InterTan髓内钉治疗426例老年股骨转子间骨折的临床疗效及体会

余新平，刘 康，何智勇，梁建基，陈尔东，安 宁，王金军，范宝莹，马东华

·短篇论著·

InterTan髓内钉治疗426例老年股骨转子间骨折的临床疗效及体会

余新平，刘 康，何智勇，梁建基，陈尔东，安 宁，王金军，范宝莹，马东华

目的 探讨InterTan髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效及操作体会。方法 笔者医院2011年4月～2015年10月用InterTan髓内钉治疗老年股骨转子间骨折426例，年龄65～93岁，平均82.5岁；Evans-Jensen分型Ⅰ型40例，Ⅱ型103例，Ⅲ型133例，Ⅳ型89例，Ⅴ型61例；合并其他疾病369例。作好充分的围手术期准备，采取闭合复位InterTan髓内钉内固定，观察手术操作要点、手术时间、失血量、术后并发症及术后12个月Sanders髋关节创伤后功能评分。结果 患者均顺利完成手术，手术时间为45～65min，出血量350～450mL；术后3例因出现心、肺功能衰竭放弃治疗，无切口感染，术后12个月随访生存385例，X线片复查示骨折均已愈合，2例股骨颈联合螺钉部分切出，无退钉及断钉等现象，术后12个月时Sanders髋关节创伤后功能评分优116例(30.1%)，良221例(57.4%)，差48例(12.5%)，优良率87.5%。结论 老年性股骨转子间骨折者多合并其他系统疾病，需作好充分的围手术期准备，InterTan髓内钉治疗老年性股骨转子间骨折股骨颈联合锁定钉把持力良好、术后股骨颈螺钉松动及切出少，是治疗老年股骨转子间骨折的一种理想内固定材料。

股骨转子间骨折； 高龄； 内固定

随着社会老龄化的到来，老年性股骨转子间骨折在临床上越来越多见，手术可减少长久卧床所致的坠积性肺炎、压疮、尿道感染、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生，为目前治疗老年性股骨转子间骨折的主要措施。股骨近端髓内钉为中心性固定，是内固定选择的主流[1]，PFNA应用较为广泛，但在老年患者中存在断钉失效、切割、近端钉松动及股骨颈短缩等并发症[2]。近几年来，美国施乐辉(Smith&Nephew)公司研发的第四代股骨近端髓内钉InterTan髓内钉治疗老年性股骨转子间骨折在临床上得到一定程度的应用，相比较PFNA取得更为理想的疗效[3]。笔者医院2011年4月～2015年10月应用InterTan髓内钉治疗老年性股骨转子间骨折，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组426例，男性135例，女性291例；年龄65～93岁，平均82.5岁。摔伤387例，道路交通伤30例，坠落伤9例；受伤时间3h～15d，平均2.2d；Evans-Jensen分型：Ⅰ型40例，Ⅱ型103例，Ⅲ型133例，Ⅳ型89例，Ⅴ型61例。合并各系统基础疾病情况：高血压196例，心律失常75例，冠心病史81例，心功能不全(Ⅲ级以上)20例，慢性阻塞性肺部疾病77例，肺部感染21例，支气管哮喘发作8例，糖尿病79例，脑血管意外后遗症42例，老年性痴呆症37例，肾功能不全23例，泌尿系感染9例，慢性贫血174例，营养不良125例，深静脉血栓形成7例，未发现明显疾患57例；两种或两种以上疾病或病史147例，最多达5种疾病。

2 术前各系统改善目标

入院后即行患侧下肢牵引，完善术前相关检查，如异常及时处理，必要时相关科室会诊；尽早手术，术前各系统指标所需达到目标见表1。正确评价手术麻醉风险，与家属沟通使其了解病情及风险，取得患者及家属积极配合，术前常规补液，备浓缩红细胞。

表1 老年性股骨转子间骨折术前各系统指标达标要求

*窦性心律失常心率50～130次/min，房扑及房颤心室率≤130次/min，偶发室性早博不作处理，频发室性早搏需纠正，室性心动过速心室率≤130次/min，纠正室扑及室颤，房室传导阻滞者保持心室率≥50次/min，无二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，如有需安装临时起搏器。HCT：红细胞比容；INR：国际标准化比值；BUN：尿素氮

