胫骨平台骨折内固定术后引流量增多的危险因素分析

张岩，王震，肖银龙，张子韬*，邱旭升，施鸿飞，陈一心

(1.南京医科大学鼓楼临床医学院骨科，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏 南京 210008)

胫骨平台骨折内固定术后引流量增多的危险因素分析

张岩1,2，王震1，肖银龙2，张子韬2*，邱旭升2，施鸿飞2，陈一心2

(1.南京医科大学鼓楼临床医学院骨科，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏 南京 210008)

目的 探讨胫骨平台骨折内固定术后引流量增多的危险因素，为临床制定预防措施提供参考。方法 回顾性分析2013年3月至2016年10月我院收治的253例胫骨平台骨折患者资料，其中男162例，女91例，年龄20～85岁，平均(49.25±12.96)岁。记录患者从术毕放置引流管至拔出为止的总引流量，定义引流量大于等于中位数为引流量增多。并分析其相关的危险因素，包括性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟史、糖尿病史、高血压史、既往手术史、红细胞压积(hematocrit，HCT)、D-二聚体、受伤至手术时间、ASA麻醉分级、Schatzker分型、手术时间、切口数量、术中出血量、单/双侧钢板等。统计学方法先采用单因素分析，有显著意义的变量再纳入多因素Logistic回归分析。结果 患者平均术后引流量为(262.19±185.47)mL，引流量增多127例，多因素Logistic回归分析显示吸烟史(OR=1.850，P=0.021)、Schatzker分型(OR=1.774，P=0.034)及手术持续时间延长(OR=2.003，P=0.007)是胫骨平台骨折内固定术后引流量增多的独立危险因素。结论 胫骨平台骨折内固定术后引流量增多与吸烟史、Schatzker分型及手术时间密切相关，临床医生应制定有效措施预防术后引流量增多，以促进切口早期愈合，降低术后感染风险。

胫骨平台骨折；内固定术；引流量；危险因素

胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折，约占全身骨折的1%，由于其周围软组织包裹紧密，且与腓总神经、腘动脉等相邻，治疗较为棘手[1]。切开复位内固定可有效恢复膝关节解剖学力线及重建关节面，并允许早期活动，目前仍是胫骨平台骨折、尤其是复杂型胫骨平台骨折的有效治疗方法[1-2]。但由于胫骨平台骨折多由高能量损伤引起，粉碎的骨折块、损伤严重的软组织以及关节面的复位均给手术造成很大难度，术后常发生如感染、关节僵硬、关节炎、畸形愈合或不愈合等多种并发症[1]。Skovgaard等[3]指出膝关节手术的围手术期出血渗入关节周围组织，可引起关节肿胀、股四头肌力量减弱等，导致膝关节活动障碍，影响早期关节功能恢复，因此建议术后应充分引流。而Rao等[4]发现术后引流时间过长(超过5 d)会增加深部手术切口感染的风险，引起贫血，延长患者的住院时间，增加医疗成本，同时降低患者的生活质量[3，5]。因此胫骨平台骨折术后的早期需充分引流，但应积极防治出现引流量增多而引起的相关并发症。本研究通过回顾性分析我院自2013年3月至2016年10月内固定治疗的胫骨平台患者，探讨术后引流量增多的危险因素，为预防此类骨折患者引流量增多提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月至2016年10月于我院骨科手术治疗的胫骨平台骨折患者，纳入标准：a)年龄≥18岁；b)单侧胫骨平台骨折；c)手术方式为切开复位内固定。排除标准：a)陈旧性骨折；b)病理性骨折；c)有风湿关节炎或骨关节炎等膝关节病变；d)术后浅表和深处感染；e)病历资料记录不全者；f)合并其他部位骨折。253例患者纳入本研究，其中男性162例，女性91例；年龄20～85岁，平均为(49.25±12.96)岁。记录患者相关临床资料，包括性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟史、糖尿病史、高血压史、既往手术史、红细胞压积(hematocrit，Hct)、D-二聚体、受伤至手术时间、ASA麻醉分级、Schatzker分型、手术时间、切口数量、术中出血量、单/双侧钢板及住院时间等。

1.2 手术方法 患者入院后行患侧膝关节X线片及CT平扫+三维重建检查，必要时行MRI检查是否合并半月板或韧带等软组织损伤。依据Schatzker分型选择不同手术方式，有半月板损伤者予复位前缝合修补，对于Ⅰ～Ⅲ型骨折采用胫骨近端外侧弧形切口，单纯松质骨螺钉或结合钢板固定；对于Ⅳ型骨折选择胫骨近端内侧切口，T型支撑钢板固定；对于Ⅴ、Ⅵ型骨折采用胫前正中/双侧切口，将骨折块逐块复位，采用单/双侧钢板固定。C型臂X线机透视下观察骨折复位情况，确保关节面平整及膝关节间隙对称。碘伏生理盐水冲洗切口，置引流管1根，屈膝无张力缝合切口。

