直接前方入路与后外侧入路在全髋置换术中的疗效比较

江昭林，尚希福

（安徽医科大学附属省立医院 骨二科，安徽 合肥 230001）

直接前方入路与后外侧入路在全髋置换术中的疗效比较

江昭林，尚希福

（安徽医科大学附属省立医院 骨二科，安徽 合肥 230001）

目的 研究直接前方入路（DAA）在全髋置换术（THA）中的应用疗效及经验总结。方法 共纳入156例首次THA患者，其中82例采用后外侧入路（PLA），74例采用DAA，对比临床疗效。结果 两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），DAA组的术中出血、术后引流时间和引流量减小，与PLA组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组围术期并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。DAA组术后1、3和7 d疼痛评分低于PLA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。DAA组的部分下地负重、完全负重时间和总住院时间较PLA组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。DAA组术后1、3和6个月Harris髋关节功能评分高于PLA组，术后6个月DAA组髋关节功能优于PLA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 THA采用DAA手术创伤更小，疼痛减轻，早期功能锻炼时间缩短，髋关节功能改善更佳，有较好的应用安全性和有效性。

直接前方入路；全髋置换术；疼痛；髋关节功能

全髋置换术（total hip arthroplas，THA）是治疗股骨头坏死、骨关节炎和股骨近端不稳定性骨折的重要手术方法[1]，常用手术入路有外侧和后侧，而直接前方入路（direct anterior approach，DAA）是真正意义上的微创，恢复快、疼痛轻[2]。不切断髋部任何肌肉即可显露髋关节，术后短期临床疗效具有明显优势；但有一定的技术难度，存在一些不同于其他入路的并发症[3]。该研究通过比较安徽医科大学附属省立医院骨二科开展的DAA临床疗效，总结手术经验，为合理选择手术入路，改善临床效果提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年10月-2016年1月入本院首次行单侧THA患者共156例。排除严重骨质疏松、Crow IV型脱位、骨肿瘤、原发下肢神经和肌肉病变、自身免疫性疾病、不能耐受手术和麻醉风险及临床资料不完善者。该研究取得本院伦理委员会批准及患者、家属的知情同意权，根据手术入路不同分为后外侧入路（posterior lateral approach，PLA）82例和DAA 74例。PLA组男性50例，女性32例；平均年龄（58.9±14.6）岁；股骨头坏死35例，骨关节炎14例，股骨近端不稳定性骨折33例。DAA组男性42例，女性32例；平均年龄（57.6±15.5）岁；股骨头坏死32例，骨关节炎8例，股骨近端不稳定性骨折34例。两组基线资料具有可比性。

1.2 研究方法

由同一手术和护理团队完成，采用腰硬联合麻醉，PLA组侧卧位，使用Kidney支撑架在耻骨和骶骨处支撑骨盆，保护骨性突起。以大转子为中点作髋后外侧切口约10 cm，逐层切开暴露皮下组织，显露阔筋膜和臀大肌，直接切开阔筋膜，向近端延长至臀大肌，切开阔筋膜张肌纤维，牵开器牵开（见图1、2）；Hoffman拉钩分别牵开臀中肌和股方肌，髋关节内旋后在大转子止点处切断外旋肌群，保留部分大转子处腱性组织以便术后缝合修复。切开后方关节囊，在小转子上方约1.0～1.5 cm水平截断股骨颈，取出股骨头；显露髋臼，去除髋臼周围增生骨赘，植入髋臼假体和内衬。髋关节内旋、屈曲、内收，暴露股骨近端后扩髓植入合适大小股骨柄和股骨头，复位关节，做到等长回复（见图3～6）。检查髋关节活动度和稳定性，手术结束将外旋肌群缝回大转子止点，逐层关闭伤口。

DAA组取侧卧位，切口起于髂前上棘远端3 cm，指向腓骨小头，在阔筋膜张肌的表面向远端外侧走形，显露筋膜层沿肌肉纤维方向，将筋膜分离；沿脂肪条带，以手指向内上方钝性分离至股骨颈上方，将阔筋膜张肌从缝匠肌仔细分离，显露关节囊，切开可见股骨颈。下肢充分内旋，将大转子从侧后方转至外侧，行股骨颈截骨，处理髋臼、安装臼杯同后外侧入路。外旋上抬股骨近端，将紧张的后外侧关节囊切除，同时保护短外旋肌群，将股骨远端上抬，常规方式安装假体柄及假体头；最后缝合修复关节囊，逐层关闭切口。