3 麻醉与手术方式

选择腰硬膜外麻醉、喉罩吸入式或气管插管全麻，合并呼吸系统疾患者避免气管插管。术中血氧维持在90%～95%，80岁以上或心、肺功能差者常规中心静脉压及动脉压监测，血压控制在120/85～140/90mmHg，波动范围为基础血压的20%～30%，控制补液量及速度，防治心律失常、心肌缺血及心功能衰竭的发生。

取半截石位，健侧下肢置截石位架，患侧下肢置牵引架上保持中立内收位牵引，上身向健侧偏移10°～15°，患侧臀部向外突出；在牵引及手法辅助下行转子骨折复位，复位不佳者可在术中用顶棒或小切口辅助复位。C型臂X线机正确放置，与患肢纵轴成30°～45°夹角，正位时影像增强器中心正对转子间部，侧位C型臂倾斜75°，术前大转子顶点及股骨干中轴线体表定位。在髂前上棘垂线近侧作一长2～3cm纵行切口，此切口位于股骨干中轴体表定位线向近端延长线上，“十”字形切开阔筋膜，水平线正对切口线，垂直线位于水平线中部，上、下线错开0.5～1cm，长度约1cm，钝性分离阔筋膜张肌。确定转子处导针入针点位置，此点正位透视位于转子顶点最内侧、侧位位于股骨中轴线上，如入针点位置不理想可用Smith&Nephew公司特有的蜂窝导槽进行调整，位置正确后将导针插入股骨近段髓腔内(图1b、c)。在套管保护下沿导针建立股骨近端入口通道，必要时扩髓，根据股骨髓腔大小选取直径为10.0mm或11.5mm长度为18cm的Smith&Nephew公司InterTan髓内钉主钉，连接导向手柄沿导针向股骨远端旋转插入主钉，根据股骨颈拉力螺钉导针位置确定主钉置入深度，同时注意股骨颈的前倾角；在正、侧位透视引导下钻入股骨颈拉力螺钉导针，使其在正位透视位于股骨颈上、下缘间中央及股骨头中央，侧位透视位于前、后缘间中央及股骨头中央，确保顶尖距<25mm(图1d、e)。加压螺钉钉道建立并置入抗旋转杆，沿股骨颈拉力螺钉导针建立通道并置入理想长度的拉力螺钉，放松患肢牵引，取出抗旋转杆置入加压螺钉根据骨折移位情况进行加压锁定；不稳定性转子间骨折锁紧主钉内空心稳定螺钉，使主钉与股骨颈联合螺钉静止锁定，锁定导向器引导下锁定主钉远端锁定钉，完全放松患肢极度内收状态下锁定尾帽，置管引流后缝合切口。

4 术后处理

术后低流量吸氧，监测血压、心率、心律及生化指标，必要时监测中心静脉压及血氧，抗生素预防感染1～2d，控制补液量及速度，防止心力衰竭，维持水、电解质及酸碱平衡，纠正贫血、低蛋白血症，防止应激性溃疡，改善食欲，注意对神志及精神状态的观察。术后第2天半卧位，拔引流管，嘱下肢肌肉收缩锻炼及气压康复治疗，1～3d后扶拐下床非负重活动，但需注意心功能及精神状态，防止心力衰竭，预防深静脉血栓形成，防治认知功能障碍。6周后部分负重行走，3个月后脱拐行走。术后第1天，3、6及12个月复查X线片。5 观察指标及疗效评价

观察指标包括手术时间、失血量、术后并发症(感染、股骨颈螺钉的切出、退钉及断钉、股骨颈短缩、股骨头塌陷)、术后12个月时Sanders髋关节创伤后功能评分项目[4](疼痛、行走、功能、运动与肌力、日常活动、X线片评估)。疗效评价根据术后12个月时Sanders髋关节功能评分结果：总分55～60分为优秀，45～54分为良好；35～44分为差，<35分为失败。

结 果

本组病例均顺利完成手术，手术时间为45～65min，平均50min，出血量350～450mL。术后3例因出现部分器官功能衰竭放弃治疗，其中2例心功能衰竭、1例肺部感染并心力衰竭。术后无切口感染，术后其他系统并发症发生情况：肺部感染26例，心功能不全24例，贫血217例，低蛋白血症108例，电解质紊乱95例，深静脉血栓形成29例，认知功能障碍43例，消化道应激性溃疡6例，急性脑血管意外4例，肾功能不全12例，多系统异常53例，经多学科协作处理康复出院。术后1年随访生存385例，X线片复查示骨折皆已愈合，2例股骨颈联合螺钉切出，无股骨颈短缩、退钉及断钉等现象，术后12个月时的Sanders髋关节创伤后功能评分：优116例(30.1%)，良221例(57.4%)，差48例(12.5%)，无失败病例(0%)，优良率87.5%。典型病例见图1、2。

