参虎半夏汤提高IIIB-IV期胃癌化疗疗效及部分机制研究

马亚丽 马纯政 刘培民 孙宏新 黄 莉 孙明月 张 娟 闫喜凤

(1 上海中医药大学，上海，201203； 2 河南省中医院肿瘤科，郑州，450002)

参虎半夏汤提高IIIB-IV期胃癌化疗疗效及部分机制研究

马亚丽1马纯政2刘培民2孙宏新2黄 莉2孙明月2张 娟2闫喜凤2

(1 上海中医药大学，上海，201203； 2 河南省中医院肿瘤科，郑州，450002)

目的：评价参虎半夏汤联合CF/DCF方案治疗胃癌患者的临床疗效，探讨其相关作用机制。方法：选取2012年3月至2014年2月期间河南省中医院收治的气虚毒蕴型IIIB-IV期胃癌病患者66例，随机分成观察组(参虎半夏汤联合化疗)和对照组(化疗)，每组33例。观察2组临床症状、E-cadherin、波形蛋白Vimentin浓度等临床检测指标的变化。结果：治疗后较治疗前比较：观察组的KPS评分、生活症状积分、生存期、肿瘤大小及E-cadherin表达均高于对照组，差异有显著统计学意义(P<0.01)；中医症状积分、波形蛋白Vimentin蛋白的表达均低于对照组，差异有显著统计学意义(P<0.01)。结论：参虎半夏汤可能通过诱导E-cadherin表达，抑制波形蛋白Vimentin表达，抑制肿瘤细胞侵袭浸润，减小瘤体，进而改善气虚毒蕴型IIIB-IV期胃癌患者的预后。

IIIB-IV胃癌；参虎半夏汤；DCF/CF；E-钙黏蛋白；波形蛋白

胃癌是世界上第五大最常见的癌症，其死亡率高居第3位[1]。我国是胃癌大国，每年新发胃癌病例占全世界新发病例的52.1%，居我国消化道肿瘤发病率的首位[2]。我国对于胃癌治疗的重点集中在手术、放化疗、生物靶向的联合治疗以及中药对手术、放化疗增效减毒的研究上。因胃癌早期症状不明显，一经诊断，七成以上患者已有淋巴和远处转移。对于无法手术切除的中晚期胃癌患者，其治疗的目标主要放在尽可能延长生存期和提高生命质量上，而在这方面，中医药具有突出疗效，因此选取2012年3月至2014年2月河南省中医院肿瘤科采用中西医结合疗法治疗IIIB-IV期胃癌66例，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月至2014年2月期间河南省中医院肿瘤科收治的气虚毒蕴型IIIB-IV期胃癌病患者66例，采用根据随机数字表将患者分为观察组和对照组，每组33例。观察组中，男24例，女9例，年龄47～70岁，平均年龄(59.13±7.10)岁，ⅢB期患者20例，Ⅳ期患者13例，病理分型属腺癌28例(乳突状腺癌9例，管状腺癌7例，低分化腺癌5例，黏液腺癌4例，印戒细胞癌3例。)鳞癌3例，腺鳞癌2例。对照组中，男25例，女8例，年龄46～70岁，平均年龄(58.60±6.20)岁；Ⅲ期患者19例，Ⅳ期患者14例；病理类型属腺癌27例(乳突状腺癌10例，管状腺癌8例，低分化腺癌5例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌2例。)鳞癌4例，腺鳞癌2例。2组患者的年龄、性别、分期、病理类型等情况，经统计学分析差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经河南省中医院伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考2010年颁布实施的国际抗癌联盟(UICC)最新版胃癌TNM分期标准。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局于1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》和中国中医药出版社于1996年出版的《中西医临床肿瘤学》及普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医内科学》等相关内容；同时依据《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》GB/T16751.2-1997、《中药新药临床研究指导原则》[3]、《中医诊断学》(第5～7版)、胃癌协作分组共十家单位提供的胃癌(晚期胃癌为主)辨证分型，综合形成8类基本证型的辨证标准(见附录3)；复合证型，以基本证型为组合，气虚毒蕴证为其中脾气虚证和热毒证的组合。气虚毒蕴证：主症：胃脘部疼痛伴腹胀，心下痞硬；次症：恶心呕吐，嘈杂反酸，舌质黯红，厚腻，脉细或涩。同时具备2个主症加1个次症或1个主症加3个次症，临床诊断时经2位副主任医师(含)以上职称的医师共同判定证型后，方可入组。