1.3 术后处理 术后卧床，抬高患肢，常规抗生素静滴1 d，定期切口敷料换药，待引流量小于10 mL或无明显引流时拔出引流管，记录从术闭放置开始到拔出时的总引流量。参考Basques等人[5]的方法，我们将引流量大于等于中位数定义为引流量增多。卧床期间嘱稍屈伸膝关节锻炼，以促进患肢关节功能及肌肉力量的恢复，术后6、12周门诊复查并指导功能锻炼。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，对选取的变量进行单因素分析，计量资料采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，取差异有统计学意义的变量，再进行多因素Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析结果 纳入研究的变量中，吸烟史、Schatzker分型(Ⅳ～Ⅵ型)、手术时间延长(≥80 min)与胫骨平台骨折内固定术后引流量增多关系密切(P<0.05)，而性别、年龄、BMI、糖尿病史、高血压史、既往手术史、HCT、D-二聚体、受伤至手术时间、ASA麻醉分级、切口数量、术中出血量、单/双侧钢板等与之无关，见表1～2。

表1 引流量增多危险因素的单因素分析(例，%)

表2 引流量增多危险因素的单因素分析

2.2 多因素分析结果 以引流量是否增多为应变量，引入患者吸烟史(无赋值为0，有赋值为1)、Schatzker分型(Ⅰ～Ⅲ型赋值为0，Ⅳ～Ⅵ型赋值为1)、手术时间(小于80 min赋值为0，大于等于80 min赋值为1)作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示吸烟史、Schatzker分型、手术持续时间延长是胫骨平台骨折术后引流量增多的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 引流量增多危险因素的多因素Logistic回归分析

2.3 两组住院时间比较 引流量增多组患者住院时间为(13.72±4.64)d，要长于未增多组患者(12.63±3.64)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

胫骨平台由海绵状骨构成，受到直接暴力撞击或轴向挤压力，可引起劈裂或压缩骨折，常见于高能量创伤的中青年人或低至中等能量创伤的老年人，并常合并半月板及韧带损伤[6]。随着生物学固定理念的推广和内固定方式的不断改进，胫骨平台骨折目前多采取手术治疗，其指证主要包括[7]：a)关节面塌陷或分离大于2 mm；b)干骺端显著移位或成角大于5°；c)开放性骨折；d)合并神经血管损伤；e)出现骨筋膜室综合征等。但膝关节周围软组织菲薄，皮下脂肪较少，切开复位内固定术后易发生皮缘坏死、皮下血肿、感染等切口相关并发症，文献报道其发生率可高达88%[8]。若处理不当，后期甚至会出现创伤性关节炎、关节僵硬、骨折不愈合等严重并发症[9-10]。胫骨平台骨折术后充分引流可降低术后局部炎症反应，减少皮下血肿，促进肉芽组织生长及切口愈合[11]。多项研究[2，9，12]发现开放性骨折、吸烟史、ASA分级、手术时间延长及合并骨筋膜室综合征等是胫骨平台骨折内固定术后发生切口感染的危险因素，但这些因素是否对其术后引流量增多具有预测价值尚无相关研究。为此，本文选择可能导致胫骨平台骨折内固定术后引流量增多的因素进行危险因素分析，旨在帮助骨科医生在围手术期预测引流量，进行充分引流，减少切口相关并发症的发生。

本研究结果显示，患者的性别、年龄、BMI、是否有糖尿病史或高血压史、既往手术史、HCT、D-二聚体、受伤至手术时间、ASA麻醉分级、手术切口数量、术中出血量、术中使用单侧或双侧钢板等因素与胫骨平台骨折内固定术后引流是否增多无关。而多因素回归分析结果显示吸烟史、Schatzker分型(Ⅳ～Ⅵ型)及手术持续时间延长(大于等于80 min)与引流量增多显著相关(P<0.05)，同时两组患者的住院时间比较显示，引流量增多组患者住院时间要长于未增多组患者，与Rao等[4]研究结果一致。

很早就有学者[13]发现吸烟与骨科手术切口愈合差有关，它会大大增加双髁平台骨折、踝关节骨折等多种骨折术后切口感染的风险[2，14]。Morton等[15]还发现吸烟与术后出血的增多有关。烟雾中所含尼古丁被证实会破坏胶原结构，促进组织氧化作用及炎症反应，诱导毛细血管收缩，严重影响切口愈合[2，16]。戒烟可明显降低术后并发症的发生率，Moller等[16]对120例行关节置换术的患者进行了一项随机对照研究，部分患者在术前6～8周予严格戒烟，结果戒烟组和非戒烟组术后总并发症的发生率分别为18%和52%(P=0.003)，切口相关并发症的发生率为5% 和31%，对比更加明显(P=0.001)。本研究中有吸烟史患者引流量增多的发生率(58.49%)为无吸烟史患者(41.51%)的1.41倍，多因素Logistic回归分析显示吸烟史是胫骨平台骨折内固定术后引流量增加的独立危险因素。生理学研究表明，吸烟所诱导机体的种种变化在一定程度上是可逆的，戒烟后发生实质性的改善需6～8周[17]，考虑到国内平均住院时长较短，因此我们建议所有胫骨平台骨折患者均应在术前至少1周戒烟，以利于术后切口愈合及骨折愈合。