a b c d e f

图1 患者女性，85岁，因“摔伤左侧髋部疼痛伴活动障碍1d”入院，诊断为：左侧股骨转子间骨折(Ⅲ型)、糖尿病、慢性阻塞性肺病。a.术前髋关节正位;b、c.术中转子间骨折复位，正、侧位提示置入InterTan髓内钉导针时入钉点位于大转子尖端偏内及股骨干中心轴线上;d、e.术中透视示股骨颈联合锁定拉力钉导针正、侧位皆位于股骨颈中央;f.术后第2天复查X线正位片，示左侧股骨转子间骨折复位及内固定位置良好

a b c d e f

图2 患者女性，79岁，摔伤“右侧髋部疼痛4h”入院，诊断为：右侧股骨转子间骨折(Ⅴ型)、原发性高血压病、偶发定性早搏、2型糖尿病。a、b.术前正侧位片，提示右侧股骨转子间骨折(Ⅴ型),大、小转子皆有骨折;c、d.术中股骨转子间骨折牵引复位后InterTan髓内钉主钉股骨颈联合锁定拉力螺钉正、侧位透视的位置，尖端正侧位上股骨头中央处;e.术后第2天股骨转子间处正位片;f.术后12个月时股骨转子间处正位片，提示骨折已愈合，联合锁定钉位置无变化，无切出、退钉及断钉

讨 论

老年性股骨转子间骨折大多数是在轻度外力作用下产生，其根本原因是骨质疏松，这部分老年性骨折往往需要手术治疗[1]。因为骨质疏松手术时股骨近端内固定把持力降低，内固定选择受到限制，动力髋螺钉虽然曾经得到广泛应用，但不适合外侧壁骨折者，且容易出现断钉、切出等内固定失效[5]。随着股骨近端髓内钉PFNA的出现，大大降低了此类并发症的发生[6]，但仍存在断钉失效、切割、近端钉松动及股骨颈短缩等并发症的发生[2]。

笔者医院自2011年4月应用InterTan髓内钉股骨近端髓内钉治疗的426例老年性股骨转子间骨折，手术切口微创、无切口感染、手术时间短、术中风险小，术后除2例因术中尖顶距不理想所致的股骨颈联合螺钉部分切出外无股骨颈短缩、退钉及断钉等现象，术后12个月时生存的385例患者骨折已全部愈合，优良率87.5%，且在自主症状疼痛方面也有较为满意的效果。

1 InterTan髓内钉设计特点

InterTan髓内钉同PFNA相比较在设计上有其独特优势，如主钉近段4°外翻角、梯形近端横断面、较小的近端(15.25mm×16.25mm)、远端发夹样分叉设计等，特别是股骨颈螺钉为联合交锁钉组合。此组合使其具有理想的主钉与股骨颈锁钉之间稳定性、良好的抗旋转性，消除了因旋转导致的内固定材料周围骨折及塌陷现象，使其不易从股骨头切出[7]，同时其具有可控的线性加压，除能产生显著、理想的加压效果外彻底杜绝“Z”效应，进一步减少了切出的发生。这些特点使InterTan髓内钉在切出、塌陷、退钉等方面明显优于PFNA。Mark等[8]通过实验证实，PFNA螺旋刀片的抗切出能力是普通拉力钉的两倍，螺旋刀片在25 000次循环时可产生切出，股骨颈固定为双钉系统的InterTan髓内钉在100 000次循环仍无切出。另外，InterTan髓内钉颈干角为125°，非常接近正常股骨颈干角127°，可以获得良好的尖顶距[9]，这些充分说明InterTan髓内钉特别适合老年骨质疏松性股骨转子间骨折，本组病例中发生的2例股骨颈联合锁钉切出也正是尖顶距不理想所致。

2 InterTan髓内钉术中操作要点及体会

InterTan髓内钉术中操作与PFNA操作有许多相同之处，术中体位、C型臂X线机摆放位置、体表定位、术中复位是其相同之处，而InterTan髓内钉导针转子顶点入针点、股骨颈联合锁钉位置是其不同之处，对这些不同之处的正确掌握及对InterTan髓内钉器械的熟练程度是其缩短手术时间、保证手术成功的关键所在。