1.3 纳入标准 1)符合西医诊断标准与TNM分期标准；2)符合中医证型诊断标准；3)经组织学或细胞学证实，且不能手术的ⅢB～Ⅳ期胃癌患者；4)年龄在18～75岁之内者；5)患者必须有符合RECIST标准的可测病灶：至少有一个可测量病灶(用常规技术)，如病灶直径为2 cm或螺旋CT 1 cm的可精测病灶。如果仅有一个可见病灶，其新生物的性质必须通过组织细胞学病理和或免疫组化法证实；6)体力状况评分(Karnofsky，KPS)≥70分；7)化疗前血常规、肝肾功及心脏功能基本正常或符合以下标准：血常规：中性粒细胞(N)绝对计数≥3.5×109/L，血小板(plt)≥90×109/L，血红蛋白(Hb)≥90 g/L；肝功能：总胆红素(STB)≤2倍正常值上限，天门冬氨酸转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT)≤2.5倍正常值上限；肾功能：内生肌酐清除率(Ccr)≥60 mL/min或血清肌酐(Cr)≤1.5倍正常值上限；8)近3个月未作过化疗、放疗等特殊性治疗。

1.4 排除标准 1)病理诊断尚无法确定，需免疫组化确诊者；2)合并精神神经疾病或造血系统等严重疾病者；3)妊娠及哺乳期妇女，以及近期可能受孕却没有采取避孕措施者；4)对中药处方中某药或所用化疗药物过敏；5)已参加其他临床研究者。

1.5 脱落与剔除标准 1)随访3月以内脱落者。2)未按计划完成治疗者；3)因对化疗不良反应无法耐受而终止治疗并因此退出的病例，不评价其治疗疗效，但是应将其不良反应详细记录并列入统计；4)主要指标缺少严重，资料明显不全无法统计者；5)受试者本人要求退出试验者；6)出现研究者认为与本研究相关严重不良事件者。

1.6 治疗方法 对照组给予单纯化疗：CF/DCF方案：顺铂100 mg/m2，IV，分3～4 d，21 d/次；5-氟尿嘧啶500 mg/m2·d，CIV 6～8 h，d1～5，21 d/次；多西他赛(DTX)60 mg/m2，IV，d1，21 d/次；观察组在化疗(方案同对照组)的基础上，加用参虎半夏汤(生晒参10 g、壁虎6 g、重楼6～15 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g)，1剂/d，分2次口服。共用2个周期。

1.7 观察指标 症状积分参照《中药新药临床研究指导原则》中的气虚毒蕴证的相关中医证候标准进行评价。治疗前及治疗后每1周期观察、记录1次。采用欧洲癌症研究与治疗生命质量观察组研制的生命质量量表EROTCQLQ-C30对患者生命质量进行评价，体力状况评价参照Karnofsky评分量表。用ELISA方法检测治疗前后患者外周血E-Cadherin、波形蛋白Vimentin的表达。

1.8 疗效判定标准 1)主要指标：患者6个月生存率、1年生存率、中位生存期、瘤体变化、临床症状积分、生命质量评分及相关蛋白的测定。2)次要指标(疗前、后各检测一次)，安全性指标：a.体格检查：包括体温、心率、脉搏、血压；b.血、尿、粪常规、肝肾功能；c.凝血4项、心电图；d.对出现的不良反予以详细记录。

2 结果

2.1 脱落病例 由于患者的耐受和其他原因观察组和对照组各脱落1例。

2.2 症状变化 治疗前2组症状积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组症状积分较治疗前均明显下降，与治疗前比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)；治疗后组间比较，观察组症状积分改善优于对照组，差异有显著统计学意义(P<0.01)。提示参虎半夏汤联合化疗改善临床症状方面优于单纯化疗。见表1。