胫骨平台骨折多为关节内骨折，其分类主要依据骨折块解剖位置及嵌进胫骨干的程度[18]。Schatzker分型[19]是目前临床最常用的分类方法，主要包括六型：Ⅰ型为外侧平台劈裂骨折；Ⅱ型为Ⅰ型基础上发生关节面塌陷；Ⅲ型为单纯外侧平台塌陷；Ⅳ型为内髁骨折；Ⅴ型为双髁骨折伴关节面塌陷；Ⅵ型为双髁骨折合并干骺端骨折。本研究中Schatzker Ⅰ～Ⅲ型患者共98例，其中引流量增多者39例(39.79%)，Ⅳ～Ⅵ型患者共155例，引流量增多者为88例(56.77%)，多因素回归分析结果显示Ⅳ～Ⅵ型较Ⅰ～Ⅲ型骨折患者内固定术后更易发生引流量增多。Ⅳ～Ⅵ型骨折多由高能量损伤引起，患者通常创伤程度更重，周围软组织破坏更多，更易肿胀，提示我们对Ⅳ～Ⅵ型患者应更加重视韧带的修复及半月板的处理，同时尽量使骨折达到良好复位和坚强内固定，避免引流量过多[2，10]。但是Momaya等[2]发现小于65岁的Schatzker Ⅳ、Ⅵ型患者术后感染的风险反而大于老年患者，且Schatzker分型缺乏对韧带等软组织损伤评估及平台内部骨折情况的描述，因此他们认为Schatzker分型不能准确地反映老年患者(大于等于65岁)创伤的严重程度。

本研究还发现术后引流量增多与手术时间延长有关，在单因素分析中，引流量增多的患者手术时间(106.49±54.29)min，明显长于未增多患者(90.37±46.7)min(P<0.05)，Colman等[20]认为手术时间延长会增加切口愈合时间，与本研究结果一致。手术时间与骨折类型二者关联密切，高能量损伤导致的复杂胫骨平台骨折(Schatzker Ⅳ～Ⅵ型)骨折块移位明显，损伤机制复杂，软组织破坏严重，理论上需更充分的视野暴露，才可实现较满意的骨折复位。而手术切口的延长，麻醉持续时间增加，造成术中出血增多，长时间手术还容易引起医疗器械的污染，这些因素均可能导致术后切口引流量的增多[9]。因此为了缩短手术时间，手术医生必须充分熟悉胫骨平台部位的解剖结构，同时借助CT、MRI等辅助检查熟悉每例患者的骨折类型，制定好手术计划，充分做好术前准备。

总之，胫骨平台骨折内固定术后引流量增多易引起皮下积血、切口感染等，导致切口延迟愈合。本研究使用Logistic回归分析方法对可能引起术后引流量的多种危险因素进行统计学分析，结果显示吸烟史、Schatzker分型及手术持续时间延长与胫骨平台骨折内固定术后引流量增多密切相关，这可为临床制定相应的干预对策以预防术后引流量增多提供参考。

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Risk Factors for Increasedpostoperative Drain Output Following Open Reduction and Internal Fixation of Tibial Plateau Fractures

Zhang Yan1,2，Wang Zhen1，Xiao Yinlong2，et al

(1.Department of Orthopedics，Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210008，China；2.Department of Orthopedics，the Affiliated Drum Tower Hospital of Medical School，Nanjing University，Nanjing 210008，China)

Objective To study the related risk factors for increased postoperative drainage following open reduction and internal fixation of tibial plateau fracturesso as to provide references for making precautionary measures.Methods 162 men and 91 women aged 20 to 85(mean 49.25±12.96) years old who had tibial plateau fractures from March 2013 to October 2016 were enrolled.Patients were divided into two groups based on normal or increased total drain output，with increased drain output defined as total drain output greater than or equal to the 50th percentile.Variables analyzed included age，gender，BMI，smoking history，diabetes，history of hypertension，history of operation，HCT，D-dimer，duration from injury to operation，American Society of Anesthesiologists (ASA) class，Schatzker classification，operative time，number of incisions，intraoperative blood loss and unilateral/dual plate(s).The multivariate Logistic regression model was used to analyze the risk factors.Results The average drain output was (262.19±185.47)mL，127 patients had increased drain output.Tobacco use (OR=1.850，P=0.021)，a Schatzker type Ⅳ～Ⅵ (OR=1.774，P=0.034) and operative time (OR=2.003，P=0.007) were found to be independent risk factors for increased postoperative drain output.Conclusion Increased postoperative drain output of tibial plateau fractures is associated with smoking history，Schatzker classification and operative time.Preventive measures are suggested to promote wound healing.

tibial plateau fractures；internal fixation；drain output；risk factor

1008-5572(2017)08-0703-04

国家自然科学基金项目(81401795)；南京市卫生局一般项目(YKK14076)；*本文通讯作者：张子韬

R683.42

B

2017-03-17

张岩(1992- )，男，研究生在读，南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，210008。

张岩，王震，肖银龙，等.胫骨平台骨折内固定术后引流量增多的危险因素分析[J].实用骨科杂志，2017，23(8)：703-706.