体位：取半截石位，即健侧下肢截石位，外展70°以上，方便C型臂增强器的摆放，患侧下肢置牵引架上保持髋部前屈曲10°～15°、中立内收位牵引，上身向健侧偏移10°～15°，患侧臀部向外突出，方便术中正、侧位透视，股骨近端扩髓及InterTan髓内钉主钉的置入。

C型臂X线机摆放位置：术前调整好C型臂机安放位置，正位时影像增强器正对转子间部位，侧位时增强器与患侧下肢呈30°～45°夹角、倾斜75°，消除影像学上的前倾角，保证侧位透视时股骨颈与股骨干轴线在一条线上(图1c、e)。Brandon等[10]认为术中透视时侧位股骨颈与股骨干轴线在一线上可以确保拉力螺钉尖端在股骨头中央。

切口：通过体表定位使其位于髂前上棘垂线近侧一长2～3cm纵行切口，此切口位于股骨干中轴体表定位线向近端延长线上，为术中向股骨远端置入导针时指明方向；“十”字形切开阔筋膜，可以减小筋膜张力，扩大切口内操作空间，方便操作。

转子处导针入针点：InterTan髓内钉主钉导针转子处的入针点至关重要，主钉近端向外的4°成角决定了理想的入针点在梨状窝的外侧壁、大转子顶点的最内侧处，过于靠外，扩髓时损伤大转子的外侧壁及引起骨折移位，过内扩髓操作困难及损伤股骨颈，同时保证入针点在股骨轴线上(图1b、c)。由于Smith&Nephew公司配有特制的蜂窝导槽，入针点不理想时可方便调整。

股骨近端入口建立：为防止空心扩髓钻引起骨折移位，可先用入口钻开口，进一步确认入口位置正确后再用空心扩髓钻扩髓，减少因入针点位置不正确时扩髓对骨质的破坏。有时入口通道内侧壁扩髓不充分可导致置入InterTan髓内钉主钉时已复位的骨折发生再次移位，此时应用刮匙将通道内侧壁骨质部分刮除，确保主钉置入时对骨折断端无影响。

主钉深度：根据股骨颈联合锁定钉的位置来确定，利用体外瞄准杆或股骨颈拉力螺钉导针位置来确定，利用体外瞄准杆须保证其中央透光槽位于股骨颈及股骨头的中央，利用股骨颈拉力螺钉导针来确定时应注意导针尖端偏移。

股骨颈联合锁定的置入：透视引导下钻入InterTan髓内钉股骨颈拉力螺钉导针，使其正位位于股骨颈上、下缘间中央及股骨头中央，侧位位于前、后缘间中央及股骨头中央，确保顶尖距<25mm(图1d、e)。术中仔细观察有无导针尖端偏移，为防止导针尖端偏移，拉力钉内套筒一定要接触骨皮质，可预钻股骨外侧皮质。

股骨颈拉力螺钉深度测量的方法：可选用Smith&Nephew公司自备的测深器测量，但如InterTan髓内钉股骨颈拉力钉套筒与拉力钉导向模块未锁紧、内套筒未接触骨皮质，会产生误差。另外，术中可取同样长度的导针通过加压通道测量，计算两导针尾端的相差长度，选择拉力钉的长度应等于相差长度减去预计加压的距离，为进一步确认，可在透视监视下建立拉力螺钉通道时从拉力螺钉通道钻头的读数获得，确保拉力螺钉尖端位于股骨头软骨下0.5cm处。

老年患者因骨质疏松，股骨颈无需用拉力钉丝攻进行攻丝，这更能增加InterTan髓内钉股骨颈联合锁定钉的把持力。股骨颈联合锁定螺钉是否加压，应根据骨折分离程度来决定，常规加压可达1cm。同时老年患者骨质疏松，骨折多不稳定，为防止主钉与股骨颈联合锁定钉不稳定，常规锁紧主钉内空心稳定螺钉，使主钉与股骨颈联合螺钉静止锁定。

3 老年性股骨转子间骨折时多伴有其他系统的疾病，围手术期应准备充分[11]

本组病例中术前合并有其他疾病369例，高达86.6%，同时老年患者术后容易出现原疾病症状的加重或出现新的合并症，特别是肺部感染、心功能不全、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等，如果围手术期准备充分，经多学科协作处理同样能取得好的治疗效果。本组病例中术后除3例出现心肺功能衰竭放弃治疗外，其余均康复出院，术后12个月时仍有385例存活，有较高的生存率。

总之，InterTan髓内钉治疗老年性股骨转子间骨折适合各种类型的骨折，创伤小、术后失效少，患者康复理想，特别适合骨质疏松性老年性股骨转子间骨折，值得推广，但因InterTan髓内钉价格昂贵，限制了其在临床上的应用。

[1] 蔡保塔,徐成毅,曹军,等.三种内固定方式治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2016,18(7):564-568.

