手术相关肺栓塞患者临床特点分析

肖毅 任学文 洪衡

临床研究

手术相关肺栓塞患者临床特点分析

肖毅 任学文 洪衡

目的 分析内外科手术后患者肺血栓栓塞症（PTE）的发病情况，以提高手术医师对该病预防和诊治的认识。方法 回顾分析101例手术后发生急性PTE患者的临床资料，从患者的合并疾病及危险因素、临床表现、辅助检查、手术类型、治疗及转归等方面进行综合分析。结果 合并下肢静脉血栓占46.5%、恶性肿瘤占33.7%、下肢创伤病史占17.8%，50.5%的患者有短期卧床史，相当比例患者合并高血压病、糖尿病及慢性心肺肝肾疾病。临床表现以胸闷、心悸症状发生比例最高，休克发生率27.7%。大面积PTE发生率24.8%。普外科手术（29.7%）、骨科手术（21.8%）和心胸血管外科手术（18.9%）发生PTE所占构成比最大。79.2%的患者仅接受抗凝治疗，20.8%的患者接受溶栓和（或）介入治疗。结论 外科手术后患者由于手术因素及自身因素容易出现PTE，提高手术科室医护人员对急性PTE的早期预防及诊断意识尤为重要。

手术治疗； 肺栓塞

肺血栓栓塞症（PTE）是指来自深静脉或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征[1]。PTE是外科手术后最严重的并发症之一，其发生隐匿、误诊率高、病死率高。手术创伤使静脉血栓易形成要素叠加而引起静脉血栓，院内发生概率高于院外。故充分认识手术相关PTE的临床特征和伴发的危险因素，有助于院内PTE高危人群的识别及减少漏诊率。本研究通过对101例手术相关急性PTE患者的临床资料进行回顾性分析，探讨手术相关急性PTE患者的临床特征。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾分析2008年2月至2013年9月解放军总医院及石景山医院手术后发生急性PTE的患者101例，男性58例，女性43例，平均年龄（54.9±16.6）岁。

1.2 方法

1.2.1 收集资料 收集手术后发生急性PTE患者的临床症状及相关危险因素。既往史和伴随疾病资料包括糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病（COPD）、慢性心脏疾病史、下肢静脉血栓、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、下肢创伤史、大手术、慢性肾脏疾病、慢性肝病、长期服用激素和卧床史。

1.2.2 诊断标准 PTE的诊断参照中华医学会心血管病学分会肺血管病学组制定的《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》的标准[1]。确诊依据符合下列至少一项：①核素肺通气/灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描，发现肺灌注缺损，与通气不匹配，结合临床高度可能性，基本可确定诊断；②螺旋CT或电子束CT或MRI发现肺动脉内血栓；③肺动脉造影发现肺动脉内血栓；④超声心动图发现肺动脉内血栓。

慢性心力衰竭、COPD、慢性肾脏疾病、肾病综合征的诊断标准遵循相关指南[2-4]。影像学提示的大面积PTE定义为：肺动脉主干或双肺动脉主干受累。慢性心脏疾病定义为：发病时间大于1年的冠心病、心肌病、瓣膜病、先心病及各种原因所致的慢性心力衰竭。慢性肝病包括慢性肝炎、肝硬化。长期服用激素定义为：服用激素≥3个月。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件。近似正态分布的计量资料结果以±s表示，计数资料以率或构成比表示，两组比较采用χ2检验。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 合并疾病及危险因素 本组患者中合并下肢静脉血栓47例（46.5%）、恶性肿瘤34例（33.7%）、高血压病33例（32.7%）、糖尿病18例（17.8%）、下肢创伤病史18例（17.8%）、慢性心脏病17例（16.8%）、慢性肾脏疾病13例（12.9%）、静脉曲张11例（10.9%）、慢性肝脏疾病6例（5.9%）、高脂血症5例（5.0%）、慢性肺病5例（5.0%）。另外，短期卧床（≤1个月）51例（50.5%）、长期卧床（＞1个月）10例（9.9%）、长期使用激素5例（5.0%）。

2.2 临床表现 本组患者各种临床表现如下：胸闷67例（66.3%）、心悸43例（42.6%）、休克28例（27.7%）、胸痛27例（26.7%）、咳嗽25例（24.8%）、咯血17例（16.8%）、晕厥18例（17.8%）、不明原因右心衰17例（16.8%）、发热13例（12.9%）。

2.3 辅助检查 本组患者血气分析结果提示，78例（77.2%）患者血气氧分压减低，55例（54.5%）患者血二氧化碳≤35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；D-二聚体≥500 ug/L 90例（89.1%）；影像学提示的大面积PTE（CT肺动脉主干或双肺动脉受累）25例（24.8%）；心电图出现典型动态S1Q3T3表现7例（6.9%）、前壁新发T波明显倒置1例（1%）。

2.4 手术类型及转归 手术后发生急性PTE患者19例（18.8%）。手术类型见表1。

表1 手术后发生急性PTE患者的手术类型

2.5 治疗 仅接受抗凝治疗的患者 80例（79.2%），其中死亡18例；接受溶栓治疗的患者8例（7.9%），接受介入治疗的患者6例（5.9%），同时接受溶栓及介入治疗者7例（6.9%），在接受溶栓和（或）介入治疗的患者中仅1例死亡。抗凝患者与接受溶栓和（或）介入治疗患者的死亡率为22.5%比4.8%，P＝0.124。

