腹腔镜辅助下经肛门Soave术治疗先天性巨结肠效果观察

韩晓强

(山东能源新汶矿业集团有限责任公司华丰煤矿医院，山东泰安271400)

腹腔镜辅助下经肛门Soave术治疗先天性巨结肠效果观察

韩晓强

(山东能源新汶矿业集团有限责任公司华丰煤矿医院，山东泰安271400)

目的 探讨对先天性巨结肠(HD)患儿行腹腔镜辅助下经肛门Soave术治疗的效果。方法 选择HD患儿124例，分为观察组、对照组各62例。对照组行经肛门Soave术治疗，观察组行腹腔镜辅助下经肛门Soave术治疗。记录并比较两组手术时间、术中出血量、肛门解剖时间、胃肠功能恢复时间、住院时间。术后1个月时，参照中国医科大学所制定的肛门功能评定标准评估术后肛门功能，参照生活质量量表(SF-36)评定生活质量。结果 观察组术中出血量、肛门解剖时间及住院时间均少于对照组(P均<0.05)。术后1个月观察组肛门功能评分高于对照组(P<0.05)。观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。观察组术后1个月时的躯体功能、情绪功能、社会功能、角色功能、整体生活质量评分均高于对照组(P均<0.05)。结论 腹腔镜辅助下经肛门Soave术治疗先天性巨结肠的临床效果较好，具有术中出血量少、并发症发生率低、术后康复快等优势，还可改善患儿的生活质量。

经肛门Soave术；腹腔镜；先天性巨结肠；肛门功能；生活质量

先天性巨结肠(HD)是小儿消化道的常见畸形疾病，其病理特征为肠道末端的肠壁完全缺失神经细胞[1]。HD在新生儿期可表现为急性肠梗阻，在婴幼儿、儿童期可表现为非完全功能性肠梗阻，如腹胀、便秘等[2]。手术是治疗HD的主要手段，其中经肛门Soave术是常用术式，但术后存在诸多并发症，不利于患儿预后。近年来，腹腔镜辅助下经肛门微创术被广泛应用于HD疾病治疗中，手术创伤小，对患儿术后恢复具有积极意义。2015年9月～2017年1月，我们将近年收治的124例先天性巨结肠患儿作为观察对象，分析腹腔镜辅助微创术与经肛门Soave术的疗效。现报告如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料 选择同期于我院进行手术治疗的HD患儿124例，均表现为腹胀、顽固性便秘等症状，查体见腹部膨胀显宽大肠型，直肠指诊可感壶腹部内空，无法触碰粪便，在痉挛段至扩张段内以上部位能触及粪便。均经立位X线片、肛门直肠测压、钡灌肠造影等检查确诊HD。排除存在结肠造瘘及心肝肾功能异常患儿。按术式不同分为两组，观察组62例，男34例、女28例，年龄6个月～5岁、平均(2.15±1.24)岁，常规型26例、短段型23例、长段型13例；对照组62例，男30例、女32例，年龄6个月～9岁、平均(3.03±1.13)岁，常规型22例、短段型28例、长段型12例。两组间性别、年龄差异无统计学意义。

1.2 手术方法

1.2.1 经肛门Soave术方法 对照组行经肛门Soave术治疗。取截石位，于直肠黏膜预计切口处予标志线缝合4针牵引，前壁于齿状线2～3 cm处，后壁于齿状线0.5～1 cm处。黏膜予电刀环形切割，在黏膜的下层、肌层之间行黏膜管向上分离5～10 cm至腹膜返折点，切肌鞘进腹腔。直肠肌鞘正中线切开至黏膜下端，拖出近端结肠于肛门外，贴紧肠管剥离系膜至结肠拖出>狭窄段15～20 cm的近正常肠管处，术中取样冰冻检查，将可见正常神经节细胞的部位视作近端肠管切除界线。先4～5针固定拖下结肠、直肠肌鞘，再离肛缘外1 cm前高后低切除病变结肠，可吸收微乔线斜口缝合下端结肠、直肠黏膜。

1.2.2 腹腔镜辅助下经肛门Soave术方法 观察组行腹腔镜辅助下经肛门Soave术治疗。气管插管全麻，脐窝作5 mm纵切口进腹腔，置入30°腹腔镜、5 mm Trocar，注入CO2，气腹压力控制8～10 mmHg，探查腹腔，腹腔镜监视下将5 mm Trocar分别置于左上腹、右上腹、下腹，常规取狭窄、扩张段的肠管浆肌层做病理检查，确定肠管切除部位。电凝钩贴紧肠壁对狭窄、移行、扩张段结肠系膜进行松解，无张力牵拉肠管至肛门，待无出血后解除气腹，手术转至会阴部操作。取截石位，消毒直肠腔、会阴部，8针吊线肛门牵开，齿状线部位环形切割全层直肠往上游离1 cm，直肠前壁肌层电刀切至黏膜，向上分离至出现套叠状，切口进腹，直肠后壁肌鞘切开，无张力、无扭转下拖出结肠于肛门，狭窄、移行、扩张段结肠切除，结肠断端、直肠残留端可吸收线间断缝合，留置1根肛管，气腹再建，待结肠无扭转、良好血运则解除气腹，取出Trocar，缝合切口。