[2] Seyhan M,Turkmen I,Unay K,et al.Do PFNA devices and Intertan nails both have the same effects in the treatment of trochanteric fractures? A prospective clinical study[J].J Orthop Sci，2015,20(6):1053-1061.

[3] 王东,王起奎,周君琳.股骨近端防旋髓内钉与InterTan髓内钉治疗股骨转子间骨折疗效比较的Meta分析[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(8):668-673.

[4] 李书良,李启义,李建明,等.锁定钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗股骨近端粉碎性骨折[J].中医正骨,2015,27(5):31-32,35.

[5] 沈宁江,林坚平,王广积,等.老年股骨粗隆间骨折内固定失效原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(4):407-409.

[6] 郑艳峰,吴勋,周荣昌,等.股骨近端防旋髓内钉内固定与动力髋螺钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的对比研究[J].中医正骨,2015,27(4):24-28.

[7] 孙群周,阮成群,李光明,等.重建股骨距与股骨近端防旋髓内钉治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国骨伤,2016,29(8):684-688.

[8] Mark BS,Christoph R,Hall H,et al.A laboratory model to evaluate cutout resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation[J].J Orthop Trauma,2004,18(6):361-368.

[9] Kashigar A,Vincent A,Gunton MJ,et al.Predictors of failure for cephalomedullary nailing of proximal femoral fractures[J].Bone Joint J,2014,96-B(8):1029-1034.

[10] Brandon Steen,MD and Paul Tornetta,Ⅲ,MD.Cephalomedullary nailing of fractures of the proximal femur:technical tip for precise lag screw placement[J].Tech orthop,2013(28):105-107.

[11] 吴宗明,侯波,杨伟,等.老年髋部骨折患者围手术期死亡高危因素分析[J].创伤外科杂志,2016,18(4):226-228.

(本文编辑： 黄利萍)

The clinic effectiveness and experience of InterTan intramedullary nail for the treatment of the femoral intertrochanteric fractures in 426 elderly patients

YUXin-ping，LIUKang，HEZhi-yong，LIANGJian-ji，CHENEr-dong,ANNing,WANGJin-jun，FANBao-ying，MADong-hua

(Deparment of Orthopedics，Zhongshan City People’s Hospital，Zhongshan，Guangdong 528403，China)

Objective To study and evaluate the clinical effectiveness and experience of InterTan intramedullary nail in the treatment of femoral intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods Totally 426 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures were treated by InterTan intramedullary nail system from Apr.2011 to Oct.2015. Their age ranged from 65 to 93 years (mean,82.5 years). According to Evans-Jensen classification,40 cases were typeⅠ,103 were type Ⅱ,133 were type Ⅲ,89 were type Ⅳ and 61 were type Ⅴ. There were 369 cases with other system diseases. All fractures were reduced and fixed by InterTan intramedullary nail. The operation key points,time,amount of bleeding,postoperative complications and Sanders hip score after 12 months were observed. Results All patients were successfully operated. The time of operation was 45 to 65 minutes and the amount of bleeding was 350 to 450 mL. Three patients gave up on therapy because of cardio-pulmonary function failure,and the other patients recovered well enough. No incision infection was observed after operation. Totally 385 patients were followed up for 12 months after operation and the fractures had been healed. There was no back nail or broken nails besides of 2 cases whose femoral neck joint screw was cut out partly. Sanders hip score was excellent in 116 cases(30.1%),good in 221(57.4%),poor in 48(12.5%) at 12 months after operation,and the excellent and good rate was 87.5%. Conculsion InterTan intramedullar nail is an ideal choice for the treatment of intertrochanteric fracture in the elderly because the holding force of the femoral neck joint locking nail is good and its loosening and cutting out phenomenon is less.

intertrochanteric fractures; elderly; internal fixation

528403 广东，中山市人民医院骨科

1009-4237(2017)05-0370-05

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.012

2016-11-14；

2017-02-07)