3 讨论

目前PTE已经成为常见的心血管疾病，且病死率较高[1]。手术后PTE发生的原因[5-7]很多，手术本身可以导致血管损伤；手术上驱血带对血栓移动是最好的助力；手术时的挤压刺激也是不可忽视的原因；手术本身及患者的各种合并症可能导致血液的高凝状态；术后卧床可使血流滞缓，凝血因子浓度增高，诱发血栓形成。其中深静脉血栓形成（DVT）、创伤、手术、肿瘤及其治疗被认为是引起PTE的主要危险因素[6]。本研究101例手术后发生急性PTE患者中，下肢静脉血栓占46.5%、恶性肿瘤占33.7%、下肢创伤病史占17.8%，有50.5%的患者有短期卧床史，相当比例患者合并高血压、糖尿病及慢性心肺肝肾疾病。这些均提示这是一组PTE高危人群，对类似临床患者应及早做好PTE的预防，并力求早期诊断PTE。

PTE患者临床表现多样，本研究中以胸闷、心悸症状发生比例最高，相当比例的患者发生了休克，占27.7%，可能与本组患者基础疾病较重、大面积PTE发生率（24.8%）较高有关。

本研究提示，大部分手术后发生PTE的患者存在低氧、低二氧化碳血症，绝大部分患者D-二聚体明显升高，所以对于手术后怀疑PTE的患者，血气分析及D-二聚体是常规排查急性PTE的重要检查项目。但必须警惕的是，临床少数急性PTE患者血气分析可能没有低氧、低二氧化碳血症，可能与患者PTE程度较轻、检查错过患者症状最重的时间或曾吸氧等因素有关。少数患者D-二聚体不高，可能与PTE慢性过程、陈旧栓子脱落有关。

目前相关指南[1]指出，重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤是静脉血栓栓塞的强诱发因素。本研究中，普外科、骨科、心胸血管外科发生PTE所占比例最大，同样提示这些科室手术患者更应做好急性PTE的预防及早期诊断工作；当然构成比还受基础病例数、医患早期预防深静脉血栓的意识等因素的影响。我们还发现一些手术科室PTE发生比例不高，但相对死亡率较高，如五官科。死亡率与患者疾病状态有关，医护人员对PTE的早期发现与预防的意识可能也起一定作用，所以加强手术科室对急性PTE这一凶险疾病的早期认识及识别尤为重要。

本研究中相当多的危重患者接受了溶栓和（或）介入治疗，相对轻的患者接受了单纯抗凝治疗，但我们并没有发现抗凝与接受溶栓和（或）介入治疗患者死亡率的差异，提示对危重患者及时进行溶栓和（或）介入治疗可能是有益的。

总之，外科手术后患者由于手术因素及自身因素容易出现PTE，提高手术科室医护人员对急性PTE的早期预防及诊断意识尤为重要。

［1］中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.中华内科杂志，2010，49：74-81.

［2］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志，2014，42：98-122.

［3］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2013，36：255-264.

［4］Kidney disease：improving global outcomes（KDIGO） blood pressure work group.KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease.Kidney Inter，2012，2：337-414.

［5］邓玉凯，周朝霞，赵喜宗.外科手术相关肺栓塞24例临床分析.中国美容医学，2011，20：91-92.

［6］王宇宏，孙宵月.外科手术对肺栓塞发生的影响.吉林医学，2010，31：660.

［7］邬叶锋，程邦君，汤建燕，等.普通外科手术后肺栓塞的原因及防治进展.中华普通外科杂志，2012，27：603-604.

Investigation of clinical features in patients with operation-related pulmonary thromboembolism

XIAO Yi＊，REN Xue-wen，HONG Heng.＊Department of Cardiology，Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing Shijingshan Hospital，Beijing 100043，China Corresponding author：REN Xue-wen，E-mail：rxw2007@126.com

ObjectiveTo evaluate the incidence of operation-related pulmonary thromboembolism（PTE），in order to improve the surgical physician awareness of the disease,prevention，diagnosis，and treatment of PTE for surgeons.MethodsThe clinical data of 101 cases of operation-related acute PTE were retrospectively analyzed，which includes the complications，risk factors，clinical manifestations，auxiliary examinations，types of operation，treatments，outcomes and so on.ResultsThe proportions of merger of vein thrombosis of lower limbs，malignant tumor，the lower limb trauma history account for 46.5%，33.7%，and 17.8%，respectively.50.5%patients had short-term history of stay in bed.Hypertension，diabetes，and chronic cardiopulmonary disease were found in considerable proportion of these surgery patients.Chest distress and palpitations were two of the highest symptoms occur in clinical manifestations.The incidence of shock was 27.7%，the incidence of massive PTE was 24.8%.In general surgery（29.7%），orthopedic surgery（21.8%）and cardiothoracic surgery（18.9%）took main parts of PTE.79.2%of these PTE patients were only treated with anticoagulant therapy，and 20.8%were treated with thrombolysis and（or）interventional therapy.ConclusionThese patients after operations are easy to suffer from PTE due to operations and self factors.It is important for operation-related medical and nursing staff to realize early prevention and diagnosis of acute PTE.

Operation； Pulmonary thromboembolism

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.08.014

R563.5

A

1672-5301（2017）08-0725-04

2017-01-17）

100043 北京市，首都医科大学石景山教学医院，北京市石景山医院心内科（肖毅）；解放军总医院急诊科（任学文）；北京王府中西医结合医院心内科（洪衡）

任学文，E-mail：rxw2007@126.com