研究结果相近但拔管时间延长的可能原因是该研究实施控制性降压，术毕等待患者完全自然苏醒，没有给予干预有关。该研究结果显示，Narcotrend监测组瑞芬太尼用量（490.33±31.57）μg 较对照组瑞芬天用量（589.00±40.54）μg 显著减少。邓佳等人[12]在研究中发现，Narcotrend监测组瑞芬太尼用量（0.19±0.09）g/（kg·min）较对照组瑞芬太尼用量（0.22±0.60）g/（kg·min）显著减少，这与该研究结果相一致。因此，Narcotrend用于全麻术中麻醉深度的监测，可以实现麻醉深度的精确控制，指导麻醉药物的合理使用，减少瑞芬太尼的用量，缩短手术麻醉后的苏醒时间，不会增加麻醉并发症的发生率。

研究显示，硝酸甘油配合全身麻醉用于围术期降压可以取得比较理想的降压效果[13]。该研究结果显示，所有患者手术过程中降压期间均达到预定的降压目标，术毕无严重并发症发生，降压效果满意。Narcotrend监测组患者降压期间HR较对照组显著增加，硝酸甘油和艾司洛尔的使用量和使用次数也相应增加，推测可能的原因是Narcotrend监测组患者根据N值维持临床麻醉水平后主要靠硝酸甘油的使用来实施控制性降压。Narcotrend监测组硝酸甘油的用量增加后，反射性的心率增快，艾司洛尔的使用量也相应增加。

有研究显示[14]，围术期进行Narcotrend 监测可减少麻醉药物的使用，防止患者术中知晓并使患者术后更早睁眼、更早拔管。有研究[15]把Narcotend监测用于无痛胃镜麻醉深度的监测发现，Narcotrend监测组异丙酚用量（109.03±7.58）mL较对照组异丙酚用量（128.76±5.43）mL显著减少，Narcotrend组术后定向力恢复时间（13.8±0.96）min也较对照组恢复时间（19.73±1.95）min明显减少。该研究结果与上述结果相一致，该研究中Narcotrend监测组异丙酚用量（200.00±16.19）mg较对照组异丙酚用量（288.33±21.51）mg显著减少。因此，Narcotrend监测通过对麻醉深度的调控，可以节省异丙酚的用量，减少药物的浪费。

该研究中Narcotrend监测组患者异丙酚和瑞芬太尼用量明显少于对照组， Narcotrend监测组患者拔管时间少于对照组。Narcotrend监测组苏醒时间短，拔管时间快，缩短了患者在复苏室停留时间，利于术后病人的快速康复。麻醉用药的减少也可以为患者节省一定的费用[16]。Narcotrend监测组患者复苏时间减少除了麻醉药物用量减少有关外，可能还在于麻醉深度控制适度，对内环境干扰较小，血流动力学更平稳，术后麻醉药物快速代谢排出有关。该研究中两组患者的手术时间和术中出血量没有观察到显著差异，可能是因为两组患者都达到了控制性降压的目的，手术医生也是同一个人，手术方式相差无异，所以只要达到了控制性降压的目的，对手术都是有一定的帮助。

综上所述，Narcotrend麻醉深度监测下行控制性降压鼻内镜手术，可以降低麻醉药品的使用，减少患者苏醒时间，是临床值得推广的应用技术。

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（收稿日期：2017-03-07）