表1 2组患者治疗前后症状总积分比较表

注：与治疗前比较，**P<0.01，△△P<0.01；与对照组比较，▲▲P<0.01

2.3 生命质量积分比较 治疗前2组生命质量积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组生命质量积分较治疗前均有明显下降，与疗前比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)；治疗后组间比较，观察组生命质量积分改善优于对照组，差异有显著统计学意义(P<0.01)。提示参虎半夏汤联合化疗在改善生命质量方面优于单独化疗。见表2。

表2 2组患者治疗前后生命质量总积分比较表

注：与治疗前比较，**P<0.01，△△P<0.01；与对照组比较，▲▲P<0.01

2.4 Karnofsky评分变化比较 依据Karnofsky评分，经t检验，治疗前2组KPS比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组疗后KPS评分较治疗前显著升高，差异有显著统计学意义(P<0.01)；对照组治疗后KPS评分较治疗前明显升高，差异有显著统计学意义(P<0.01)；治疗后组间比较，观察组KPS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示参虎半夏汤联合化疗提高KPS方面优于对照组。见表3。

表3 2组治疗前后KPS评分比较(分

2.5 生存期 2组患者6个月生存率、1年生存率、中位生存期经t检验，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4、图1。

表4 2组患者6个月生存率、1年生存率、中位生存期(个月)比较[例(%)]

图1 2组患者6个月生存率、1年生存率、中位生存期(个月)比较

2.6 瘤体变化 经χ2检验，2组缓解率(CR+PR)比较差异有统计学意义(P<0.05)；瘤体稳定率(CR+PR+SD)：2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后瘤体变化比较(例，%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.7 治疗前后E-Cadherin、波形蛋白Vimentin蛋白浓度变化的比较

2.7.1 血浆中E-Cadherin黏蛋白的浓度 血浆中E-Cadherin蛋白浓度：依据ELISA检测结果，经t检验，治疗前2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后与治疗前比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)；治疗后组间比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)。见表6。

2.7.2 血浆中波形蛋白Vimentin的浓度 依据ELISA检测结果，经t检验，治疗前2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后与治疗前比较，2组差异均有显著统计学意义(P<0.01)；治疗后组间比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表6。

表6 疗前后各组E-Cadherin黏蛋白浓度比较

注：与治疗前比较，**P<0.01；与对照组比较，△△P<0.01

3 讨论

胃癌是起源于胃壁浅表层的黏膜上皮细胞，发生于胃的各个区域，临床可见侵犯胃壁的不同部位。本病起病隐匿，发现时大多已失去手术机会。延长生存期和提高生命质量是治疗的主要目的。胃癌是现代医学中的一个病名，中医学中的“噎膈”“反胃”“胃脘痛”等属于此范畴，其发生多因饮食不节、情志不畅、劳逸失常、正气内虚，继而寒凝、气滞、血瘀、痰阻，蕴而化热，聚成癌毒，停滞于胃脘，形成本病，病机多为本虚标实。虚是胃癌形成的基础，痰、瘀、火、毒是胃癌形成的关键因素，虚、痰、瘀、火、毒五者互为因果，相互影响，发展变化，进而推动病情进展[3-4]，因此，扶正法与解毒法在胃癌的防治中既各司其职，又交相呼应，协同增效，共同发挥作用。参虎半夏汤全方以扶正祛邪为基础理论。其中生晒参大补元气，补脾益肺，生津止渴为君药；壁虎解毒散结止痛，重楼解毒清热，两者共为臣药，姜半夏降逆止呕，甘草补脾益气，清热解毒，共为佐使；全方共奏益气健脾、和胃降逆、解毒散结之效。