图1 切口定位

图2 显露关节囊

图3 髋臼显露，拉钩放置在5点位置

图4 假体植入和7点位置

图5 股骨近端显露

图6 等长恢复

1.3 观察指标

比较手术时间，术中出血，术后引流时间和引流量，围术期并发症，术后1、3和7 d疼痛程度，部分下地负重和完全负重时间，总住院时间，术后1、3和6个月的Harris髋关节功能评分，疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），0～10分，分值越高，疼痛越重。Harris髋关节功能评分总分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本t检验或重复测量设计的方差分析，计数资料以例数或（%）表示，采用χ2检验；组间髋关节功能比较采用秩和检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中出血、术后引流时间和引流量的比较

两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组术中出血量、术后引流时间和引流量比较，差异有统计学意义（P＜0.05），DAA组术中出血量、术后引流时间和引流量均小于PLA组，术后引流时间短于PLA组，见表1。

2.2 围手术期并发症发生率比较

围手术期部分患者出现髋臼或股骨骨折、感染、神经损伤、下肢深静脉血栓和髋关节脱位，经对症处理后好转。两组围手术期并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 术后疼痛评分的比较

PLA组和DAA组术后1、3和7 d的静息状态下VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的VAS评分有差别（F=28.461，P=0.000）；②PLA组和DAA组的静息状态下VAS评分有差别（F=7.700，P=0.008），DAA组与PLA组相比在静息状态下VAS评分比较低，相对镇痛效果较好；③PLA组与DAA组的VAS评分变化趋势有差别（F=16.326，P=0.000），见表3。

2.4 部分下地负重、完全负重时间和总住院时间的比较

两组的部分负重时间、完全负重时间和总住院时间比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），DAA组时间短，见表4。

2.5 术后Harris髋关节功能评分的比较

PLA组和DAA组术后1、3、6个月Harris髋关节功能评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的Harris髋关节功能评分有差别（F=7.422，P=0.026）；②PLA组和DAA组术后Harris髋关节功能评分有差别（F=3.243，P=0.048），DAA组与PLA组相比术后Harris髋关节功能评分较高，功能恢复好；③PLA组与DAA组的Harris髋关节功能评分变化趋势有差别（F=6.987，P= 0.032）。见表5。术后6个月DAA组髋关节功能优于PLA组，经秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表1 手术时间、术中出血、术后引流时间和引流量的比较 （±s）

表1 手术时间、术中出血、术后引流时间和引流量的比较 （±s）

组别手术时间/ m i n术中出血/ m l术后引流/ d引流量/ m l P L A组（n = 8 2） 1 3 2 . 6 ± 2 6 . 9 1 2 4 . 7 ± 4 5 . 2 2 . 2 ± 0 . 9 2 1 3 . 5 ± 6 5 . 4 D A A组（n = 7 4）1 4 1 . 5 ± 2 3 . 6 3 5 . 6 ± 1 2 . 4 0 . 8 ± 0 . 2 6 5 . 9 ± 2 3 . 2 t值 0 . 3 2 6 8 . 6 2 5 6 . 5 2 4 1 2 . 6 3 4 P值 0 . 7 2 4 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0

表2 围手术期并发症发生率比较 例（%）

表3 术后疼痛评分的比较 （分，±s）

表3 术后疼痛评分的比较 （分，±s）

注：†与PLA组相比，P＜0.05

组别1 d P L A组（n = 8 2） 4 . 8 ± 1 . 2 D A A组（n = 7 4） 3 . 5 ± 0 . 9†7 d 2 . 6 ± 0 . 8 0 . 9 ± 0 . 3 1 . 2 ± 0 . 6† 0 . 4 ± 0 . 1†3 d

表4 部分下地负重、完全负重时间和总住院时间的比较 （d，±s）

表4 部分下地负重、完全负重时间和总住院时间的比较 （d，±s）

组别完全负重时间2 . 2 ± 0 . 5 3 . 9 ± 0 . 8 1 . 2 ± 0 . 3 2 . 5 ± 0 . 6 t值总住院时间P L A组（n = 8 2） 7 . 4 ± 1 . 6 D A A组（n = 7 4） 5 . 9 ± 1 . 2部分负重时间4 . 1 2 3 4 . 6 5 8 P值 0 . 0 2 1 0 . 0 1 5 0 . 0 1 0 4 . 8 5 9