1.3 临床疗效评价 记录并比较两组手术时间、术中出血量、肛门解剖时间、胃肠功能恢复时间、住院时间。参照中国医科大学所制定的肛门功能评定标准[3,4]评估术后肛门功能，从便意、便秘、失禁3个方面评价。术后1个月时参照生活质量量表(SF-36)评定生活质量，从躯体、情绪、社会、角色及整体生活功能5个方面评价，各项0～100分，分数高者的生活质量较高。

2 结果

2.1 两组手术相关指标、术后胃肠功能恢复时间及住院时间比较 观察组术中出血量、肛门解剖时间及住院时间均少于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标、术后胃肠功能恢复时间及住院时间比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组临床疗效比较 对照组、观察组肛门功能评分分别为(3.62±1.33)、(5.23±1.24)分，观察组肛门功能评分高于对照组(P<0.05)。

2.3 两组术后并发症比较 对照组术后发生小肠结肠炎4例、切口感染2例、吻合口瘘2例、肛门狭窄1例、肠扭转1例，术后并发症发生率为20.97%(13/62)；观察组术后发生小肠结肠炎2例、吻合口瘘1例、肠梗阻1例，术后并发症发生率为6.45%(4/62)。观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

2.4 两组生活质量评分比较 观察组躯体功能、情绪功能、社会功能、角色功能、整体生活质量评分均高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组生活质量评分比较(分，

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

HD是胃肠道常见畸形发育，由于病变肠管缺失神经节细胞，且肠道平滑肌呈持续性的收缩致其痉挛，从而致使排便障碍，腹胀、呕吐、胎粪性便秘等功能性肠梗阻是HD的主要临床表现[5～7]。HD的治疗以手术为主，其目的在于将无神经节肠管进行切除，下拖受正常神经支配肠管到肛门后进行吻合，以维持肛门括约肌的正常功能，达到消化道重建连续性的目的[8,9]。在实施腹腔镜辅助HD根治术前，经腹心形吻合术、经肛门Soave术均是手术治疗HD的传统术式，但均存在欠缺，如经肛门Soave术易引起感染、便秘、结肠收缩下狭窄等并发症[10]。为此，我院为进一步提高经肛门Soave术的手术疗效，降低术后并发风险，加强恢复患儿胃肠、肛门功能，提升生活质量，在原手术基础上结合腹腔镜进行治疗。

与经肛门Soave术相比，腹腔镜下辅助Soave术有多种优势，如可借助腹腔镜从各个角度观察腹腔，手术操作灵活，术野清晰、宽广且具放大效果，可全面探查腹腔内部情况；操作时无需为清晰观察腹内组织而分离后腹膜，特别是对于盆腔内组织，可在直视下对盆腔组织进行分离，并拖出肠管[11,12]；病变肠管的切除不在腹内，可减小感染风险，且可避免术后肠粘连，加快恢复；行分离操作前，通过腹腔镜下对组织学观察即可确定移行区范围；肠管于直视下拖出可以避免扭转；有助于更多结肠系膜、脾曲的松解，保证无张力拖出结肠[13]。另外，腹腔镜辅助游离结肠，可以免系膜血管的结扎、缝扎等操作，缩短结肠游离时间，尤其是针对短段型的HD，腹腔镜可减少术中出血。直肠黏膜剥离直接采用电凝止血，可减少损伤组织，预防肌鞘水出血、水肿；采取V型切除直肠肌鞘后壁，可有效防止术后小肠结肠炎、括约肌症候群等并发症[14,15]。本研究发现，观察组术中出血量、肛门解剖时间及住院时间均少于对照组，肛门功能评分高于对照组，术后并发症发生率低于对照组，提示腹腔镜辅助下经肛门Soave术治疗HD的疗效更佳，改善肛门功能更显著，并可减少术中出血量、缩短术中肛门解剖时间，便于手术操作，术后恢复快且术后并发症发生率低。

腹腔镜辅助下经肛门Soave术治疗后，可使患儿病情显著得到改善，生理缺陷得到纠正，恢复患儿的生理正常解剖结构，使得患儿的肛门功能得以改善，恢复正常生活功能，从而改善患儿躯体功能及社会功能。同时，患儿经手术治愈后，可缓解其面对生理缺陷的不良情绪，使患儿积极、乐观地面对生活，从而改善患儿情绪功能，提高整体健康，最终提高患儿的生活质量。本研究发现，术后随访1个月，观察组躯体功能、情绪功能、社会功能、角色功能、整体生活质量评分均高于对照组，提示观察组的生活质量优于对照组，表明腹腔镜辅助下经肛门Soave术对HD患儿的生活质量具有显著的改善作用，可提升患儿生活质量。

综上所述，腹腔镜辅助下经肛门Soave术治疗先天性巨结肠的临床效果较好，具有术中出血量少、便于手术操作、并发症发生率低、术后康复快等优势，还可改善患儿的生活质量，值得临床推广。

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B

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2017-02-20)