大多数研究所已证实：上皮细胞向间质细胞转变(Epithelialto Mesenchymal Transition，EMT)是促进肿瘤转移的主要机制[5-6]，EMT可减弱肿瘤细胞间的粘附能力，并使癌细胞拥有运动能力，从而增强肿瘤细胞与ECM之间以及细胞与细胞之间的结合活性。EMT的概念在1982年被Greenburg和Hay首次提出，是指在某些特殊的条件下，上皮细胞丧失其固有的极性，使细胞间紧密连接和粘附连接丢失，并获得了浸润和游走迁移的能力，转换成具有活动能力的间质细胞并的过程[7]。E-cad的表达丢失被认为是EMT的标志，在大部分的肿瘤进展中被发现[8]。波形蛋白的过量表达是EMT的另外一个主要特征[9]，波形蛋白Vimentin是中间丝蛋白的一种，其功能是：参与形成细胞骨架，并与胞膜有广泛的联系[10]。EMT增强了细胞的迁移能力，而这恰恰是肿瘤发生转移所必不可少的[11]。

参虎半夏汤联合化疗组数据均优于单纯化疗组，尤其在中位生存期方面平均延长了1.7个月(延长18.1%)，显现出较好的优势，如能扩大样本量相信会有明显的差异。在治疗肿瘤的关键性指标“瘤体”方面，参虎半夏汤联合化疗组在瘤体缓解率(CR+PR)2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；表明中医药联合化疗可以缩小肿瘤，有增效作用。参虎半夏汤联合化疗针对IIIB-IV期胃癌治疗在临床症状积分和生命质量方面均较单纯化疗组有显著的优势；而且可明显降低血浆中波形蛋白Vimentin的浓度，提高E-cadherin黏蛋白的表达，稳定肿瘤生物学表性，减少了肿瘤转移的发生，改善了预后，与上述临床疗效的取得有一定联系。因此，可推断：参虎半夏汤联合化疗通过提高血浆中E-钙黏蛋白的表达，降低波形蛋白的浓度，从而减少了EMT的发生，进而阻滞肿瘤的侵袭转移，限制淋巴转移，改善预后。本研究表明：参虎半夏汤可以稳定和防治肿瘤转移，明确了其作用机理，值得临床广泛运用及推广。

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(2016-07-03收稿 责任编辑：张文婷)

Clinical Studies on Shenhu Banxia Decoction in Improving Efficacy of IIIB-IV Gastric Cancer and Mechanism

Ma Yali1,Ma Chunzheng2,Liu Peimin2,Sun Hongxin2,Huang Li2,Sun Mingyue2,Zhang Juan2,Yan Xifeng2

(1ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China; 2HenanProvinceHospital
ofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450002,China)

Objective:To evaluate the effect of Shenhu Banxia decoction combined with CF/DCF in the treatment of patients with gastric cancer, and to explore the related mechanisms. Methods:Patients belong to the type of qi deficiency and toxin accumulation Yun IIIB-IV gastric cancer were selected according to the inclusion criteria. A total of 66 cases were randomly divided into two groups of 33 patients, observation group (Shenhu Banxia decoction combined with chemotherapy) and control group (chemotherapy). Changes were observed in clinical symptoms, E-cadherin, Vimentin concentration clinical detection indicators. Results:Compared with the condition before the treatment:The KPS score, the score of life symptom score,survival period,tumor size and E-cad expression in the observation group were higher than those in the control group, the difference was of high statistical significance(P<0.01); TCM symptom integral and Vimentin protein expression were lower than that of the control group, the difference was highly statistically significant(P<0.01). Conclusion:Shenhu Banxia decoction may inhibit the tumor cell invasion, decrease the size of tumor, then improve prognosis of the type of qi deficiency and toxin accumulation stage IIIB-IV gastric cancer patients. by inducing the expression of E-cad and inhibiting the expression of vimentin

IIIB-IV gastric cancer; Shenhu Banxia decoction; DCF/CF; E-cad; Vcmentin

河南省中医管理局专项课题(2013zy03034) 作者简介：马亚丽(1985.08—)，女，在读博士研究生，研究方向：中西医结合抗肝纤维化的临床研究，E-mail:abcmayali@163.com

马纯政(1968.03—)，男，医学博士，主任医师，河南省中医院肿瘤内科主任，研究方向：中西医结合肿瘤防治研究，E-mail：mchzh666@126.com

R285.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.08.021