2.6 典型病例

典型病例：患者男性，78岁，因外伤致股骨干骨折导致的股骨头坏死。行直接前方入路全髋关节置换术。术后6个月X线透视检查，显示骨折愈合良好见图7、8。

表5 术后Harris髋关节功能评分的比较 （分，±s）

表5 术后Harris髋关节功能评分的比较 （分，±s）

注：†与PLA组相比，P＜0.05

组别3个月7 8 . 9 ± 1 3 . 5 8 6 . 6 ± 1 1 . 2 D A A组（n = 7 4） 8 5 . 6 ± 1 2 . 3† 9 2 . 5 ± 1 1 . 6† 9 5 . 7 ± 5 . 3†6个月P L A组（n = 8 2） 9 1 . 2 ± 5 . 7 1个月

表6 术后髋关节功能比较 例

图7 术前显示股骨干骨折

图8 术后6个月X线透视

3 讨论

DAA手术中，切口定位参考标志有髂前上棘、大粗隆、髌骨和腓骨小头，bikini切口也可以[4-5]。以阔筋膜张肌为标志，深筋膜切口在阔筋膜张肌内侧部分，在肌间隔容易出现，防止股外侧皮神经损伤，向内容易进入股三角，向外容易进入阔筋膜张肌与臀中肌间隙，防止阔筋膜张肌的运动支损伤[6-7]。结扎旋股外侧动脉时，理想切口下端可见血管，对应股中间肌起点，含2/3束血管。取出股骨头可先脱位后截骨，也可先截骨后脱位（建议使用），股骨颈两次截骨有利于股骨头取出。股骨近端远离髋关节后壁是必要条件，上下延长可以克服股骨侧显露困难，出现严重外旋挛缩和股骨上移明显时，股骨近端显露更加困难[8-9]。必要时要松解闭孔内肌和梨状肌，松解要点是逐步进行，边测试边松解。扩髓时方向对准髌骨内侧，股骨内上髁。警惕复位困难，往往预示肢体过长，做到等长恢复[10-11]。关于体位，良好的体位可增加手术便利，减少风险。绝大部分是侧位，优点是便于比较长度，缺点是可能需要特殊手术床，特殊器械，髋臼处理不同于自己习惯[12]。而侧卧位优点是普通手术床，术中不需调整手术床，处理髋臼习惯不变，肌肉不挤向切口，显露更方便[13]。相比于PLA手术，组织损伤更少，术后恢复快。

DAA也存在一些不足，如后柱显露不理想和骨盆内陷，对于后柱需要重建的缺损，创伤或者翻修，最好选择后路。适用人群为初始置换、股骨近端不需要特殊处理、瘦长，体重指数小于30、颈干角大、肌肉松弛和关节活动度好，肥胖不是禁忌证[14]。翻修、高位脱位、股骨近端畸形、股骨近端内固定术后、股骨颈短和肌肉发达者需慎用。

THA采用DAA手术创伤更小，疼痛减轻，早期功能锻炼时间缩短，髋关节功能改善更佳，有较好的应用安全性和有效性，值得临床推广。

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（张蕾 编辑）

Comparison of efficacy of direct anterior approach and posterior lateral approach in total hip arthroplasty

Zhao-lin Jiang,Xi-fu Shang
(1.Department of Orthopedics,Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University,Hefei, Anhui 230001,China)

Objective To study the efficacy and experience of direct anterior approach(DAA)for total hip arthroplasty(THA).Methods A total of 156 consecutive patients who accepted THA for the first time were selected for the study.Among them 82 cases chose posterior lateral approach(PLA)and 74 adopted DAA.Then the clinical effect was compared.Results The operation time in the two groups had no statistical difference(P＞0.05),while the blood loss during operation and the drainage volume were smaller,the drainage time after operation was shorter in the DAA group(P＜0.05).The perioperative complications were not statistically different between the two groups(P＞0.05).The pain score of the DAA group was significantly lower than that of the PLA group 1,3 and 7 d after operation (P＜0.05).The partial and total loading time，and the total stay-in hospital days were shorter in the DAA group(P＜0.05).The Harris score of hip joint function was significantly higher in the DAA group 1,3 and 6 m after operation,and the hip joint function of the DAA group was better than that of the PLA group 6 m after operation(P＜0.05).Conclusions DAA for total hip arthroplasty has the advantages of less injury,milder pain,shorter time to start early functional exercises,better improvement of hip joint function.It is greatly safe and effective.

direct anterior approach;total hip arthroplasty;pain;hip joint function

R681.6

A

2016-12-22

尚希福，E-mail：shangxifu@163.com ·111·

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.19.023

1005-8982（2017）19-0111-05