我国城乡居民大病医保问题研究

吴鸿雁 闫 欣

(山西财经大学 山西 太原 030000)

我国城乡居民大病医保问题研究

吴鸿雁 闫 欣

(山西财经大学 山西 太原 030000)

近年来，在各地政府的积极配合下，我国大病医保取得了不错的成绩。到2016年9月，大病保险已经覆盖全国城乡，为全国 10.5 亿城乡居民提供了大病保险保障，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%[1]。然而，目前我国城乡居民大病医保仍存在着不少问题，因病致贫、因病返贫现象仍然很严重。本文从实际出发分析了目前城乡居民大病保障的现状及存在的问题，提出解决大病医保问题的相关建议。

城乡居民；大病医保；建议

一、我国城乡居民大病医保的现状

2012年8月30日国家发改委等六部委出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确指出大病医保报销比例不低于50%；城乡居民大病保险将在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障[2]。2014年1月，国务院医改办发出《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》；2015年，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，进一步强调将有效减轻患者看病就医负担，防止家庭灾难性医疗支出作为政策目标。2016年国务院印发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，也取得了不错的效果(见下表1)。2017年4月21日卫计委的王培安副主任在一次会上表示，城乡居民基本医保(新农合)、大病保险对贫困人口实现了全覆盖，重特大疾病医疗救助逐步覆盖贫困人口。大部分参保居民患病后在政策目录范围内报销比例达到了70%左右，人民群众“病有所医”的问题得到了初步解决，也在很大程度上减轻了城乡居民的医疗费用负担[3]。

一些城市也有自己的特色，青岛建立了一套独特的大病医保体系，医保部门对相关疾病的特效药进行确认，尤其是把那些别药品无法替代的治疗效果好的药物定为特药特材，通过直接联系联系来降低药物费用，而且针对病人的购药费用予以二次报销，报销比例为实付医药金额的70%。上海市在2015 年实行覆盖全上海人口的大病医保政策，所发生的基本医疗保险支付范围内的个人自负费用，由城镇居民大病保险资金再报销50%。这一政策基本覆盖上海人口的50%[4]。

然而，与城镇职工相比，城乡居民特别是农村居民的大病保障水平仍比较低，在大病保障不充分的前提下，患者自付的医疗费用占家庭总支出的比重很大，导致家庭因病致困的现象很常见。

表1 2016年印发《关于实施健康扶贫工程的指导意见》以来取得的成效[5]

二、我国城乡居民大病医保存在的问题及原因分析

(一)思想认识存在差异，限制了大病保险的顺利实施。由于大病保险实行的时间不长，城乡居民对大病保险政策并不了解。尤其在农村地区，大病保险的宣传工作不到位，导致许多大病患者无法享受大病保险的优惠政策，无法得到大病费用的补偿，甚至还存在误解。比如部分大病患者不相信该政策会有巨额报销补偿，认为商业保险公司只是在进行诈骗行为，造成大病保险无法深入解决大病患者因病致贫的难题，大病保险也无法正常进行。而且目前居民仍存在“重治疗、轻预防”的错误思想，影响了大病医保的保障效果。

(二)顶层设计不完善，降低大病保险的实际保障效果。首先，当前全国不同的县市的筹资标准、报销结构、补偿水平、报销流程等制度设计存在一定差异，使得县市之间大病保险基金不能相互调剂，削弱了大病保险的抗风险能力；其次，目前的起付线偏高，增加了贫困群体的家庭经济负担，很多大病药品并不在报销范围内，门诊特殊病也并未纳入保障范围，而低收入群体往往更倾向于在门诊就医。这就加重了大病患者特别是低收入人群的经济负担，导致有些低收入家庭干脆选择不就医，使大病保险的保障功能未能真正惠及最有需求的群体，严重降低了大病保险的实际保障效果。

(三)医疗费用增长过快，造成筹资难的恶性循环。多渠道筹资机制是建立稳定筹资机制的前提。然而，目前大病保险保费基本来自城乡居民基本医疗保险的划拨,上述保险又主要依赖财政补贴建立。当前我国面临着财政压力巨大的现实，再加上快速老龄化和生活环境变化导致的患癌几率的增大，医疗费用增长过快，一旦财政补贴难以跟上医疗费用增长速度，就会导致城乡居民基本医疗保险基金入不敷出，进一步导致大病保险筹资困境。

(四)管理体制不健全，减缓了制度的推进。目前，我国在人才培养、现代化手段等方面和大病医疗保险制度建设不相适应，造成各种工作的不同步，医保人员服务意识观念不够强，办事效率低，患者在报销过程中出现沟通困难等问题，这严重减缓了大病医保制度的推进。

四、完善城乡居民大病医保制度的对策与建议

(一)加大宣传力度，灌输大病医保知识。为有效解决居民对大病医保政策不了解的问题，各级部门要加大宣传力度，深入各个基层进行宣传，尤其是偏远农村地区和少数民族地区。充分利用电子新媒体，利用手机短信，网络媒体，大众传播媒体以及公开讲座，医院介绍等有效手段，让群众充分了解大病医保，了解大病医保的适用范围，以降低因病返贫、因病致贫率。同时要帮助居民树立“重预防”的意识，这就要求政府积极推广健康管理理念，提高民众自我健康管理意识[6]，主动进行健康体检，遇到大病尽早、积极地进行干预和治疗，降低治疗成本。还要鼓励城乡居民在大病保险基础上，购买商业补充健康险。

(二)完善顶层设计，提高保障水平。首先，各地区应针对当地的具体实际情况，对大病医保工作进行细化，重点保障最低收入人群。切实关注大病患者的收支情况，制定合适的起付标准，严控支出风险；其次，要尽可能降低大病保险的起付线，提高中低收入家庭的保障水平，逐步实现每个家庭不会因“大病”陷入贫困[7]。调整医保目录，把治疗大病的药物和门诊特殊病治疗纳入保障范围，发挥大病保险的救济作用。

(三)拓宽筹资渠道，调动社会力量。为了保障大病医保的可持续发展，既要逐步剥离大病保险对基本医疗保险基金的依赖性，也要不断拓宽大病医保的筹资渠道，建立“多元”、“独立”的筹资体系。这就要求不仅个人、地方政府、中央财政要按比例共同筹资，社会资源也要调动起来，接受企业、名人、慈善基金组织等社会力量的捐助。同时，要根据不同地区的经济发展水平的差异，制定具体的筹资情况。比如经济条件较好的地区强调强化个人的缴费责任，经济条件较差的地区，政府给予一定程度的倾斜，来增强制度的公平性。

(四)完善管理体制，提高办事效率。完善的管理体制需要完善的医疗保障服务。因此，首先要引进和培养专业的医疗人员，切实满足大病医保的专业性需求。其次要提升经办人员的专业素质，减少报销过程中沟通困难等问题，提高办事效率。同时对医保过程的监督，减少恶意抬高成本的现象，主动控制医疗费用，加强保障效果。

[1]董禹含.大病保险覆盖10.5亿城乡居民，去年人均报销7138元[N].北京日报.2016(10)

[2]黄洁、姚瑶.大病保险对医疗负担的影响[J].中国劳动.2016(12)

[3]董子畅.卫计委：大病保险对贫困人口实现全覆盖[N].中国新闻网.2017(4)

[4]周宇浩.城乡居民大病医保统筹探究[J].现代经济信息.2016(8)

吴鸿雁，女，汉族，山西忻州人，山西财经大学，硕士，社会保障，社会保障理论与制度；闫欣，女，汉族，山西太原人，山西财经大学，硕士，社会保障，社会保障理论与制度。